医学影像学胸部第一部分

1、陕西中医学院医学影像教研室陕西中医学院医学影像教研室徐会吾徐会吾 发生于肺段以下的支气管，见于各发生于肺段以下的支气管，见于各种组织学类型的肺癌。病理形态为肺内种组织学类型的肺癌。病理形态为肺内结节或肿块，肿瘤内可形成瘢痕或坏死。结节或肿块，肿瘤内可形成瘢痕或坏死。肿瘤内的坏死组织液化后经支气管排出肿瘤内的坏死组织液化后经支气管排出形成空洞，具有较大空洞者称为空洞型形成空洞，具有较大空洞者称为空洞型肺癌。发生在肺尖部的周围型肺癌为肺癌。发生在肺尖部的周围型肺癌为肺肺上沟上沟(Pancoasts)瘤瘤，或称为肺尖癌。，或称为肺尖癌。 周围型肺癌周围型肺癌临床与病理临床与病理l 肺内结节或肿块肺内

2、结节或肿块，密度多不均匀，密度多不均匀，可见空泡征。若中心坏死，可形成可见空泡征。若中心坏死，可形成厚壁空洞和壁结节，钙化少见。厚壁空洞和壁结节，钙化少见。l 边缘可见分叶征、毛刺征、血管边缘可见分叶征、毛刺征、血管纠集征、胸膜凹陷征。纠集征、胸膜凹陷征。l 肺内和纵隔淋巴结转移。肺内和纵隔淋巴结转移。 l胸部正位片（胸部正位片（A）见右肺上叶高密影，见右肺上叶高密影，CT（B）显示病灶毛刺及胸膜侵犯显示病灶毛刺及胸膜侵犯l左肺上叶周围左肺上叶周围型肺癌。型肺癌。CT肺肺窗像（窗像（A）示示左上肺肿块浅左上肺肿块浅分叶，周边毛分叶，周边毛刺征明显；纵刺征明显；纵隔窗像（隔窗像（B）示肿块呈实性

3、示肿块呈实性 l右肺周围型肺癌。右肺周围型肺癌。CT肺窗像示（肺窗像示（A）肿块毛肿块毛刺及胸膜凹陷征；纵隔窗像（刺及胸膜凹陷征；纵隔窗像（B）示肿块内小示肿块内小空泡空泡肺泡癌肺泡癌l 为原发病灶不明显，而主要表现为原发病灶不明显，而主要表现为肿瘤沿着气道或淋巴管蔓延的肺为肿瘤沿着气道或淋巴管蔓延的肺癌，广泛累及肺实质、肺间质及胸癌，广泛累及肺实质、肺间质及胸膜等各种结构。以腺癌及肺泡细胞膜等各种结构。以腺癌及肺泡细胞癌多见。癌多见。 l 表现多种多样：表现多种多样：l 可为双肺广泛性网状阴影及粟粒或小可为双肺广泛性网状阴影及粟粒或小结节状阴影，亦可为肺炎样及结节状阴结节状阴影，亦可为肺炎样

4、及结节状阴影。影。l 常有肺门及纵隔淋巴结增大。常有肺门及纵隔淋巴结增大。l 同时有胸膜增厚或胸腔积液。同时有胸膜增厚或胸腔积液。 l肺纹理增粗、紊乱，呈网状。肺纹理增粗、紊乱，呈网状。l大小不等多发性结节及片状阴影。大小不等多发性结节及片状阴影。l 肺门及纵隔多处淋巴结增大，不易与肺肺门及纵隔多处淋巴结增大，不易与肺转移瘤区别。转移瘤区别。 l肺泡癌。（肺泡癌。（A）示双肺弥漫分布结节影，示双肺弥漫分布结节影，（B）示淋巴结肿大及左侧胸腔积液。示淋巴结肿大及左侧胸腔积液。C显示两肺肺外缘小片状影。显示两肺肺外缘小片状影。D示两肺弥漫示两肺弥漫分布结节影分布结节影 l 绝大多数肺癌表现典型，根

