第四节呼吸系统病例讨论

1、医学影像诊断学48t 十ttH 仝UAH打蚩氏ftW片主编 张雪抹白人驹fiffft*医学像诊断学*3 hAAH 燈 ttfrtT0 A亀鼻H葺卫副主编孟恢非龚洪翰李健丁 徐充 郭丸明第四章呼吸系统.4-1大叶性肺炎;,4-2支气管肺炎；,4-3肺结核；，4-4肺结核：4-5肺霉菌病4-6液气胸；,4-7肺动脉栓塞4-8中央型肺癌4-9周围型肺癌；.14-10肺转移瘤;411支气管扩张;412胸膜肿瘤；,4-13胸腺瘤-.4-14纵隔淋巴瘤4-1大叶性肺炎,32岁，发热、咳嗽3天，体温最高39.8 C。胸部后前位平片上叶前段气支气管影个肿大淋巴结胸膜向肺内生B(A)对：厂对:厂对：厂对：厂胸部

2、CT肺窗（B）纵隔窗（C）错厂错厂错厂错厂:X （位于右上肺后段）2: V 3: X 4: X是:【四、影像表现】X线：右肺上叶中外侧带可见大片密度增高影，略呈指向肺门的扇形，阴影的密度较均匀，下缘水平叶间裂略有上移，上缘模糊。CT:肺窗示右肺上叶后段可见大片状高密度影，后缘清楚，余边界 欠清，其内可见充气支气管影。纵隔窗示右肺上叶病灶呈不规则片状软组织密度。【五、诊断】(右肺上叶后段)大叶性肺炎【六、鉴别诊断】1肺结核2 .中央型肺癌3 .大叶性肺炎4 .肺栓塞【七、讨论】大叶性肺炎(Lobar Pneumonia)是肺炎球菌引起的炎症。病理上典型改变可分4期：充血期、红色肝样变期、灰色肝变

3、期和消散期。本病多见于青壮年。临床表现为急性高烧、寒战、咳嗽、咳铁锈 色痰等。白细胞总数及中性粒细胞计数明显增高。典型表现为红色肝样变期和灰色肝变期， 影像诊断要点：整个肺叶、大部分肺叶或肺段呈高密度阴影，阴影密度均匀，内常可见含气支气管像。亚段性肺炎呈肺内局限性浸润片状影，有时须与浸润型肺结核鉴别：大叶性肺炎发病部位无特点,分布呈叶、段、亚段，结核于两肺上叶尖段及下叶背段多见，周围有卫星病灶，病程较长变化较慢。与 中央型肺癌引起的肺叶阴影鉴别：大叶性肺炎支气管通畅、肺门无肿块。【八、推荐文献】4-2支气管肺炎,3岁8个月，因地中海贫血进行性面色苍白 3年余。B胸部CT平扫肺窗（B）胸部平片正

4、位（A）治疗后胸部平片正位（C）双下肺对：厂错厂对：厂错广癌，增强扫描对:厂错厂点是沿肺纹理对：厂错厂3:是:【四、影像表现】治疗前：X线表现为两肺纹理增粗、增多，模糊，见沿肺纹理分布斑点状密度增高影，边缘较淡且模糊不清，病灶以两下肺明显。CT可见双肺沿支气管分布的大片状模糊影。治疗后：双肺纹理基本 正常，片状影消失。【五、诊断】支气管肺炎六、鉴别诊断】1肺泡癌2 .肺结核3 .真菌感染4 .支气管肺炎【七、讨论】支气管肺炎(Brochopneumonia),即小叶性肺炎，常见病菌有金葡菌、肺炎双球菌等，病菌先引起支气管炎，支气管粘膜充血、水肿，进而累及呼吸性支气管及肺泡，进而破坏肺实质结构形

5、成空洞。多见于婴幼儿、老人及免疫功能低下患者。临床上常有咳嗽、呼吸困难、紫绀及胸痛。体温可不高，白 细胞总数也可不高。影像诊断要点：肺纹理增强，边缘模糊。沿肺纹理有模糊小结节及斑片影，实变影一般较小。病变可融合，形成大片影。病灶多位于两肺下野内带。【八、推荐文献】4-3肺结核,43岁，反复咳嗽一月余，加重4天，无咯血，无午后低热、盗汗中、下叶源于右侧中、间支气管管腔钙化，结核的是:胸部CT平扫肺窗（A C巳和纵隔窗（B D F）对：厂对：厂对：厂对：厂错错4: X【四、影像表现】右肺中叶内侧段楔右下肺门影不规则增大，右中间支气管及中下叶支气管管腔狭窄及部分闭塞,形片状影；右肺中下叶可见不规则斑

