骨质疏松症的防治及药物疗珠海骨科峰会PPT课件

1、遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科李松军李松军2000年美国nih（美国国家卫生研究院）正常骨正常骨 骨质疏松骨骨质疏松骨骨量减少伴有骨组织微结构的破损所致骨强度下降，骨脆性增高，因而骨折危险性增高的全身性代谢性骨病。nih consensus development panel on osteoporosis. jama 285 (2001): 785-95正常正常骨质疏松骨质疏松严重骨质疏松严重骨质疏松骨的微结构破坏骨的微结构破坏正常正常骨质骨质疏松疏松骨质骨质减少减少严严重重骨骨质质疏疏松松骨的微结构破坏骨的微结构破坏骨质减骨质减少少严重严重骨质骨质疏松

2、疏松正常正常骨质骨质疏松疏松骨的微结构破坏骨的微结构破坏骨的微结构破坏骨的微结构破坏骨小梁的减少骨强度降低ross pd et al. ann intern med 1991;114-23.silverman sl. bone 1992;13 (suppl 2):s27-31. cooper c, et al. am j epidem 1993;137:1001-5.lyles et al. am j med 1993;94:595-601. schlaich c, et al. osteoporos int 1998;8:261-7.骨质疏松的影响与危害活动能力下降活动减少引起更多的骨量丢失

3、腹部压迫、食欲减退肺功能减退睡眠失调寿命缩短自尊丧失photo courtesy of the national osteoporosis foundation3.1骨质疏松一般影响骨质疏松的影响与危害椎体骨折桡骨远端骨折髋部骨折肱骨外科颈骨折3.2骨质疏松常见骨折38%38%19%19%19%19%*对6459名55-81岁的绝经后妇女进行平均3.8年的跟踪试验.任何有症状的骨折年龄校正后的相对风险 (95% ci)0.01.02.05.016.0非椎体其他前臂椎体椎体髋部髋部10.06.78.6骨质疏松的影响与危害骨质疏松症骨质疏松症的演变过程示意图75岁以上岁以上 驼背驼背有髋部骨折危险

4、有髋部骨折危险55岁以上岁以上 绝经后期绝经后期脊椎骨折比其它类型的骨折危险性更高脊椎骨折比其它类型的骨折危险性更高健康的健康的脊柱脊柱驼背后的驼背后的脊柱脊柱治疗高血脂治疗高血脂预防心肌梗塞预防心肌梗塞防治防治骨质疏松症骨质疏松症预防骨折预防骨折治疗高血压治疗高血压 预防中风预防中风医学界已将这三种疾病放在同样重要位置防治防治骨质疏松症骨质疏松症预防骨折预防骨折防治防治骨质疏松症骨质疏松症预防骨折预防骨折骨质疏松骨质疏松性骨折性骨折1 1心脏病发作心脏病发作2 2中风中风3 3乳腺癌乳腺癌4 45101520年发病人数（年发病人数（1010万）万）1 1 19961996年美国每年估计（所有

5、年龄）年美国每年估计（所有年龄） 2 2 19961996年美国每年估计（女性，年美国每年估计（女性，2929岁）岁）3 3 19961996年美国每年估计（女性，年美国每年估计（女性，3030岁）岁） 4 4 19961996年美国估计（新病例，所有年龄的女性）年美国估计（新病例，所有年龄的女性）0150万51万23万18万欧美 6060到到 70 70岁的妇女发病率为岁的妇女发病率为1/3 1/3 8080岁或岁或8080岁以上的妇女发病率为岁以上的妇女发病率为2/32/3 5050岁以上的妇女中约岁以上的妇女中约20-25% 20-25% 有一次有一次 或一次以上的椎体骨折或一次以上的椎

6、体骨折2 2 欧美国家报道30%的妇女和12% 的男子在一生中会发生骨质疏松 性骨折,所花费的费用在英国和美国分别为14英镑和180亿美元 1. am j med 1991;90:107-10 2. melton lj 3rd et al. spine 1997;22:2s-11s 欧美国家骨质疏松症的发病率与性别关系岁li nh et al, chin med j 2002;115（5）:773-5中国骨质骨质疏松发病率（）中国骨质疏松症发病率极高中国骨质疏松调查研究显示：中老年骨质疏松症发病率极高，女性发病率尤为显著骨质疏松诊断标准：腰椎骨密度71 71岁岁 600iu600iu（15g1

