核技术利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估分析汇报

1、核技术利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（年度）（盖章）填报单位 填报时间一、基本信息单位名称注册地址使用地址法人代表（签字）联系电话联系人联系电话辐射安全管理机构负责人辐射安全许可证号发证单位发证日期有效期至许可证种类及范围二、放射性同位素、射线装置台账及年度增减情况1、放射性同位素、射线装置台账明细密封放射源台账明细序 号核素 名称编码活度 （Bq）类别工作场所非密封放射性物质台账明细序 号核素名称总活度/年（Bq）频次批准文号射线装置台账明细序 号装置 名称规格型号类别管电压管电流工作场所2、本年度放射性同位素、射线装置变化情况本年度新增密封放射源统计表序 号核素

2、名称编码活度 （Bq）类别工作场所是否办 理转让 审批备 案手续批准 文号本年度密封放射源收贮、闲置情况收 贮 源序 号核素 名称编码活度 （Bq）类别工作场所收贮 时间是否办理收 贮备案手续闲 置 源序 号核素 名称编码活度 （Bq）类别工作场所闲置时间装置名称规格型号类别管电压管电流工作场所批准文号本年度新增射线装置统计表本年度淘汰射线装置统计表装置名称规格型号类别管电压管电流工作场所是否办理台账注销手续三、辐射安全和防护设施的运行与维护情况序号工作场所基本信息负责人1、工作场所安全和防护设施有口（防护安全联锁 报警装置 监控设备 警示标识 工作指示灯 区域划分 放射源暂存库操作失误、意外

3、照射应急设施室外探伤安全设施其它）无口无口2、安全和防护设施检查与维护有口落实情况:3、安全和防护设施改进情况有口（包装容器 工作场所 贮存场所 运输工具 其他）无口具体情况:4、废弃物处理设施运行维护(1)放射性废液衰变池有口无口衰变池运行情况正常不正常放射性废液监测情况自行监测 委托监测(2)放射性固体废弃物、废液暂存设施有口无口暂存设施运行情况正常不正常放射性固体废弃物、废液监测情况自行监测 委托监测5、监测设备运行维护有口(个人剂量报警器_台巡测仪台个人剂量计_个表面沾污仪台)无口监测设备运行情况正常不正常四、辐射安全和防护制度的制定与落实情况有口(操作规程工作场所和贮存库辐射安全管理

4、制度安全保卫制度设备检修维护制度人员培训制度台账管理制度岗位职责个人剂量和健康监护管理制度监测计划制度事故报告及调查处理制度年度评估制度放射性废物管理制度其它）无口完善修改情况:五、辐射工作人员变动、培训情况辐射工作人员情况辐射工作人员总数（含辐射安全负责人）通过辐射安全培训人数辐射工作人员培训情况序 号姓名性 别年龄职称辐射防护 培训部门末次培 训时间培训证号码辐射工作人员变更情况序 号姓名性别年龄职称新增/离岗六、工作场所辐射环境监测和个人剂量监测情况及监测数据 1、工作场所辐射环境监测情况否口是口自行监测 委托监测监测结果: 2、个人剂量监测及健康管理总体情况姓名全年合计1季度 剂量2季

5、度 剂量单位：mSv3季度 剂量4季度 剂量七、辐射事故及应急响应情况1、有无辐射事故应急预案有口无口2、辐射事故应急准备工作有口（匚应急培训、演练应急设备的检查和补充）无口落实情况:3、有无辐射事故发生有口（辐射事故等级时间地点发生原因经济损失环境影响采取的应急措施无口八、核技术利用项目本年度新建、改建、扩建和退役情况1、发生变化情况有口（新建 改建 扩建役）无口2、项目本年度发生变化是否按规定重新办理环评及验收手续有口无口环评审批部门:，环评批复文号:验收审批部门:，验收审批文号:九、存在的安全隐患及其整改情况1、自查发现安全隐患有口无口具体情况:2、自查发现安全隐患有无采取整改措施有口无口具体措施:3、自查阶段整改措施完成情况4、环保部门检查过程中有无发现安全隐患有口无口具体问题:5、是否按环保部门整改要求进行整改有口无口整改措施:6、环保检查整改完成情况卜一、附件1、工作场所辐射环境监测报告;2、放射性废物监测报告;3、个人剂量监测报告。填表说明:1、本表由核技术利用单位填写;2、各核技术利用单位应当于每年的1月31日前将本表（同时附电子版）及 附件提交辐射安全许可证发证机关;3、各核技术利用单位外照射个人剂量监测周期一般为30天，最长不应超过 90天，内照射个人剂量监测周期按照有关标准执行;4