寄生虫感染与外科急腹症

1、29寄生虫感染与外科急腹症外科急腹症是外科临床的常见病、多发病，其特点是起病急骤、腹痛剧烈、病情发展很快，有时需要进行紧急手术治疗。本病如能及时正确诊断和治疗, 可转危为安，否则常增加患者痛苦，延长病程，甚至危及患者生命。引起外科急腹症的原因甚多，寄生虫感染是其中重要原因之一，兹将目前所知可致各种外科急腹症的寄生虫虫种列于表29 I。表29 I可致各种外科急腹症的寄生虫虫种外科急腹症病 名致病虫种胆道蛔虫病蛔虫肠梗阻蛔虫、血吸虫、包虫、并殖吸虫、姜片虫、晓虫、鞭虫、溶组织 内阿米巴、牛带绦虫、阔节裂头绦虫、粪类圆线虫猪巨吻棘头虫急性阑尾炎蛔虫、血吸虫、晓虫、鞭虫、牛带绦虫、猪带绦虫、包虫、微小

2、 膜壳绦虫、并殖吸虫、蓝氏贾第鞭毛虫、结肠小袋纤毛虫、溶组 织内阿米巴腹膜炎蛔虫、血吸虫、溶组织内阿米巴、包虫、猪巨吻棘头虫、并殖吸 虫、结肠小袋纤毛虫、晓虫、旋毛虫、猪带绦虫、牛带绦虫、曼 氏迭宫绦虫、阔节裂头绦虫急性胆管炎、胆囊炎蛔虫、华支睾吸虫、血吸虫、蓝氏贾第鞭毛虫、肝片形吸虫、猫 后睾吸虫、胆石症 麝猫后睾吸虫、包虫、粪类圆线虫、双腔吸虫、 阔节裂头绦虫、牛带绦虫急性消化道出 血门静脉高压出血：血吸虫、多房棘球蚴胆道出血：同“急性胆管炎、胆囊炎、胆石症” 其它类型：血吸虫、钩虫、溶组织内阿米巴、恶性疟原虫急性胰腺炎同急性胆管炎、胆囊炎、胆石症29.1胆道蛔虫病本病是由于肠道蛔虫钻入胆

3、道所致，系蛔虫感染中最常见的并发症，其发病率为胆道疾病的 8一 12，有高达 25者。 80的患者是儿童和青壮年。有关本病的国内外文献资料甚为丰富。黄家驷(1965)，刘国礼(1997)认为，蛔虫窜入胆道的机制有三：蛔虫喜碱恶酸有钻孔癖性。 胆道有病变 (如胆囊炎， 胆管炎或胆管结石 )时，奥狄括 约肌丧失功能而收缩力较差， 便于蛔虫窜入。 当全身及消化功能紊乱时， 蛔虫 受到周围环境改变的影响而盲动，易于向上窜入胆道。 Paul. M(1972)报告，一 旦 1 条蛔虫通过十二指肠乳头开口时， 其它蛔虫则更易于随之通过， 因此，胆总 管内可进入好几条蛔虫。王氏等 (1956)报道，在 1 胆

4、总管内发现蛔虫数多达 48条。黄家驷(1965)报告，最多者竞达100余条。Louw(1966)观察蛔虫在胆总管内 能明显地存活达 1 个月之久。有的可深入到肝管或肝内胆管。 虽然带有螺旋形瓣 膜(Heister瓣)的正常胆囊管对蛔虫来说并不易于通过，但是，当蛔虫通过十二指肠乳头开口并使其梗阻时， 胆总管反射性扩张， 从而使得胆囊管随之扩张， 蛔 虫便能经由胆囊管而进入胆囊 (Paul M 1972)。蛔虫带菌，钻入胆道后可导致胆道系统细菌继发感染，引起急性化脓性胆管炎、肝脓肿、急性胆囊炎、败血症、胆道出血，急性胰腺炎和胆石症等多种 严重并发症。胆管或胆囊因炎症、梗阻和缺血可发生坏死、穿孔；肝