7、5g）/d/d如缺乏光照，应再增加日如缺乏光照，应再增加日200iu200iuopop防治药物基础药物钙剂vit dvit d维生素d和活性维生素d部位部位 维生素维生素d 临床临床 例数例数 rr（95%ci） p值值 类型类型 试验试验椎体椎体 复合复合 8项项 1130 0.63(0.45-0.88) 65岁持续用药）。opop防治药物骨吸收抑制剂 第三代双膦酸盐0246810126122436486072840mean percent changemonthalendronate 5 mgalendronate 10 mg20/5 mg/placebo8.0%9.0%11.2%7年间腰

8、椎骨密度持续增加腰椎骨密度持续增加骨质疏松症骨吸收抑制剂骨质疏松症骨吸收抑制剂op防治药物骨吸收抑制剂防治药物骨吸收抑制剂腰椎骨密度的实验研究腰椎骨密度的实验研究当平均新形成的当平均新形成的骨量超过被吸收骨量超过被吸收的骨量时的骨量时.op防治药物骨吸收抑制剂防治药物骨吸收抑制剂降低椎体骨折的实验研究降低椎体骨折的实验研究op防治药物骨吸收抑制剂防治药物骨吸收抑制剂降低髋不骨折的实验研究降低髋不骨折的实验研究op防治药物骨吸收抑制剂降钙素ct作用机理1维持骨量降钙素通过直接与破骨细胞的受体结合，快速抑制破骨细胞的活性，发挥作用。防止骨小梁断裂穿孔增加高转换型骨质疏松症的骨量抑制低转换率型骨质疏

9、松症的骨量减少op防治药物骨吸收抑制剂降钙素ct作用机理2重要的神经递质重要的神经递质减轻疼痛减轻疼痛改善情绪改善情绪缓解紧张缓解紧张抑制骨吸收抑制骨吸收减少骨钙释放入血减少骨钙释放入血（调钙的主要作用）（调钙的主要作用）降钙素维生素d3pth共同调节血钙增加尿钙排出增加尿钙排出促进尿钠、钾、镁、促进尿钠、钾、镁、氯的排泄氯的排泄降钙素的生理作用降钙素的生理作用抑制骨吸收增加骨质量镇痛op防治药物骨吸收抑制剂降钙素ct临床治疗作用通过抑制骨溶解及改善骨结构可以长期缓解疼痛，但其快速、强效镇痛作用却是中枢神经性长期作用能够保持甚至改善骨小梁的微结构，改善骨质量，提高骨骼的强度，从而降低骨折发生率

10、能使高转换率骨质疏松症患者骨量增加，对低转换率骨质疏松症患者可抑制其骨量减少，维持骨量op防治药物骨吸收抑制剂降钙素ct临床作用对于腰背部疼痛的高转换率骨质疏松症患者 ct抑制疼痛介质前列腺素的合成，有强烈镇痛作用，可作为首选药物之一。 高钙血症高钙血症 畸形性骨炎（畸形性骨炎（pagetpaget病）病） 肿瘤骨转移溶骨性疼痛肿瘤骨转移溶骨性疼痛 sudecksudecks s病或急性粉碎性骨折所致的疼痛病或急性粉碎性骨折所致的疼痛op防治药物骨吸收抑制剂降钙素ct临床应用1.密盖息： 注射剂：50iu/支，静脉、肌肉、或皮下注射 每日或隔日1次。 鼻喷剂：每喷200iu，每瓶至少用14次。

11、 每日或隔日200iu。2.益钙宁：注射剂，肌注，静脉， 20单位/支，1-2次/周op防治药物骨吸收抑制剂降钙素ct常用临床药物 主张联合用药： 1. 1.单用降钙素，可引起低血钙及低血钙单用降钙素，可引起低血钙及低血钙所致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸所致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸收和骨丢失。收和骨丢失。 2. 2.因此用降钙素期间应因此用降钙素期间应补充元素钙，维补充元素钙，维生素生素d d 。 op防治药物骨吸收抑制剂降钙素ct常用临床药物ctct1.副作用：与给药方式与剂量有关。注射剂： 面部潮红伴有热感，恶心、 呕吐。 但极少出现过敏反应。应对措施：可采用睡前用药，加维生素