5、据临床表绝大多数肺癌表现典型，根据临床表现，综合平片、现，综合平片、CT和和MRI所见常可明确所见常可明确诊断。对于一些表现特殊的病例，有时诊断。对于一些表现特殊的病例，有时诊断困难，需要结合临床其他检查资料诊断困难，需要结合临床其他检查资料如镜检和活检，以获得诊断依据。如镜检和活检，以获得诊断依据。l 肺癌合并空洞时需与结核空洞、肺脓肺癌合并空洞时需与结核空洞、肺脓肿及肺曲菌球病鉴别。肿及肺曲菌球病鉴别。 l 肺部是转移瘤的好发部位。头颈肺部是转移瘤的好发部位。头颈部、乳腺、消化系统、肾、睾丸、部、乳腺、消化系统、肾、睾丸、骨等原发恶性肿瘤均易转移到肺部。骨等原发恶性肿瘤均易转移到肺部。l

6、转移途径有血行转移和淋巴道转转移途径有血行转移和淋巴道转移，以血行转移最多见。移，以血行转移最多见。l 肺与纵隔淋巴转移后，可因淋巴肺与纵隔淋巴转移后，可因淋巴回流障碍引起胸腔积液。回流障碍引起胸腔积液。 肺转移瘤多见于两肺中下野，为肺内肺转移瘤多见于两肺中下野，为肺内单发或多发结节及肿块阴影。单发或多发结节及肿块阴影。 病变边缘清楚，两肺多发小结节转移。病变边缘清楚，两肺多发小结节转移。多见于甲状腺癌、肝癌、胰腺癌及绒毛膜多见于甲状腺癌、肝癌、胰腺癌及绒毛膜上皮癌转移；上皮癌转移； 多发及单发的较大结节及肿块见于肾癌、多发及单发的较大结节及肿块见于肾癌、结肠癌、骨肉瘤及精原细胞瘤等的转移。结

7、肠癌、骨肉瘤及精原细胞瘤等的转移。 成骨肉瘤及软骨肉瘤的肺转移可有钙化。成骨肉瘤及软骨肉瘤的肺转移可有钙化。l肺转移癌。胸部正位片示双肺布满肺转移癌。胸部正位片示双肺布满大小不等的球形结节影。大小不等的球形结节影。A，肾癌肺肾癌肺转移；转移；B，肝癌肺转移肝癌肺转移l乳腺癌乳腺癌肺转移肺转移l肺 转 移 瘤 。 肺肺 转 移 瘤 。 肺窗像（窗像（A）示双示双肺 野 可 见 大 小肺 野 可 见 大 小不 等 的 圆 形 高不 等 的 圆 形 高密 度 结 节 影 ，密 度 结 节 影 ，纵 隔 增 宽 ； 纵纵 隔 增 宽 ； 纵隔窗像（隔窗像（B）示示肺 内 肿 块 呈 实肺 内 肿 块

8、呈 实性 ， 纵 隔 满 布性 ， 纵 隔 满 布大 小 不 等 的 肿大 小 不 等 的 肿大淋巴结大淋巴结 六、纵隔肿瘤六、纵隔肿瘤前纵隔肿瘤前纵隔肿瘤中纵隔肿瘤中纵隔肿瘤后纵隔肿瘤后纵隔肿瘤l 纵隔位于两肺之间，上部为胸廓入口，纵隔位于两肺之间，上部为胸廓入口，下缘为膈，前部为胸骨后缘，后部为胸椎，下缘为膈，前部为胸骨后缘，后部为胸椎，纵隔经胸膜和肺门与肺相连。纵隔经胸膜和肺门与肺相连。l 前纵隔前纵隔位于胸骨之后，气管、升主动脉和位于胸骨之后，气管、升主动脉和心脏之前。心脏之前。中纵隔中纵隔相当于气管、主动脉弓、相当于气管、主动脉弓、心脏和肺门的区域。食管及食管以后为心脏和肺门的区域。

