防止不符合项重复发生方法

1、1祁文瑛祁文瑛防止不符合项重复发生的方法2为什么不符合项重复出现？为什么不符合项重复出现？1、缺乏思路、缺乏思路2、缺乏执行力、缺乏执行力3、缺乏考核、缺乏考核3有效地解决安全生产检查、审核中发现的问题，是管理工作的一有效地解决安全生产检查、审核中发现的问题，是管理工作的一个重要内容，它要求管理人员具备分析问题和解决问题的技能。个重要内容，它要求管理人员具备分析问题和解决问题的技能。要从根本上解决问题，就必须对出现问题的原因进行深入细致的要从根本上解决问题，就必须对出现问题的原因进行深入细致的分析，仅仅分析产生问题的直接原因是不够的，必须找出发生问题的分析，仅仅分析产生问题的直接原因是不够的，

2、必须找出发生问题的根本原因，找到问题的根源所在，根本原因，找到问题的根源所在，采取纠正措施采取纠正措施，杜绝同样的问题再，杜绝同样的问题再发生。发生。我们只有知道产生问题的我们只有知道产生问题的“根本原因根本原因”，才能制订对策，才能握，才能制订对策，才能握有解决问题的有解决问题的“金钥匙金钥匙”。那么，应该如何对一个问题进行分析呢？。那么，应该如何对一个问题进行分析呢？首先必须弄清什么是直接原因，什么是根本原因。首先必须弄清什么是直接原因，什么是根本原因。防止不符合项重复发生的方法防止不符合项重复发生的方法 采取纠正与预防措施采取纠正与预防措施序言序言4目目 录录1、相关术语、相关术语2、不

3、符合项原因类别、不符合项原因类别3、不符合项分析流程、不符合项分析流程4、记录格式、记录格式5、不符合项原因分析方法、不符合项原因分析方法5目目 录录1、相关术语、相关术语2、不符合项原因类别、不符合项原因类别3、不符合项分析流程、不符合项分析流程4、记录格式、记录格式5、不符合项原因分析方法、不符合项原因分析方法6什么是不符合？什么是不符合？non-conformancenon-conformance未满足要求。未满足要求。注：注：不符合不符合可以是对下述要求的任何偏离：可以是对下述要求的任何偏离：有关的工作标准、惯例、程序、法律法规要求等；有关的工作标准、惯例、程序、法律法规要求等；健康、

4、安全与环境管理体系要求。健康、安全与环境管理体系要求。什么什么 “ “纠正纠正 ” ”？correctivecorrective消除已发现的不符合。消除已发现的不符合。体系管理中体系管理中没有没有“问题问题”一说一说相关术语相关术语7什么什么 “ “纠正措施纠正措施”corrective action corrective action 为消除已发现的不符合或其他不期望情况的原因所采取的措施。为消除已发现的不符合或其他不期望情况的原因所采取的措施。注注1 1：一个不符合可以有若干个原因。注：一个不符合可以有若干个原因。注2 2：采取纠正措施是为了防止：采取纠正措施是为了防止再发生，而采取预防措

5、施是为了防止发生。再发生，而采取预防措施是为了防止发生。什么是什么是“预防措施预防措施 ” ”preventive actionpreventive action为消除潜在不符合或其他不期望潜在情况的原因所采取的措施。为消除潜在不符合或其他不期望潜在情况的原因所采取的措施。注注1：一个潜在不符合可以有若干个原因。注：一个潜在不符合可以有若干个原因。注2：采取预防措施是为：采取预防措施是为了防止发生，而采取纠正措施是为了防止再发生。了防止发生，而采取纠正措施是为了防止再发生。相关术语相关术语8目目 录录1、相关术语、相关术语2、不符合项原因类别、不符合项原因类别3、不符合项分析流程、不符合项分析

6、流程4、记录格式、记录格式5、不符合项原因分析方法、不符合项原因分析方法9什么是直接原因？什么是直接原因？直接原因（一般也是导火线）是对事件的发生发展起到直接原因（一般也是导火线）是对事件的发生发展起到最直接最直接的推动，的推动，并并直接促成直接促成其发生变化的原因，是引起事物发展变化的近期表面现象其发生变化的原因，是引起事物发展变化的近期表面现象 。什么是根本原因？什么是根本原因？根本原因是导致事件发生变化的根源或者导致事件发生变化的根本原因是导致事件发生变化的根源或者导致事件发生变化的最本质最本质的原因，是引起事物发展变化的诸多原因中起关健作用、决定作用的最重的原因，是引起事物发展变化的诸

