ckd患者治疗的关键：血压和蛋白尿的控制ppt课件

1、CKD患者治疗的关键：血压和患者治疗的关键：血压和蛋白尿的控制蛋白尿的控制北京协和医院北京协和医院 李航李航 血压 血糖 白蛋白尿 血脂 血尿酸2022-1-152022-1-152022-1-15尿蛋白的质和量2022-1-15有关尿蛋白的了解 蛋白尿的两重含义 二次打击实际 肾小球和肾小管间质 病因分类 免疫源性 代谢和血流动力源性2022-1-152022-1-15 糖尿病&高血压患者 血压，血脂，血糖控制称心 但尿RT：Pr+；24小时尿蛋白1-2g 已运用双倍剂量的RASI 下一步的态度：？下一步 无视，以为曾经很充分 中药治疗 交给肾脏专科医生 继续在RASI上下工夫 1,

2、2,3,4 选择RASI以为的其他途径2022-1-15原发性疾病损伤肾小球对降蛋白尿的手段进一步分析，发现药物的运用对临床结局有显著改善，而非强化降压A ：RASI vs 抚慰剂B： RASI vs CCBC：强化降压D：低蛋白饮食E：免疫抑制剂Inker LA, et al. Am J Kidney Dis. 2019 Jul;,64(1):74-85.14引起蛋白尿病因的不同 进展 各种活动性的肾炎和肾病 糖尿病肾小球病 恶性高血压 稳定 静止期的肾炎和肾病 免疫活动安静的各种肾炎 部分缓解的FSGS 硬化性肾炎 膜性肾病非NS 各种代谢要素引起的肾损害2022-1-15尿蛋白达标 临床

3、要防止的错误 只用RASI，不问病因和原发病活动度 只免疫抑制治疗，不问活动性和慢性 治疗不分阶段 血压没控制好就急于降尿蛋白2022-1-15举例一 F30 血尿，蛋白尿3年， 2019年 血压正常 尿Rt 尿蛋白+，潜血+；24小时蛋白尿1.2g；cr70；ACEI和黄葵，保肾康，金水宝 2019年 血压升高 尿Rt 尿蛋白+，潜血 24小时蛋白尿1.5g；cr1302022-1-15举例二 M45 血尿，蛋白尿5年，血压正常，cr110 尿Rt 尿蛋白+，潜血+-尿蛋白+，潜血+ 24小时蛋白尿1.2g 外院黄葵，保肾康，金水宝 我院激素60mg/日2022-1-15举例三 M56 伴尿

4、蛋白+的高血压患者，肾功能Cr175，BP155/100mmHg 降压治疗治疗方案： A：CCB+ACEI/ARB B：CCB+利尿剂+倍他乐克 C: CCB+ACEI/ARB+利尿剂 D：ACEI+ARB2022-1-15蛋白尿达标的定义 Progression Remission Regression肾功能 进展 缓解 逆转蛋白尿 1g/24h 1g/24h 0.3g/24h GFR 下降 稳定 上升肾组织改动 恶化 稳定 改善Ruggenenti, et al. Lamcet, 2019; 347: 1601-1608 6个月内最大程度降低蛋白尿 理想目的是使尿蛋白减至0.3g/天举例四

5、 F22 tw 80kg 右肾发育不全伴高血压 Cr 90 24小时尿蛋白8g Alb 37 RASI+CCB+-受体阻滞剂-RASI+利尿剂-RASI双倍剂量-ACEI+ARB; 24小时尿蛋白0.2g 复发：RASI+CCB; 24小时尿蛋白6g 2022-1-15临床降尿蛋白战略 降压 systolic blood pressure to between 110 and 130 mm Hg ，avoid systolic pressures of 110 mm Hg) RASI为中心 限盐5 g/day 限蛋白to 0.8 g/kg body weight2022-1-15临床降尿蛋白战

6、略 运用利尿剂(loop diuretics required when estimated glomerular filtration rate 30 ml/min) 加非双氢吡啶类CCBAdd non-dihydropyridine calcium channel blocker as a third agent after renin-angiotensin blocker and diuretic when blood pressure is not at goal2022-1-15临床降尿蛋白战略 滴定剂量的RASI ACEI+ARB 加醛固酮拮抗剂Add an aldosteron

7、e antagonist to either ACE inhibitor or angiotensin receptor blocker but not both2022-1-15如何优化RAS阻断？ 限盐和RASI 利尿和RASI结合 RASI剂量加倍 结合用药ACEI和ARB举例五 M40 恶高 Bp 200/120 Cr230 24小时尿蛋白1g 包括RASI在内的5联降压药治疗 Bp 140/90 , Cr159 ,24小时尿蛋白0.15 5年后，Bp130/80; 4联降压药 停用速尿2022-1-15临床举例 M33 CRF肾移植术后 24小时尿蛋白4.5g ALB37g/L,Cr124慢性肾小球肾炎 CGN的特征和雷公藤契合 运用方法 序贯治疗 CRI的救命稻草 延续运用防止生殖毒性膜性肾病 定位 序贯 时机 结合运用 临床举例4 1F35 2M62代谢性疾病