6、点状影均匀分布，边缘模糊，密度不均。【五、诊断】（右侧）肺结核八、鉴别诊断】1大叶性肺炎2 .肺结核3 .肺泡癌4 .肺栓塞5 .尘肺【七、讨论】肺结核（pulmonary tuberculosis）是由结核杆菌引起的呼吸系统感染性疾病，是慢性传染病。渗出、增殖及干酪样坏死是肺结核的基本病理改变。临床表现：呼吸系统症状常见有咳嗽、咯血及胸痛等，全身症状常见有低热、盗汗、乏力、消瘦等。影像诊断要点：继发性肺结核（m型）中的浸润型肺结核为最常见结核类型。多见于双侧上肺，包括片状影、小结节影，一般较散在。病灶进一步进展，可发生钙化、纤维化，可形成结核球或空洞等。肺结核需与肺炎鉴别：肺结核灶密度较高，

7、一般散在，内常有钙化或纤维条索影，进展较慢，抗炎治疗无效；一般的急、慢性肺炎密度较低，少有钙化，抗炎治疗有效。【八、推荐文献】4-4肺结核1BA胸部CT平扫肺窗横轴位B胸部平片正位r ；，28岁，反复咳嗽一月余，加重4天，无发热、盗汗。C重建冠状位气管相连，肺长毛刺，可以诊断节，结核瘤可内没有钙化。3:是:对：厂对：厂对：厂对：厂错厂错厂错广错厂4: XCT:左上肺舌叶见一占【四、影像表现】X线：左上肺外带可见一类圆形结节，边缘光滑清晰，内密度较均匀;位性病变，呈类圆形，大小约1.8 X 1.2cm,边缘可见长毛刺，内密度较均匀。【五、诊断】（左上肺舌叶）炎性假瘤，不能完全除外结核瘤。【六、鉴

8、别诊断】1结核瘤2 .肺脓肿3 .单发转移瘤4 .肺癌5 .炎性假瘤【七、讨论】结核球是纤维包裹的干酪性病变，一般呈类圆形致密影，生长缓慢，需数月或12年方有增大。影像诊断要点：大小多为2- 3cm少数在4cm以上；结核球密度较高，常可见钙化及空洞;周围多有斑点及条索状卫星灶。HRC有需与肺良、恶性肿瘤鉴别：结核球密度较高，内常有钙化或溶解区，边缘常有卫星灶,助于显示细节，特别是三维重建，对毛刺、切迹及周边显示更清晰，动态增强扫描有助于鉴别。【八、推荐文献】4-5肺霉菌病,50岁，反复咳嗽、咳痰十余年，再发一月,青霉素治疗效果不佳，血象正常。BEIf胸部CT平扫肺窗（B、D、F）与纵隔窗（A、

9、C、日下叶对：厂错空气半月征”对：厂错壁薄而光滑对：厂错肺门，形成空最有可能对：厂错4: X是:【四、影像表现】CT平扫肺窗示左肺门下靠近纵隔环形空洞，壁薄而厚度均匀，内见结节状突起，形成环形空气影，结节中间和后部密度增高。【五、诊断】（左肺门下）曲霉菌病六、鉴别诊断】1肺隐球菌病2 .中央型肺癌3 .慢性肺脓肿4 .肺曲霉菌病5 .结核瘤【七、讨论】肺霉菌病多见于广谱抗生素、肾上腺皮质激素和免疫抑制剂大量应用以及机体抵抗力低下（如糖尿病以及器官移植等）患者，由霉菌侵入肺而引起。能致病者有 10余种，常见有曲菌、新型隐球菌、放线菌、白色念珠茵等。多为继发性，原发者少见。主要变化是炎症、坏死、出

10、血、脓肿、肉芽肿，晚 期可引起纤维化。临床有低热，呼吸道症状，胸痛，咯血等，也可无明显症状。影像诊断要点：曲霉菌病：典型表现为空洞（腔）内球形内容物，空洞（腔）壁与内容物间可见新 月状或环状透亮影，球形内容物可随体位变动而移动。肺隐球菌病：常表现为肺结节，多位于胸膜下,可多发，空洞少见，钙化罕见。也可表现为局限性肺炎改变，无特异性。其它：多表现为支气管炎或肺炎，无特异性。与一般肺炎鉴别：困难，需结合病史。【八、推荐文献】4-6液气胸，32岁，胸部外伤。胸部CT平扫肺窗（A）纵隔窗（B）冠状位重建肺窗图（C）上肺野对：厂错厂部肺不张对：厂错广增强扫描是必对:厂错厂胸还可能由多对：厂错厂3:是:【