7、多原因中起关健作用、决定作用的最重要的原因。要的原因。 原因类别原因类别10目目 录录1、相关术语、相关术语2、不符合项原因类别、不符合项原因类别3、不符合项分析流程、不符合项分析流程4、记录格式、记录格式5、不符合项原因分析方法、不符合项原因分析方法11不符合项分析流程不符合项分析流程组成不符合组成不符合分析小组分析小组调查不符合现象调查不符合现象讨论分析不符合现象原因讨论分析不符合现象原因制定不符合纠正预防措施制定不符合纠正预防措施实施不符合纠正预防措施实施不符合纠正预防措施验证不符合纠正预防措施验证不符合纠正预防措施关闭不符合关闭不符合措施可行性措施可行性风险风险临时组成小组临时组成小组

8、QHSEQHSE小组小组12目目 录录1、相关术语、相关术语2、不符合项原因类别、不符合项原因类别3、不符合项分析流程、不符合项分析流程4、记录格式、记录格式5、不符合项原因分析方法、不符合项原因分析方法13不符合原因分析记录格式不符合原因分析记录格式西西部部钻钻探探青青海海钻钻井井14不符合原因分析记录格式不符合原因分析记录格式15不符合原因分析记录格式不符合原因分析记录格式16不符合原因分析记录格式不符合原因分析记录格式17不符合原因分析记录格式不符合原因分析记录格式18目目 录录1、相关术语、相关术语2、不符合项原因类别、不符合项原因类别3、不符合项分析流程、不符合项分析流程4、记录格式

9、、记录格式5、不符合项原因分析方法、不符合项原因分析方法19弄清直接原因、根本原因后，就可以充分利用分析工具对产生问题的根弄清直接原因、根本原因后，就可以充分利用分析工具对产生问题的根本原因展开分析。事实上，分析原因的角度是多样性的，方法也是多种多样的，本原因展开分析。事实上，分析原因的角度是多样性的，方法也是多种多样的，这里介绍二个最普遍应用的工具：这里介绍二个最普遍应用的工具： 鱼刺图（鱼刺图（5M1E）分析法（分析失效产生的人，机，料，方法，环境）分析法（分析失效产生的人，机，料，方法，环境等）等） 5个个why分析法。分析法。原因分析方法原因分析方法20 对不符合报告中的原因分析对不符

10、合报告中的原因分析, 从人、机、料、法、环、测从人、机、料、法、环、测(5M1E)6个方面展开个方面展开常用方法一：常用方法一： 鱼刺图（鱼刺图（5M1E）21 通常可从以下几点分析:u 人（Man/Manpower）：与之相关人员是否清楚要求与之相关人员是否清楚要求?意识如何意识如何?熟练程度等；熟练程度等； u 机器（机器（Machine）：）：与之使用的设备、设施是否满足？维护保养状况如何？与之使用的设备、设施是否满足？维护保养状况如何？u 材料（材料（Material）：）：材料的成分、物理性能和化学性能等；材料的成分、物理性能和化学性能等； u 方法（方法（Method）：）：文件是

11、否有规定清楚文件是否有规定清楚?是否可行是否可行?是否有制定相应的记录是否有制定相应的记录表格表格?是否可行是否可行?u 测量（测量（Measurement）：）：测量、监督时采取的方法是否标准、正确；测量、监督时采取的方法是否标准、正确；u 环境（环境（Environment）：）：工作地的温度、湿度、照明和清洁条件等；工作地的温度、湿度、照明和清洁条件等； 5M1E22方法方法因素因素环境环境因素因素测量测量因素因素人员因素人员因素机器设备机器设备因素因素材料材料因素因素问题问题鱼刺图鱼刺图23运用运用5M1E分析例一：分析例一：鱼刺图鱼刺图24练习练习1、钢丝绳没有上盖下垫。、钢丝绳没有

12、上盖下垫。2、放喷管线基墩螺杆链接不规范，螺栓松动。、放喷管线基墩螺杆链接不规范，螺栓松动。3、员工合同中缺少对涉害岗位进行职业危害的告知。、员工合同中缺少对涉害岗位进行职业危害的告知。 25方法方法因素因素环境环境因素因素测量测量因素因素人员因素人员因素机器设备机器设备因素因素材料材料因素因素钢丝钢丝绳没绳没有上有上盖下盖下垫垫不了解钢丝绳不了解钢丝绳管理规定管理规定不执行钢丝绳不执行钢丝绳管理规定管理规定没有配备上盖没有配备上盖篷布（塑料）篷布（塑料）没有配备上垫没有配备上垫托架（木板）托架（木板）对钢丝绳管理对钢丝绳管理情况没有检查情况没有检查没有明确钢丝没有明确钢丝绳管理责任人绳管理责