9、食管及食管以后为后纵后纵隔隔。l 自胸骨柄下缘与第四胸椎椎体下缘做一自胸骨柄下缘与第四胸椎椎体下缘做一连线，横线以上为连线，横线以上为上纵隔上纵隔；肺门下缘做一横；肺门下缘做一横线，横线以下为线，横线以下为下纵隔下纵隔。上纵隔与下纵隔之。上纵隔与下纵隔之间为间为中纵隔中纵隔。第四胸椎第四胸椎气管气管食管食管前纵隔前纵隔中中 纵纵 隔隔后纵隔后纵隔心大血管心大血管第八胸椎第八胸椎上上中中下下纵隔划分纵隔划分 纵隔肿瘤纵隔肿瘤 表现为纵隔肿块，鉴别诊断首先应明确肿表现为纵隔肿块，鉴别诊断首先应明确肿块的块的定位定位，然后根据肿块的形态及密度进行定，然后根据肿块的形态及密度进行定性诊断。多数纵隔肿瘤

10、在纵隔内有其好发部位。性诊断。多数纵隔肿瘤在纵隔内有其好发部位。前纵隔肿瘤前纵隔肿瘤有胸内甲状腺肿、胸腺瘤和畸胎瘤。有胸内甲状腺肿、胸腺瘤和畸胎瘤。中纵隔肿瘤中纵隔肿瘤有淋巴瘤、支气管囊肿有淋巴瘤、支气管囊肿.后纵隔肿瘤后纵隔肿瘤为神经源性肿瘤。为神经源性肿瘤。一、一、胸内甲状腺肿胸内甲状腺肿Intrathoracic Goiter 胸骨后甲状腺肿多位于气管前偏胸骨后甲状腺肿多位于气管前偏向一侧。肿块边缘清，可分叶，肿块向一侧。肿块边缘清，可分叶，肿块内因含碘密度较高，可有囊变或钙化，内因含碘密度较高，可有囊变或钙化，压迫气管移位。上缘与颈部甲状腺相压迫气管移位。上缘与颈部甲状腺相连。连。 增

11、强扫描有明显增强。增强扫描有明显增强。 CT表现表现胸内甲状腺肿胸内甲状腺肿胸部正位片（胸部正位片（A）示上纵隔影增宽，示上纵隔影增宽，气管受压向右移位；（气管受压向右移位；（B）见上中纵见上中纵隔肿块，气管受压变形并向右移位隔肿块，气管受压变形并向右移位 *诊断鉴别诊断及比较影像学诊断鉴别诊断及比较影像学对胸骨后甲状腺肿根据其部位及其与对胸骨后甲状腺肿根据其部位及其与颈部肿大甲状腺的关系，呈密度均匀颈部肿大甲状腺的关系，呈密度均匀的实质占位等表现，一般均可正确诊的实质占位等表现，一般均可正确诊断。断。 二、 胸腺瘤胸腺瘤 Thymoma l病理与临床病理与临床l 胸腺瘤为常见的前纵隔肿瘤，胸

12、腺瘤为常见的前纵隔肿瘤，据统计胸腺瘤病人中约据统计胸腺瘤病人中约50%出现出现重症肌无力；重症肌无力患者中重症肌无力；重症肌无力患者中10%15%有胸腺瘤存在。有胸腺瘤存在。l CT和和MRI难以区别胸腺瘤良恶难以区别胸腺瘤良恶性，常根据肿瘤是否侵犯至胸腺性，常根据肿瘤是否侵犯至胸腺包膜外而把胸腺瘤分为侵袭性和包膜外而把胸腺瘤分为侵袭性和非侵袭性两种。非侵袭性两种。 l*诊断、鉴别诊断与比较影像学诊断、鉴别诊断与比较影像学l 表现典型的纵隔实质性胸腺瘤诊断不表现典型的纵隔实质性胸腺瘤诊断不难，较易与畸胎瘤、胸骨后甲状腺及胸难，较易与畸胎瘤、胸骨后甲状腺及胸腺脂肪瘤等区别。腺脂肪瘤等区别。l 胸

