药历书写范例(刘娟)

1、教学药历首页建立日期：2010年10月10日建立人：XX姓名XX性别男出生日期1966年8月4日住院号0649024-1入院时间：2010年10月10日 出院时间：2010年10月21日工作单位：无籍贯：哈尔滨市联系方高(cm)180体重(kg)90体重指数227.8kg/m* 1 2 3 4 5血型AB型血压(mmHg)200/140不良嗜好(烟、酒、药物依赖)吸烟史10年，30支/天，饮酒史20年，每次少量既往病史：高血压1年余 既往用药史：未长期规律口服降压药，曾服替米沙坦(40mg, qd, po)半年家族史：否认家族传染性及遗传性疾病史 过敏史：否认药物

2、、食物等过敏史 药物不良反应及处置史：否认药物不良反应史 入院诊断：1.脑梗死、2.高血压 出院诊断：1脑梗死、2.高血压2级(很高危组) 临床诊断要点：1. 男患，44岁，既往高血压1年余2. 以“头痛20小时，头晕1小时”入院3. 查体：血压：200/140mmHg，神清言明，颅神经查体无著征，四肢肌力、肌张力正常, 病理征未引出，感觉对称，右上肢共济运动差4. 辅助检查：头 MRI示右侧小脑半球新鲜腔梗灶主要治疗药物:0.9%氯化钠注射液100ml+依达拉奉注射液（必存）30mg qd ivgtt （2010.10.10-2011.10.21硝苯地平控释片（拜新同）30mg qd po(

3、2010.10.10-2011.10.21(2010.10.10-2011.10.215%葡萄糖注射液250ml+疏血通注射液6ml qd ivgtt2010.10.105%葡萄糖注射液250ml+银杏达莫注射液（亿新威）20ml qd ivgtt（ 2010.10.10-2011.10.21 0.9%氯化钠注射液250ml+巴曲酶注射液10BU st ivgtt5%葡萄糖注射液250ml+乌拉地尔注射液（利喜定）50mg st ivgtt （2010.10.10-2011.10.10盐酸氟桂利嗪胶囊（奥力保克）10mg qd po(2010.10.11-2011.10.21养血清脑颗粒4g

4、tid po(2010.10.11-2011.10.210.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt2010.10.12、10.15阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mg qd po(2010.10.17-2011.10.21药物治疗日志2010.10.10主诉：首次病程记录头痛20小时，头晕1小时。现病史:查体:该患入院前20小时睡眠出现头痛，呈搏动性疼痛，无法入睡，疼痛位于右侧 枕部，呈阵发性，每次头痛约35分钟渐缓解，发作4次，该患入院前1小 时出现头晕，伴视物晃动，自觉右手麻木感，右上肢活动不灵，尚可持物抬举， 自觉右下肢无力，在入院过程中患者出现恶心呕吐 1次

5、，呕吐物为胃内容物， 患者头晕后出现头痛，约出现 15分钟渐缓解，性质如前，病程中患者无视物 模糊，视物双影，无语笨，无发热。神清言明，双侧同瞳等大同圆 2.5mm，光反射正常，双眼各向运动自如，示 齿伸舌居中，四肢肌力肌张力正常，双侧感觉对称，右上肢共济运动差，病理 征未引出。辅助检查：1. 血常规、尿常规：正常2. 离子、肾功：正常3. 凝血象：纤维蛋白原：2.05g/L4. 空腹血清葡萄糖：GLU7.44T mmol/L5. 肝功：丙氨酸氨基转移酶（ALT）: 716. 头CT未见异常7. 肺X线：心肺未见异常&头MRI :右侧小脑半球新鲜腔梗灶(3.90-6.10 )T U/L