5、脓肿又可发 生破裂，引起胆汁性或细菌性腹膜炎而危及患者生命。本病诊断要点为突发右上腹剧烈绞痛、恶心、呕吐，体征轻微且与症状不一致，全身反应不明显，影像检查在胆管内有蛔虫影像 (刘国礼， 1997)。蛔虫钻入胆道后，一般多能自行退出；故本病治疗以非手术疗法为主。冉瑞图(1983)认为，目前治疗多以解痉止痛为主， 驱虫药多不在急症时使用， 痛止则视为治愈，实际上蛔虫全入胆管时痛亦自止，此则不但未愈，反遗后患，合 理的治疗当不采用解痉剂， 而应先使用麻痹性驱虫药， 趁巨痛尚在、 部分虫体还 在十二指肠内时，可达安蛔之效，待疼痛稍减即给予胆囊收缩药，可迫出蛔虫。 当出现严重胆道感染、 胰腺炎或胆道出血

6、等并发症时， 应手术治疗。 切开胆总管 进行探查并取出蛔虫。 预防本病及其可能发生的各种并发症关键在于防止蛔虫感 染和及时治疗肠蛔虫病， 但在治疗时应投给充分的驱虫剂； 如剂量不足， 反可激 惹蛔虫窜入胆道，引起胆道蛔虫病，这在临床上并不少见。29.2 肠梗阻寄生虫感染均可导致肠梗阻 (黄志强， 1994)。29.2.1 蛔虫李国吕(1996)报告。蛔虫性肠梗阻是指因蛔虫聚结成团并引起局部肠管痉挛而致的肠梗阻， 最多见于儿童， 以 520 岁的学龄儿童和青少年为多。 曾宪 九(1960) 曾综合我国文献报道的 7355 例急性机械性和血运性肠梗阻，其中蛔虫 性肠梗阻达 379 例，占总数的 5

7、1%。阻塞可发生在小肠各部， 但多见于回肠下段 (李国昌1996，刘积贵 1959)。本病的诱因常为服用剂量不足的驱虫剂、 发热、饥饿而引起的蛔虫聚集成团和肠 痉挛。肠腔内虫数较多时，可堵塞很长一段肠管，严重时可并发肠扭转、肠套迭以及索带状粘连性肠梗阻等。邢联声(1958)报告I例蛔虫性肠梗阻患者，手术时 发现小肠扭结并自梗阻部取出蛔虫 1568 条。本病腹痛为阵发性，常有呕吐、有时吐出蛔虫，腹部出现条索状包块，钡餐或钡灌肠可显出蛔虫的条状阴影，根据这些，诊断往往可以确立。李国昌(1996)， Louw( 1 966)等认为， 在大多数病例中， 梗阻是不完全的，可试 行保守治疗：口服植物油或驱

8、虫药。经胃管注入氧气驱虫，用量儿童 以每周岁80 一 100ml，最大量不超过1500ml，注入速度要慢，以免引起胃胀不适或气体逸出。当急性梗阻症状缓解后，在住院条件下可以进行驱虫。但约有 16 的患者因肠腔内闭塞、肠扭转或粘连束带而发生肠管完全性梗阻或绞窄，此 时须行紧急手术治疗。常采用的手术是肠切开取虫术， 但必要时 （如有肠坏死时 ），应毫不犹豫地切除病变肠管。手术后仍应继续驱虫治疗。29.2.2 血吸虫血吸虫性肠梗阻在血吸虫病流行区颇属常见。张敏等 （1959） 将血吸虫病所致之肠梗阻分为结肠肿瘤型、 腹部痞块型和小肠粘连型三种。 入院时病像均为 急性肠梗阻。 在小肠，引起梗阻的原因大

9、都是肠袢间的弥漫性或索带状粘连； 而肠扭转等。在结肠，则梗阻多因肠壁形成了肉芽肿，肠拌高度增厚，肠腔因而狭窄之故。有时尚可能因肠内病变影响肠蠕动， 或产生增生性肠息肉而并发肠套迭、 病变的性质一般是慢性的，但最后往往因急性完全梗阻而入医院求治。本病诊断大都不困难，在血吸虫病流行区，如患者发生腹痛、腹胀、呕吐、大便秘结等肠梗阻症状， 同时并有肝脾肿大、 嗜酸性粒细胞增多或粪便沉淀 孵化阳性者，血吸虫性肠梗阻的诊断基本可以确立。血吸虫性肠梗阻的治疗常较困难；少数因素带状粘连而引起梗阻，在切断索带、松解粘连后常能获得满意的疗效； 但多数病例因粘连比较广泛， 不仅松 解困难，有剥穿肠壁的危险， 且手术