13、任人没有钢丝绳管没有钢丝绳管理规定理规定鱼刺图鱼刺图26什么是什么是5Why分析？分析？简单说就是简单说就是深度分析法深度分析法，也被称作为什么，也被称作为什么为什么分析，它是一为什么分析，它是一种诊断性技术，被用来识别和说明因果关系链。它的根源会引起恰当种诊断性技术，被用来识别和说明因果关系链。它的根源会引起恰当地定义问题。地定义问题。5个为什么分析有助于解决零星的缺陷引发的问题。常被用作一个为什么分析有助于解决零星的缺陷引发的问题。常被用作一个解决实际问题过程的一部分，即根源调查。个解决实际问题过程的一部分，即根源调查。它是一个系统的方法，如果前面提出的答案无法被认为是在第一它是一个系统的

14、方法，如果前面提出的答案无法被认为是在第一步中写下的问题的根本原因的话，继续问步中写下的问题的根本原因的话，继续问“为什么为什么”，并找出答案。，并找出答案。连续提问并回答，直到认为问题的根本原因已被识别。连续提问并回答，直到认为问题的根本原因已被识别。常用方法二：常用方法二： 5个为什么（个为什么（5Why）27五个为什么五个为什么 问五次为什么问五次为什么28系统的方法并不急于立即解决问题，而是立足于揭示问题根源，找出长期的对策。问题问题解决方法解决方法 （一劳永逸（一劳永逸）Why Why Why Why Why Why Why Why Why Why D8D8D7D7D6D6D5D5D

15、4D4D3D3D2D2D1D1D0D0采用采用问题问题解决方法解决方法（“快速解决快速解决”）不采用不采用 传统的方法传统的方法 系统方法系统方法29现象现象( (可感觉可感觉, ,可衡可衡量量) )一次因一次因( (近因近因) )N N次因次因( (根因根因) )30问题表象问题表象直接原因直接原因(中间原因中间原因)根本原因根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY31被发现的被发现的问题问题找到问题找到问题症结症结问问“为为什什么么?”?”评评估估答答案案被发现的问题被发现的问题分析：连续问分析：连续问 “为什么为什么”？ 问题问题会发生

16、并记录答案会发生并记录答案批判性的评定答案并断定它或它们批判性的评定答案并断定它或它们是否代表根本原因是否代表根本原因 如果答案是如果答案是“是是”：停止：停止如果答案是如果答案是“否否” : : 重复周重复周期期根本原因解决法根本原因解决法工具：工具：5 5个为什么个为什么为什么为什么为什么为什么为什么为什么为什么为什么为什么为什么 根本原因根本原因 可见原因可见原因深层原因深层原因中层原因中层原因 浅层原因浅层原因32问问 题题 1-1-为什么？为什么？1-原因原因 2-2-为什么？为什么？2-原因原因 3-3-为什么？为什么？3-原因原因 4-4-为什么？为什么？4-原因原因 5-5-为

17、什么？为什么？根根 源源如果前面提出的答案无法被认为是在第一步中写如果前面提出的答案无法被认为是在第一步中写下的问题的根本原因的话，继续问下的问题的根本原因的话，继续问“为什么为什么”，并，并找出答案。找出答案。连续提问并回答，直到认为问题的根本原因连续提问并回答，直到认为问题的根本原因已被识别。已被识别。33问题：为什么机器停止运转问题：为什么机器停止运转（丰田公司大野奈一）（丰田公司大野奈一）机器不能运转了机器不能运转了（1）为什么，机器会停止呢为什么，机器会停止呢/ 因为电量超过负荷，以致烧断了因为电量超过负荷，以致烧断了保险丝保险丝。（2）为什么电量会超过负荷呢？为什么电量会超过负荷呢

18、？ 因为轴承部分的润滑不够。因为轴承部分的润滑不够。案例1-机器停止运转343）为什么润滑不够？为什么润滑不够？ 因为润滑泵吸不上油来。因为润滑泵吸不上油来。4）为什么吸不上油来为什么吸不上油来? 因为油泵轴磨损、松动了。因为油泵轴磨损、松动了。 5）为什么会产生磨损？为什么会产生磨损？ 因为没有安装过滤器，混进了铁因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。屑等杂质。 如上述所言，内因保险丝断掉一如上述所言，内因保险丝断掉一事，就必须对现场提出各种对策。事，就必须对现场提出各种对策。 案例1-机器停止运转35问题：问题：“A A车间地板上有一滩油车间地板上有一滩油 ” ”案例2-漏油36地板上有一