6、(0-40)用药方案:1.2.3.4.0.9%氯化钠注射液100ml+依达拉奉注射液（必存）5%葡萄糖注射液250ml+疏血通注射液6ml qd ivgtt20ml50mg5.6.5%葡萄糖注射液250ml+银杏达莫注射液（亿新威） 5%葡萄糖注射液250ml+乌拉地尔注射液（利喜定） 硝苯地平控释片（拜新同）30mg qd po0.9%氯化钠注射液250ml+巴曲酶10BU st ivgttqdivgttqdivgttstivgtt30mg临床初步诊断:改善脑血循环，防治疾病进展用药方案分析： 患者处于脑梗死急性期，应积极给予降纤、脑保护、 治疗。患者血压高，血压为 200/140mmHg，

7、因此，宜应给予缓慢降压治疗。药物治疗监护计划：1. 对患者及家属进行用药教育，告知各药物的用药目的、用法用量、用药注意事项， 提高患者用药依从性。2. 加强中药注射液在临床的安全应用疏血通为中药注射剂，用药前应严格用药适应症，询问用药过敏史，严禁与其它药物混合使用，在用药过程中应缓慢给药，密切观察用药反应，特别是开始用药的30分钟，若发现异常，立即停药，采用相应措施。3. 加强巴曲酶应用监测用药前及治疗期间应监测患者血纤维蛋白原，若用药前血纤维蛋白原浓度低于1g/L应禁用，用药过程中密切监测血压、心电、呼吸 6小时，静脉滴注应在1小时以上。4. 应用依达拉奉注射液（必存）期间应注意监测肝肾功，

8、药液配制时必须用生理盐水稀释（与各种含有糖分的输液混合时，可使依达拉奉的浓度降低），静脉滴注应在30分钟内滴完。5. 注意观察患者血压水平。2010.10.11主诉：查体: 用药方案：tid po（奥力保克）10mg qd po1. 养血清脑颗粒4g2. 盐酸氟桂利嗪胶囊3. 余药物治疗同前 用药方案分析：（奥力保克）为选择性钙拮抗剂，脂溶性高，易透过血脑屏障，可改1. 盐酸氟桂利嗪胶囊善头晕症状。2. 养血清脑颗粒为中成药，用于改善头痛及睡眠不佳。药物治疗监护计划：对患者及家属进行用药教育，告知养血清脑颗粒，应每次1袋，每日3次，口服。忌辛辣、油腻食物。奥力保克应每晚口服 1粒。2010.1

9、0.12主 诉：仍有头晕，呈间断性，无恶心、呕吐，偶有头痛，睡眠尚可，诉用药期间无不 良反应发生。查 体：血压：170/110mmHg,神清言明，颅神经查体无著征，四肢肌力、肌张力正常, 腱反射对称，病理征未引出，右上肢共济运动差，感觉对称。辅助检查：凝血象示纤维蛋白原：1.12J g/L （2-5）用药方案：1. 0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt2. 余药物治疗同前用药方案分析：今日测血纤维蛋白原为1.12gZL，给予第2剂巴曲酶5BU降纤，防治疾病进展治疗。药物治疗监护计划：巴曲酶用药前监测血纤维蛋白原，用药过程中密切监测血压、心电、呼吸4小时。2010

10、.10.14主 诉：无头晕、头痛，无恶心呕吐，诉用药期间无出现不适症状。查 体：血压：170/100mmHg,神清言明，颅神经查体无著征，四肢肌力、肌张力正常, 腱反射对称，病理征未引出，右上肢共济运动差，感觉对称。辅助检查：凝血象示纤维蛋白原：0.76 g/L（2-5）用药方案：今日测纤维蛋白原：0.76 g/L，故不能应用巴曲酶降纤治疗，继续目前用药方案。2010.10.15主 诉：略有头晕，无头痛，无恶心呕吐等不适主诉查 体：血压160/100mmHg,神清言明，颅神经查体无著征，四肢肌力肌张力正常， 腱反射对称，病理征为引出，右上肢共济稍差，感觉对称。辅助检查：凝血象示纤维蛋白原：1.