10、后往往再度发生粘连， 有重新发生梗阻的可 能。对此等病例，一般只能做小肠造瘦以暂时减压或作肠拌问的捷径吻合以解除 梗阻，但疗效有时仍不理想。 结肠梗阻的治疗须按梗阻程度及有无其它并发症而 定。如梗阻为完全性或病变暂时不能切除者， 则仅能作梗阻近侧肠拌的临时性或 永久性造瘦， 待梗阻完全解除以后再考虑作进一步治疗。 手术后待患者全身情况 好转时，应行血吸虫病的药物治疗。29.2.3 细粒棘球绦虫幼虫 （ 棘球蚴 ）腹腔、盆腔多发性包虫囊肿可合并机械性或粘连性肠梗阻 （ 甘肃省人民医院， 1973） 。29.2.4 并殖吸虫 （肺吸虫 ）并殖吸虫虫体可在腹腔内游走，引起刺激，产生慢性渗出性腹膜炎，

11、虫体还可直接侵入肠系膜及肠系膜淋巴结等处， 因而产生腹部肿块； 有时肠壁上的 并殖吸虫囊肿为其它肠部包绕，而产生肠与肠之间的粘连，并发急性肠梗阻 （冯兰州、毛守白， 1964）。曾有人报告一例并殖吸虫肠梗阻患者，经剖腹探查，发 现有大小虫囊 200多个（赵慰先， 1994）。29.2.5 姜片虫本虫大量感染时，虫体成团，堵塞肠腔，可引起姜片虫性肠梗阻。29.2.6 蛲虫一般认为蛲虫可经女性患者的生殖道而移入腹腔及盆腔，导致该处的肉芽肿损害。 多数发现于尸体解剖或外科手术时， 也有部分病例造成肠梗阻等严重 后果。例如， Boddoe（1956） 报告一 16 个月的女婴在盆腔内有一大肿块，累及肠

12、 道，致使患者排便困难， 手术时见盆腔内有一大而坚硬的结节性包块填满腹膜后 凹陷，乙状结肠被一些炎性组织粘连拉入陷凹内， 造成蛲虫性肠梗阻。 作者取硬 结作切片镜检证实为蛲虫性肉芽肿。29.2.7 鞭虫Gajardo , R和Atias , A. （1956）报告，鞭虫感染有时可引起肠梗阻、肠套迭，甚至死亡。29.2.8 溶组织内阿米巴叶英等(1964) 报告，急性重度溶组织内阿米巴肠病变深入到肌层及浆膜层，可能累及肌层中的神经装置，而引起麻痹性肠梗阻。29.2.9 其它虫种有文献报告牛带绦虫、阔节裂头绦虫成虫扭结成团可致机械性肠梗阻；粪类圆线虫可致麻痹性肠梗阻；猪巨吻棘头虫患者则可因肠粘连而

13、引起肠梗阻。29.3 急性阑尾炎急性阑尾炎是最常见的外科急腹症。本病如能早期诊治，患者可以在短期内恢复健康，反之如诊治延误，则可能发生严重并发症，甚至造成死亡。迄今 已知多种寄生虫感染的刺激可导致急性阑尾炎 ( 李国昌 1996，黄志强 1994)。29.3.1 蛔虫Paul(1972) 报道，蛔虫只能以头部向前移动， 以其头部首先进入阑尾腔，一旦蛔虫头部钻入阑尾孔， 则虫体将继续向前移动， 直到阑尾腔不能再以容纳时为止；通常直达阑尾尖端。蛔虫移行到阑尾腔，引起阑尾区、上腹部或胆周区绞 痛，以及阑尾区压痛， 此时患者被作为急性阑尾炎而入院手术， 这类患者手术后 再检查阑尾，阑尾粘膜往往无炎症，

14、 称为阑尾蛔虫症。 本病发病率在蛔虫引起的 疾患中，仅次于胆道蛔虫病及蛔 虫性肠梗阻，应予以重视。阑尾蛔虫症多发生于肠蛔虫感染较重的患者，临床上最常见的诱因为 驱虫方法不当，以致造成蛔虫乱窜而钻入阑尾。一般仅 1条蛔虫钻入阑尾， 但也可能多至 10余条。蛔虫进入阑尾腔后可 能自行退出，也可以由于阑尾受刺激后痉挛、阑尾腔阻塞、阑尾粘膜损伤，继发 感染而发生急性阑尾炎。本病治疗在于手术取出蛔虫并切除阑尾，注意术后两周内不宜进行驱蛔治疗。29.3.2 血吸虫血吸虫感染可引起阑尾血吸虫病，其病理变化虽与他处肠道变化相同，但其腔道狭窄， 机能不同，毕竟还具有它本身的特点； 例如粘膜的增生性变化 ( 如