12、b6等。鼻喷剂：副作用少而轻微。2.无药物相互作用。对降钙素过敏者禁用，孕妇哺乳期不宜用。 op防治药物骨吸收抑制剂降钙素ct常用临床药物 骨细胞等靶细胞上骨细胞等靶细胞上降钙素降钙素受体减少，受体活性受体减少，受体活性丢失，即靶细胞出现抵抗降钙素作用。丢失，即靶细胞出现抵抗降钙素作用。 处理方法：间隙给药：即治疗处理方法：间隙给药：即治疗1-31-3月，月， 停药停药2-62-6月。月。我们要关注我们要关注降钙素ct脱逸现象：脱逸现象：op防治药物骨吸收抑制剂降钙素ct常用临床药物降钙素：密钙息proof study1255例绝经后骨质疏松妇女 其中975例有1个椎体骨折 sct鼻喷200i

13、u/日 元素钙1000mg,vitd 400iu/日 疗程5年新椎体骨折发生的危险性下降36%chesnut cm et al. am j med,2000; 109: 267op防治药物骨吸收抑制剂降钙素ct的绝经后椎体骨折实验研究椎体再发骨折的危险下降椎体再发骨折的危险下降36%36%050100150200250鼻喷密盖息鼻喷密盖息200iu200iu安慰剂组安慰剂组rr=0.64p=0.03n=20360人人骨折骨折n=20740人骨人骨折折ct预防骨质疏松性骨折的研究 proof op防治药物骨吸收抑制剂降钙素ct的椎体再发骨折实验研究髋部骨折的危险下降髋部骨折的危险下降48%48%

14、骨折发生率骨折发生率鼻喷密盖息鼻喷密盖息200iu200iu安慰剂组安慰剂组rr=0.5p=nsct预防骨质疏松性骨折的研究 proof op防治药物骨吸收抑制剂降钙素ct的髋部骨折实验研究op防治药物骨吸收抑制剂性激素替代疗法至今有70多年历史。其作用机理。 性激素替代疗法（hormone replacement therapy，hrt）抑制骨吸收减少骨量丢失增加脊柱骨密度 2.但其对其它组织如乳腺、子宫、心血管有影响；深静脉栓塞等副作用。早期：早期：绝经后立即使用。绝经后绝经后立即使用。绝经后最初最初3 3年骨量丢失速度最快，持续年骨量丢失速度最快，持续 5-10 5-10年。年。连续：连

15、续：服药服药 5-10 5-10年甚至更长，至少年甚至更长，至少5 5年。年。op防治药物骨吸收抑制剂性激素替代疗法流行病学资料显示早期连续5 5年使用hrthrt，髋部骨折降低50%50%，椎骨骨折降低70%70%。1.1.单用雌激素单用雌激素 无子宫者。2.2.雌雌/ /孕激素联合应用孕激素联合应用 适用于骨量明显低下或年龄较大者。适用于骨量明显低下或年龄较大者。hrt用药方法op防治药物骨吸收抑制剂性激素替代疗法先用雌激素14-1514-15天，再与孕激素共用10-1210-12天（安宫黄体酮5-10mg/5-10mg/天），多数撤药后阴道出血，较年轻及停经1-21-2年的妇女每日同时或

16、交替服用雌/ /孕激素（安宫黄体酮2mg/2mg/日），阴道出血率低用于年龄大，绝经久的妇女4.4.持续疗法3.3.序惯疗法hrt注意事项对其它组织如乳腺、子宫、心血管有影响；有深静脉栓塞等副作用。op防治药物骨吸收抑制剂性激素替代疗法hrt用药方法口服、阴道给药、皮肤给药、皮下埋植和肌注子宫内膜癌及乳腺癌家族史子宫肌瘤严重缺血性心脏病高脂血症。慢性肝病。有子宫内膜癌乳腺癌血栓病急性肝病者定期随访、复查及监测，在医生的严密随诊下使用注意事项慎用 禁用 绝经早期开始绝经早期开始 明确的适应证和禁忌证明确的适应证和禁忌证 最低有效剂量最低有效剂量 局部问题局部治疗局部问题局部治疗 个体化个体化 加

17、强安全性监测加强安全性监测hrthrt治疗原则治疗原则op防治药物骨吸收抑制剂性激素替代疗法 op防治药物骨吸收抑制剂性激素替代疗法常用口服药2 2. .尼尔雌醇 人工合成雌三醇。规格片剂2mg/2mg/片，1mg/1mg/片。1 1次5mg5mg每月1 1次或一次2mg2mg，每二周一次。症状改善后维持量为每次1-2mg1-2mg，每月2 2次，3 3个月为一个疗程。1.1.倍美力 天然结合雌激素。规格片剂 300 ug x 28300 ug x 28片和625ug x 28625ug x 28片。用法0.3-0.625mg/0.3-0.625mg/天，20-2220-22天，第1111天加