19、滩油地板上有一滩油 为什么机器会漏油？为什么机器会漏油？ 衬垫非预期磨损衬垫非预期磨损 为什么为什么新采购的衬垫质量水平没有达到要求？新采购的衬垫质量水平没有达到要求？采购部的绩效考核标准太偏重降低短期成本采购部的绩效考核标准太偏重降低短期成本 为什么采购的时候只考虑报价呢？为什么采购的时候只考虑报价呢？一台机器漏油了一台机器漏油了为什么衬垫会非预期为什么衬垫会非预期磨损磨损 ？采购的时候只采购的时候只考虑考虑报价报价为什么地上会有油？为什么地上会有油？ 新采购的衬垫质量水平没有达到要求新采购的衬垫质量水平没有达到要求案例2-漏油37对策：调整绩效考核指标。案例2-漏油质量合格率质量合格率成本

20、降低率成本降低率38氧气瓶防震圈有缺。氧气瓶防震圈有缺。 为什么防震圈丢了？为什么防震圈丢了？ 没有明确保管人没有明确保管人 为什么队上为什么队上没有氧气瓶管理规定？没有氧气瓶管理规定？公司对氧气瓶管理考核不严公司对氧气瓶管理考核不严 为什么队领导不重视氧气瓶安全管理？为什么队领导不重视氧气瓶安全管理？防震圈丢了防震圈丢了为什么没有明确保管人为什么没有明确保管人 ？队领导不重视氧气瓶安全管理队领导不重视氧气瓶安全管理为什么氧气瓶防震圈缺？为什么氧气瓶防震圈缺？ 队上没有氧气瓶管理规定队上没有氧气瓶管理规定案例3-氧气瓶防震圈有缺。 根本对策：根本对策：1、明确保管人、明确保管人2、制定氧气瓶管

21、理规定、制定氧气瓶管理规定3、加强对氧气瓶管理监督、加强对氧气瓶管理监督、考核工作。考核工作。395why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析，如果脱离了这个方向，分析，如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。就可能会走上死胡同。错误使用错误使用5why5why的案例：的案例：一个员工工作时间摔了一跤一个员工工作时间摔了一跤错误使用5why的案例401、为什么摔跤？、为什么摔跤？ - 因为地面滑因为地面滑2、为什么地面滑？、为什么地面滑？ -因为地面有水因为地面有水3、为什么有水？、为什么有水？ - 因为喝水水洒了因为喝水

22、水洒了4、为什么水洒了？、为什么水洒了？ - 因为纸水杯掉地了因为纸水杯掉地了5、为什么纸水杯掉地了？、为什么纸水杯掉地了？ -因为没有杯托因为没有杯托6、为什么没有杯托？、为什么没有杯托？ -因为总务小妹休息了没拿出来因为总务小妹休息了没拿出来7、为什么总务小妹休息了？、为什么总务小妹休息了？ -因为总务小妹感冒了因为总务小妹感冒了8、为什么总务小妹感冒了？、为什么总务小妹感冒了？如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。真正原因，几乎是不可能了，到头来只能

23、是无头案。错误使用5why的案例41上述分析错在何处？上述分析错在何处？找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。可控的（比如顾客的原因）。1.为什么滑倒了为什么滑倒了 因为没看到地上有水因为没看到地上有水2.为什么没看到地上有水为什么没看到地上有水 仰头走路，没有防范意识仰头走路，没有防范意识 3、为什么仰头走路，没有防范意识？、为什么仰头走路，没有防范意识？ 思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因

24、。1、问到第二个、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。时，可以采取纠正措施了，将水清除。 2、第一个至第四个、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤大意摔跤”，如果他走路，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。或者绕道走。 3、第五个、第五个W的回答存在逻辑错误。的回答存在逻辑错误。 A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？ B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？错误使用5

25、why的案例42不好的分析不好的分析螺栓螺栓松松了了WhyWhyWhyWhy加强系紧加强系紧螺栓螺栓对策对策現象現象设备盖设备盖子子落掉了落掉了 好的分析好的分析螺栓的螺栓的直径变更直径变更M8-M12M8-M12螺栓的螺栓的直徑太小直徑太小螺栓螺栓松松了了系紧系紧扭扭力太少力太少设备盖设备盖子子落掉了落掉了5why原因追究例子-143現象現象Why1Why1Why2Why2Why3Why3没有清扫没有清扫没有清扫没有清扫对策对策加强清扫加强清扫 没有清扫没有清扫沒有清掃沒有清掃規劃規劃不容易清掃不容易清掃不容易摘下不容易摘下機器外殼機器外殼5why原因追究例子-244 随后的纠正措施应该能够消除识别的随后的纠正措施应该能够消除识别的“根本原因分析根本原因分析” 能够消除引起系统失效的能够消除引起系统失效的“如何和为什么如何和为什么”，防止再发生，防止再发生 与给客户，员工，组织和社会造成的风险相适应与给客户，员工，组织和社会造成的风险相适应纠正措施应考虑纠正措施应考虑45下列情况者为间接原因：下列情况者为间接原因： 技术设计技术设计: 有缺陷有缺陷-工业构件、建筑物、机械设