11、10 J g/L （2-5）用药方案：1. 0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt2. 余药物治疗同前用药方案分析：今日测纤维蛋白原：1.10 g/L,故给予第3剂巴曲酶，降纤治疗。药物治疗监护计划：巴曲酶用药前监测血清纤维蛋白原，用药过程中密切监测血压、心电、呼吸4小时。2010.10 .仃主 诉：略有头晕，无头痛、无发热等不适症状。查 体：血压：160/100mmHg，神清言明，颅神经查体无著征，四肢肌力肌张力正常， 腱反射对称，病理征未引出，右上肢共济稍差。用药方案：1. 阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mg qd po2. 余药物治疗同前用药方案分析：降

12、纤治疗后，给予抗血小板聚集药物阿司匹林 100mg，qd，po，防脑血栓形成治疗。 药物治疗监护计划：2010.10.20 主查对患者及其家属进行用药教育，告知阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）为防脑血栓形 成药，应每日一次，每次一片，于晚饭后整片吞服，勿掰开或嚼碎。诉：一般状态良好，无头晕、无头痛等不适症状。体：血压：160/90mmHg，神清言明，颅神经查体无著征，四肢肌力、肌张力正常, 腱反射对称，病理征未引出，右上肢共济基本正常。置：患者强烈要求出院，由于目前患者病情好转、稳定，故予以明日出院。2010.10.21患者今日出院，进行出院教育。患者出院教育男患，44岁，出院诊断为脑梗死、高血压

13、 2级（很高危组），出院时应对患者及其 家属进行积极的二级预防宣教，包括药物治疗和生活方式的改变，以预防疾病复发。1. 出院用药：抗血小板聚集药：阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mg qd po降压药：硝苯地平控释片（拜新同） 30mg qd po2. 用药注意事项：（1）阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）为防脑血栓形成药，应长期用药，每日1次，每次1片，于晚饭后整片口服，勿掰开或嚼碎，可每 2-3个月检查血常规及血小板功能。用 药期间若出现出血倾向，出现严重胃部不适、消化道出血，应停药，及时就诊。（2）硝苯地平控释片（拜新同）为降压药，应长期用药，每日1次，每次1片，于晨起整片口服，勿掰开或嚼碎

14、。服用降压药期间应经常在家测量血压，并做好记录。3. 如患者出现新的症状，或用药期间出现任何不良反应，应及时就诊。4. 定期复查。药物治疗总结患者住院期间药物治疗经过概述：男患，44岁，既往高血压1年余，以“头痛20小时，头晕1小时”入院，查体： 右上肢共济运动差。临床诊断为脑梗死，咼血压2级（很咼危组），经过降纤、抗血小板聚集、改善脑血循环、脑保护、控制血压等对症支持治疗，出院时，患者无头晕、头 痛，查体：右上肢共济基本正常。 临床用药合理性分析与评价：1 .降纤治疗0.9%氯化钠注射液0.9%氯化钠注射液2. 脑保护治疗0.9%氯化钠注射液3. 改善脑血循环5%葡萄糖注射液250ml+疏血

15、通注射液6ml qd ivgtt（亿新威）250ml+巴曲酶注射液10BU st100ml+巴曲酶注射液5BU st100ml+依达拉奉注射液（必存）5%葡萄糖注射液250ml+银杏达莫注射液4. 抗血小板聚集阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mg5. 控制血压5%葡萄糖注射液250ml+乌拉地尔注射液qd po（利喜定）硝苯地平控释片（拜新同） 30mg qd poivgtt ivgtt2010.10.102010.10.12、10.1530mg qd ivgtt2010.10.10-2120ml qd ivgtt50mg st ivgtt2010.10.10-212010.10.10-212010.10.17-212011.10.102010.10.10-216. 对症支持治疗2010.10.11-21改善头晕：盐酸桂利嗪胶囊（奥力保克）10mg qd po改善头痛及失眠：养血清脑颗粒 4g tid po2010.10.11-21以上临床用药，选药合理，用药（给药剂量、给药次数、给药途径