18、孕激素10-1210-12天，停药1010天。3.3.利维爱利维爱 人工合成。人工合成。兼有雌孕雄三激素作用。兼有雌孕雄三激素作用。2.5mg/2.5mg/片，片，1.25-2.5mg/1.25-2.5mg/日，日，绝经前或绝经不满一年者慎用，因有绝经前或绝经不满一年者慎用，因有阴道出血可能。阴道出血可能。 op防治药物骨吸收抑制剂性激素替代疗法常用口服药 1.是一种人工合成的非激素制剂。 2.可以与雌激素受体结合,选择性地作用于不同组织的雌激素受体，在不同的靶组织分别产生类雌激素或抗雌激素作用。op防治药物骨吸收抑制剂选择性性激素替代疗法serm选择性雌激素受体调节剂(selective e

19、strogen receptor modulator, serm)agonistbonecvsantagonistbreastuterusop防治药物骨吸收抑制剂选择性性激素替代疗法serm不是雌激素、孕激素或其它激素。不是雌激素、孕激素或其它激素。结合在雌激素受体上起到调节作用。结合在雌激素受体上起到调节作用。在有些组织上如在有些组织上如骨和心脏有雌激素样作用。有雌激素样作用。在有些组织上在有些组织上如子宫或乳腺上有阻断雌激素的有阻断雌激素的作用。作用。 serms的药物特性op防治药物骨吸收抑制剂选择性性激素替代疗法serm 第一个被美国fda批准用于预防和治疗绝经后骨质疏松症的选择性雌激

20、素受体调节剂op防治药物骨吸收抑制剂选择性性激素替代疗法serm雷若昔芬（raloxifene）60mg60mg，每日口服 1 1 片非甾体类苯唑噻吩serm 骨 脂肪代谢 脑组织雌激素激动剂的活性乳腺和子宫雌激素拮抗剂的作用雷若昔芬1.降低首次及相继发生的脊椎骨折的危险性。2.降低所有乳腺癌的发病率。3.不改变子宫内膜厚度。4.在心血管病高危妇女中减少心血管事件 40%。 5.增加静脉血栓的危险（与 hrt 和三苯氧胺相似）。6.仅用于女性op。op防治药物骨吸收抑制剂选择性性激素替代疗法serm氟为骨形成的刺激剂作用机理op防治药物骨形成促进剂1替代羟磷灰石中的羟基形成氟磷灰石晶体 、更能

21、抵抗对骨的吸收。2刺激成骨细胞沿机械外力方向的活动 3刺激成骨细胞有丝分裂1.1.作用：作用：增加骨形成的药物，改善疼增加骨形成的药物，改善疼 痛，增加骨量，但不减少骨折发生率。痛，增加骨量，但不减少骨折发生率。2.2.常用药物：常用药物：氟化钠、氟化钠、 一氟磷酸钠一氟磷酸钠、 一氟磷酸钠加钙。一氟磷酸钠加钙。3.3.副作用副作用：踝关节疼痛及胃肠道刺激。：踝关节疼痛及胃肠道刺激。4.4.注意事项：注意事项：必须加用钙剂，加用必须加用钙剂，加用vitdvitd更更 有益。骨密度很低及有股骨颈骨折病史有益。骨密度很低及有股骨颈骨折病史 者慎用。者慎用。op防治药物骨形成促进剂1.具有升高血钙、降低血磷、维持细胞外液内环境的作用 。2.pth对骨转换具有双向调节作用 。 -小剂量促进骨形成。 -大剂量促进骨吸收。op防治药物骨形成促进剂pthpth的作用机理甲状旁腺主细胞分泌是调节钙和骨代谢的主要肽类激素之一。能精细调节骨骼的合成代谢及分解代谢过程op防治药物骨形成促进剂pthpth的作用机理研究报道pth明显地促进年轻大鼠的骨骼合成。此后证实其有增加骨量，改善骨的微结构和生物力学性能的作用。1.皮下注射pth 绝对生物利用度95%，随剂量增加，血pth水平呈