11、四、影像表现】肺窗示左肺体积变小，左上肺舌叶区见弧形无肺纹理气体区， 双下肺可见大片状高密度影，边缘纵隔窗示双侧后胸腔弧形液性低密度，双下肺局部受压膨胀不全，邻近胸胸膜可见增厚。【五、诊断】双侧胸腔积液并双下肺部分肺不张，左侧气胸。鉴别诊断】1液气胸2 .胸膜转移瘤3 .结核性胸膜炎【七、讨论】胸腔积液(pleural effusion )即胸膜腔内液体积聚，结核、炎症、肿瘤、外伤及结缔组织病等均可导致。气胸(pneumothrorax )由空气进入胸膜腔引起，胸壁穿通伤、胸部手术及穿刺均可导致。胸膜腔内同时有气体和液体称液气胸。CT下影像诊断要点：X线平片 表现为气液平面横贯患侧胸腔，内侧为

12、受压萎陷的肺组织； 方可见弧形液性密度影，肺受压萎陷，边缘为带状无肺纹理区。【八、推荐文献】4-7肺动脉栓塞BlbI i，22岁，因“胸痛、呼吸困难入院”，发病当日在当地医院因怀孕7周行人工流产术。 B Ji.d JtL.-i _右上肺动脉能与人工流产内大片状阴影典型的大叶性是:ECTA横轴位（AB、D）及冠状位（C）;治疗后肺部CTA横轴位（E）及冠状位（F）/治疗前胸部对：厂对：厂对:厂对：厂错广错厂错厂错厂4: X【四、影像表现】治疗前（AD）:肺部增强扫描示右侧肺动脉主干末端大部充盈缺损，栓子向右下肺动脉分支延续，导致右下肺动脉完全阻塞，右中肺动脉分支处部分堵塞；右肺下叶大片状高密影，

13、边缘模糊；右侧 胸腔后部弧形液性密度影。治疗后（E、F）:右肺动脉主干及各分支原充盈缺损处大部分被造影剂充盈, 少部分仍可见充盈缺损；右肺下叶见多处絮状高密度影及条索状影，但较治疗前病变范围明显变小。【五、诊断】右肺动脉主干及中下叶分支栓塞【六、鉴别诊断】1肺栓塞2 .中央型肺癌3 .肺结核4 .大叶性肺炎5 .肺脓肿【七、讨论】肺动脉栓塞（P ulm on ary artery embolism）指肺动脉或分支被进入血循环的栓子阻塞，引起相应肺组织供血障碍。栓子中血栓最常见。栓塞一般不引起肺梗死，因支气管动脉足以维持肺栓塞区血供, 肺梗死常发生于心功不全者。肺动脉栓塞常为多发及双侧性。临床表

14、现为非特异性。较小者可无症状, 较大者可产生休克。影像诊断要点：团注动态增强 CT能清晰显示血管内充盈缺损，CT血管三维重建能更好显示血栓全貌。【八、推荐文献】4-8中央型肺癌,41岁，因“反复咳嗽1年余”入院，无血痰。LjBu胸部CT平扫肺窗（B）、纵隔窗（A）及增强扫描纵隔窗（C）肺门对：厂错结节状分叶对：厂错中等度强化对：厂错斑片影可能是起对：厂错errr置,易于彳iCT对:厂错厂3: V 4: V 5: X是:【四、影像表现】肺窗示左肺下叶见不规则稍高密度肿块影，大小约8.5 X 6.5cm，病灶边缘见不规则斑片状模糊影；纵隔窗示肿块密度较均匀，其内可见充气支气管，管腔狭窄，纵隔内可见