13、腺瘤尚需与增生的胸腺组织相鉴别。胸腺瘤尚需与增生的胸腺组织相鉴别。胸腺增生仍保持胸腺组织形态，多数仅胸腺增生仍保持胸腺组织形态，多数仅见胸腺密度增高。见胸腺密度增高。CT、MRI检查更有利检查更有利于其鉴别。鉴别困难时需行组织活检于其鉴别。鉴别困难时需行组织活检。 三、三、 畸胎瘤畸胎瘤 Teratoma 病理与临床病理与临床 畸胎瘤为较多见的纵隔肿瘤，发病率仅畸胎瘤为较多见的纵隔肿瘤，发病率仅次于胸腺瘤和神经源性肿瘤。次于胸腺瘤和神经源性肿瘤。 来源于原始生殖细胞，病理通常分为来源于原始生殖细胞，病理通常分为囊性畸胎瘤和实性畸胎瘤两类。囊性畸胎瘤和实性畸胎瘤两类。 囊性者称囊性者称皮样囊肿皮

14、样囊肿，含表皮及其附件，含表皮及其附件成分，如毛发及皮脂样或粘液样液体，囊成分，如毛发及皮脂样或粘液样液体，囊壁为纤维组织。壁为纤维组织。 实性者则含脂肪、毛发、牙齿、骨骼、实性者则含脂肪、毛发、牙齿、骨骼、腺体等软组织成分。腺体等软组织成分。CT表现：表现： 通常为圆形或类圆形肿块，多向一通常为圆形或类圆形肿块，多向一侧纵隔突出；边缘清楚，可呈大分叶状。侧纵隔突出；边缘清楚，可呈大分叶状。 囊壁可见弧形或囊壁可见弧形或蛋壳样蛋壳样钙化。而钙化。而 密度密度不均匀，瘤内不规则钙化、毛发或牙齿不均匀，瘤内不规则钙化、毛发或牙齿影，亦可见低密度脂肪为畸胎类肿瘤较影，亦可见低密度脂肪为畸胎类肿瘤较特

15、征性表现特征性表现。 肿瘤短期内增大应疑有恶性改变的肿瘤短期内增大应疑有恶性改变的可能。可能。囊性畸胎瘤囊性畸胎瘤囊性畸胎瘤囊性畸胎瘤囊性畸胎瘤囊性畸胎瘤实性畸胎瘤实性畸胎瘤实性畸胎瘤实性畸胎瘤一、恶性淋巴瘤一、恶性淋巴瘤 Malignant Lymphoma 病理与临床病理与临床 恶性淋巴瘤为发生在淋巴结的全身性恶性恶性淋巴瘤为发生在淋巴结的全身性恶性肿瘤，可发生于任何年龄，男女无显著差别。肿瘤，可发生于任何年龄，男女无显著差别。纵隔淋巴瘤通常累及气管旁及两侧肺门的多纵隔淋巴瘤通常累及气管旁及两侧肺门的多数淋巴结，生长迅速，融合成块，亦可侵犯数淋巴结，生长迅速，融合成块，亦可侵犯肺、胸膜及心

16、脏，甚至骨髓。肺、胸膜及心脏，甚至骨髓。病理病理上包括霍奇金病及非霍奇金病。上包括霍奇金病及非霍奇金病。临床表现临床表现主要为发热和浅表淋巴结肿大。纵主要为发热和浅表淋巴结肿大。纵隔内大的淋巴结可压迫气管产生呼吸困难以隔内大的淋巴结可压迫气管产生呼吸困难以及其它纵隔压迫症状。及其它纵隔压迫症状。X线表现线表现 气管旁和两侧肺门的淋巴结肿大。气管旁和两侧肺门的淋巴结肿大。早期上纵隔或肺门轻度增宽，逐渐发早期上纵隔或肺门轻度增宽，逐渐发展为向两肺门或纵隔旁突出的肿块，展为向两肺门或纵隔旁突出的肿块，为边缘清、为边缘清、分叶状或波浪状分叶状或波浪状的融合团的融合团块，密度均匀。块，密度均匀。 对放疗

17、敏感，短期内明显缩小甚至消对放疗敏感，短期内明显缩小甚至消失。失。 胸部正位片（胸部正位片（A）示中上纵隔对称性增宽；侧位片（示中上纵隔对称性增宽；侧位片（B）示中纵隔高密度肿块示中纵隔高密度肿块 Hodgkin disease, thoracic. CT scan showing bulk disease MRI示纵隔内示纵隔内充满肿大融合充满肿大融合的淋巴结，大的淋巴结，大血管包埋于其血管包埋于其中。中。A为同序列为同序列轴位轴位T1WI，B为冠状位为冠状位T1WI 病理与临床病理与临床 支气管囊肿是胚胎时支气管胚芽移入纵支气管囊肿是胚胎时支气管胚芽移入纵隔伴发育异常所致。隔伴发育异常所致

18、。 病理上支气管囊肿壁的结构与支气管病理上支气管囊肿壁的结构与支气管壁类似。囊壁可有钙化，囊肿内含囊液。壁类似。囊壁可有钙化，囊肿内含囊液。 临床上多无症状，常体检时发现，如临床上多无症状，常体检时发现，如与支气管相通，常伴继发性感染，可出现与支气管相通，常伴继发性感染，可出现咳嗽、胸痛、咯血。囊肿较大可出现压迫咳嗽、胸痛、咯血。囊肿较大可出现压迫症状，如气急、喘鸣。症状，如气急、喘鸣。CT与与MRI表现表现 支气管囊肿多数为先天性，支气管囊肿多数为先天性，CT见境见境界清楚，边缘光滑锐利的圆形或椭圆形低界清楚，边缘光滑锐利的圆形或椭圆形低密度影，密度影，CT值近似于水。值近似于水。 MRI上

19、支气管囊肿上支气管囊肿T1WI低信号、低信号、T2WI高信号，与周围组织结构分界清楚。高信号，与周围组织结构分界清楚。 神经源性肿瘤神经源性肿瘤 Neurogenic Tumors 病理与临床病理与临床 神经源性肿瘤多位于后纵隔。大部分为神经源性肿瘤多位于后纵隔。大部分为良性，包括神经纤维瘤、神经鞘瘤和节细良性，包括神经纤维瘤、神经鞘瘤和节细胞神经瘤。恶性者包括恶性神经鞘瘤、节胞神经瘤。恶性者包括恶性神经鞘瘤、节神经母细胞瘤、交感神经母细胞瘤。成年神经母细胞瘤、交感神经母细胞瘤。成年人以神经鞘瘤和神经纤维瘤多见；儿童多人以神经鞘瘤和神经纤维瘤多见；儿童多见于节细胞神经瘤和神经母细胞瘤。见于节细

20、胞神经瘤和神经母细胞瘤。 多数患者无症状，部分病例可有背痛。多数患者无症状，部分病例可有背痛。脊髓受压迫时出现感觉减退、麻木等表现。脊髓受压迫时出现感觉减退、麻木等表现。CT与与MRI 后纵隔椎旁圆形、椭圆形肿块，边缘清、光后纵隔椎旁圆形、椭圆形肿块，边缘清、光滑，密度或信号均匀一致。滑，密度或信号均匀一致。 CT值与肌肉相仿。有不同程度的增强。椎间值与肌肉相仿。有不同程度的增强。椎间孔扩大、椎弓根吸收及肋骨破坏。孔扩大、椎弓根吸收及肋骨破坏。 MRI对伴有椎管内肿瘤显示最好，能显示哑对伴有椎管内肿瘤显示最好，能显示哑铃状肿瘤的全貌。铃状肿瘤的全貌。T1WI呈中等偏低信号，呈中等偏低信号，T2WI呈高信号，呈高信号，Gd-DTPA增强增强T1WI上有明显上有明显均匀强化。均匀强化。 后纵隔神经后纵隔神经鞘瘤。右后鞘瘤。右后纵隔及椎管纵隔及椎管内肿块，同内肿块，同侧椎间孔扩侧椎间孔扩大，椎体骨大，椎体骨质破坏质破坏 诊断鉴别诊断及比较影像学诊断鉴别诊断及比较影像学后纵隔脊柱旁的实质性肿瘤绝大多数后纵隔脊柱旁的实质性肿瘤绝大多数为神经源性肿瘤，根据上述影像学表为神经源性肿瘤，根据上述影像学表现诊断一般不难。现诊断一般不难。CT上有时可将降主上有时可将降主动脉瘤误为神经源性