15、多个肿大淋巴结。【五、诊断】（左侧）中央型肺癌【六、鉴别诊断】1中央型肺癌2 .错构瘤3 .炎性假瘤4 .单发转移瘤5 .结核球【七、讨论】支气管肺癌（即肺癌）是一种原发于支气管上皮、细支气管肺泡上皮及腺体的恶性肿瘤。其中鳞癌及腺癌发病率最高。中央型肺癌发生于肺段或肺段以上支气管，主要为鳞癌；早期中央型肺癌指肿瘤 局限于支气管腔内、或在肺叶或肺段支气管壁内浸润生长，未侵及周围肺实质，无转移。临床表现：主 要临床表现为咯血、刺激性咳嗽和胸痛。影像诊断要点：早期CT可显示支气管轻度狭窄、管壁增厚或腔内结节；中、晚期显示局部肿块，增强扫描肿块明显强化；常有继发阻塞性肺炎、肺不张等。鉴别诊断：阻塞性肺

16、炎应与一般肺炎或浸润型肺结核鉴别。 肺癌引起者经抗感染不易吸收，或在同一位置反复出现。肺不张应与结核及慢性肺炎肺不张区别。结核性肺不张有含气支气管像，并常见支气管扩张、钙化、周围有卫星灶，结核及慢性肺炎均无肺门肿块。CT增强扫描对鉴别有意义，一般认为肺癌强化高峰强化值 17Hu,不强化或轻度强化结节良性可能性大。必要时需CT引导下经皮穿刺活 检定性。【八、推荐文献】4-9周围型肺癌,42岁，右侧牙痛1月，咳嗽、咳痰1周，发热2天。B-J%E心2* .1I胸部平扫纵隔窗（A和肺窗（B）;增强扫描纵隔窗（C D）;冠状位重建肺窗（E）和纵隔窗（F）上叶舌段对：厂错无分叶，良性对:广错无明显强化对：

17、厂错内有多个肿大对：厂错:X2: X3: X4: Verrr是:r【四、影像表现】肺窗示右肺下叶背段可见一孤立性肿块，大小约为3.1 X 2.6cm，边缘毛糙，密度不均匀，可见毛刺，增强扫描肿块明显强化，中央低密度区未见强化。右肺门见多个融合的软组织影，增强后中度不均匀强化。【五、诊断】（右肺下叶背段）周围性肺癌六、鉴别诊断】1周围型肺癌2 .错构瘤3 .炎性假瘤4 .单发转移瘤5 .结核球【七、讨论】支气管肺癌（即肺癌）是一种原发于支气管上皮、细支气管肺泡上皮及腺体的恶性肿瘤。其中鳞癌及腺癌发病率最高。周围型肺癌发生于肺段以下支气管， 见于各种组织学类型；早期周围型肺癌指瘤体直径W 2cm无

18、转移者。临床表现：主要为咯血、刺激性咳嗽和胸痛。影像诊断要点：早期多为小结节影，少数为浸润影、空洞影及条索影。中、晚期肺内肿块多3cm边缘毛糙，可有分叶。有空洞者多为厚壁空洞，内缘凹凸不平。可有“空泡征”、“胸膜凹陷征”等。常有肺门及纵隔淋巴结转移。鉴别诊断：需与结核球、错构瘤及炎性假瘤鉴别。肺癌特点是空泡征，边缘毛糙，分叶征和胸膜凹陷等；结核球特点为边缘光滑，无分叶，可有点状或斑片状钙化及卫星灶；错构瘤边缘清楚，有或无分叶，病变内有脂肪及钙化。CT增强扫描对鉴别有意义，一般认为肺癌强化高峰强化值17Hu,不强化或轻度强化结节良性可能性大。必要时需 CT引导下经皮穿刺活检定性。【八、推荐文献4

19、-10肺转移瘤，47岁，原右前臂腺泡状软组织肉瘤术后1年。B胸部CT平扫纵隔窗（A），肺窗（B），胸部正位片（C）、散在对：厂错肺病灶呈“棉对：厂错单发对:厂错结节状对：厂错:V 2: V3: X4: V是：eccc厂【四、影像表现】CT平扫肺窗示双肺多发散在棉花团状影，最大直径2.2 X 1.8cm,边缘光滑、清晰。纵隔窗示双侧肺门及纵隔内多个肿大淋巴结影。【五、诊断】双肺多发转移瘤六、鉴别诊断】1肺结核2 .肺泡癌3 .结节病4 .肺转移瘤【七、讨论】肺是转移瘤的好发脏器。转移途径主要有血行和淋巴转移， 血行转移常见。临床上病人一般先有原发瘤表现。较大及广泛病变引起咳嗽、呼吸困难、胸闷、咯

20、血和胸痛等。影像诊断要点：血行转移常见，多见于双侧中下肺。典型表现为肺内单发或多发棉花团状， 也可呈结节状，边缘清楚。淋巴道转移 CT显示较好，表现为支气管血管束增粗，并有结节；小叶间隔 串珠状改变或增粗，小叶中心有结节灶，可有胸膜下结节。与周围型肺癌鉴别：转移瘤单发者不易鉴别，原发瘤病史对诊断有帮助，必要时需穿刺活检。【八、推荐文献】4-11支气管扩张,33岁，近一周咳嗽、咳痰，无发热。BkJEIf胸部CT平扫肺窗（A C、E）纵隔窗（B、D F）e左肺下叶背段对：厂错对：厂错断常依据碘油对：厂错并发感染对：厂错:X 2: V3: V4: V是：【四、影像表现】肺窗示左肺下叶可见多发支气管囊

21、状及柱状扩张,管壁增厚，周围可见斑片状模糊影，纵隔窗左下肺病变区可见散在点状软组织密度影。【五、诊断】4(左肺下叶)支气管扩张症【六、鉴别诊断】1支气管扩张症2 .肺泡癌3 .肺脓肿4 .肺大泡【七、讨论】支气管扩张症(bronchiectasis )是支气管内腔异常增宽，少数为先天性，多数为支气管反复感染的继发改变、或因肺内严重纤维化病变牵拉所致。 好发于支气管36级分支。大体病理形态上可分为 柱状扩张、静脉曲张型扩张、囊状扩张、混合性扩张。主要的临床表现为咳嗽、咳痰，常有多量脓痰。咯血常见。影像诊断要点：多采用HRCTm描。柱状者表现为与血管影伴行的环形或管状影像。标准为：扩张支气管断面直

22、径大于同层面血管断面。囊状者表现为多发囊状影像，壁薄光滑，囊内可见液平。周围 可合并继发感染。【八、推荐文献】4-12胸膜肿瘤,9岁，咳嗽1月，呼吸困难11天，双下肢水肿5天。0、S3胸部CT纵隔窗：平扫（A ,增强扫描（B、C）e肺内对：厂错广胸膜对：广错广明显强化对:厂错厂对：厂错广:X 2: V是:【四、影像表现】左侧胸膜多发结节影，大小不等，密度均匀，中间未见坏死及囊变，增强扫描明显强化。左侧胸腔见充满胸水，左肺组织完全受压实变，纵隔向右明显移位并压迫右肺，其体积缩小。纵隔内未见肿大淋巴结。【五、诊断】（左侧）胸膜间皮瘤并大量胸腔积液六、鉴别诊断】1结核性胸膜炎2 .胸膜转移瘤【七、讨

23、论】胸膜间皮瘤是从胸膜间皮发生的肿瘤。局限性者多为良性，弥漫者为恶性。弥漫性间皮瘤临床症状较明显，以进行性胸痛和气短为主，但早期可无症状。影像诊断要点：局限型间皮瘤呈扁丘形或球形的实性软组织密度，表面较规整。弥漫型间皮瘤呈广泛不均匀胸膜增厚，胸膜面可见多发和单发结节及肿块。胸膜最厚可超过1cm也可表现为胸腔积液。胸膜转移瘤、结核性胸膜炎：多表现为胸腔积液，或弥漫性胸膜增厚，但单发肿块较少见。需活检才能鉴别。【八、推荐文献】4-13胸腺瘤,22岁，体检发现纵隔肿块3个月，无症状。B胸部CT纵隔窗平扫（A）增强扫描（B）冠状位重建图（C）纵隔对：厂错位效应对：广错广明显强化对：厂错显坏死对：厂错:X2: X3: V4: X是：e【四、影像表现】于前上纵隔胸腺位置可见一软组织肿块，边界清楚，大小约为6.9 X4.4cm密度均匀，增强扫描后病灶明显均匀强化，肿块与纵隔内血管影分界清楚【五、诊断】7七点、甘冷和 .J *.：!. - .遽灿 - L 岸 .-心 7 捫 r： *-”-肚注曲乎:学:.前上纵隔胸腺瘤六、鉴别诊断】1淋巴瘤2 .纵隔型肺癌3 .畸胎瘤4 .转移瘤5 .胸骨后甲状腺肿【七、讨论】胸腺瘤是前纵隔最常见的肿瘤，大小不一，小的仅12cm大的可达10cm多数密度均匀。恶性（侵袭性）胸腺瘤多浸润生长，边缘不平或分叶状，易胸膜