15、息肉形成等 ) 极为少见，虫卵在阑尾各段的分布亦不均匀，往往较集中于一端， 因此病变在该处亦较严重。阑尾血吸虫病与急性阑尾炎的关系在有关文献中报道甚多。毛守白等(1963) 认为大量新鲜虫卵在阑尾壁的沉积可引起单纯的血吸虫性急性阑尾炎； 而 钙化虫卵的沉积可能是一种引起急性炎症的诱因。 武汉医学院报告， 阑尾血吸虫 病发病率占阑尾炎病例的 10%。花家福 (1959) 报告在流行区，发病率可高达379。另一方面。约有 70的阑尾血吸虫病并发急性阑尾炎。阑尾壁各层由于大量虫卵沉积可形成虫卵结节和肉芽肿， 周围有纤维组织增生， 呈片状和玻璃 样改变，其中可并发炎症反应， 特别是急性炎症反应。 上述

16、病变影响了阑尾的正 常功能，特别是肌层连续性的中断， 肌纤维的萎缩加上粘膜下层、 浆膜层的纤维 化，使阑尾失去了正常的蠕动，易造成阑尾腔内容物的瘀积。阑尾壁的纤维化，虫卵集聚使血管受压，以致狭窄、栓塞，阑尾局部血运障碍，降低了组织的抗菌 能力，常易发生急性炎症。本病临床表现与一般阑尾炎虽无大差异，但其症状往往较重，病情进展较快，切口愈合时间较长，阑尾坏死或穿孔的机会较多，且出现较早，死亡率亦 较高。在流行区，血吸虫病患者发生阑尾炎时应考虑为阑尾血吸虫病引起，要3一 6。早期手术以免穿孔。本病手术时由于阑尾粗大而脆弱，往往稍作牵拉即易破裂， 故术后并发局部脓肿及肠瘘的机会较多，手术死亡率可高达2

17、9.3.3 蛲虫蛲虫进入阑尾可引起阑尾蛲虫病和蛲虫性急性阑尾炎，同时也可引起肠10%的患儿阑尾内系膜淋巴结炎。本病多见于儿童，因阑尾炎而手术的患儿约有 可见有蛲虫寄生。赵慰先(1994) 认为蛲虫也可能有蛔虫那样钻孔的习性，一旦其钻入阑尾腔，则多钻入粘膜深处而导致炎症反应。 当成虫离开时又有出血及小溃疡， 这些 机械性损伤都可能与急性阑尾炎有密切关系。 在某些病例， 即使被蛲虫侵犯的阑 尾组织没有显著的炎症变化， 属阑尾蛲虫病， 但此确实能引起与急性阑尾炎完全致的临床症状，以致手术前无法鉴别。29.3.4 鞭虫鞭虫成虫主要寄生在人体盲肠内，严重感染时亦可侵入阑尾，引起阑尾炎。 Cecil 等(

18、1912) 在 129例患儿切除的阑尾标本中查见 17例(13)有鞭虫寄生。 Echcvcrri(1922 1923)报告在 20 名阑尾炎患者中有 16人伴有鞭虫感染，其中 3人的阑尾中有鞭虫 6一 10条。有的学者认为寄生的鞭虫可刺激神经丛引起假性阑尾炎或导致继发性细菌感染诱发阑尾炎。 冯兰州等(1964) 则认为鞭虫在 肠壁上的损害易引起继发感染而导致阑尾炎。29.3.5 绦虫Berry 和 Burrows(1955) 列举各种绦虫所致的阑尾炎 83 例，其中牛带绦虫 42 例，猪带绦虫 10 例，未定种带绦虫 25 例，微小膜壳绦虫 1 例，包虫 5 例。 大多数带绦虫性阑尾炎有 l

19、或2个孕节侵入阑尾内， 多者可达 4节；也有的只有 绦虫卵聚集在内； 有 3 例还在其中找到头节。 作者引述 l 例包虫性阑尾炎， 在阑 尾手术时发现网膜内有一个大的包虫囊肿， 网膜扭转， 以致囊肿压迫阑尾， 阑尾 呈急性炎症状态。 作者认为， 没有特殊的临床症状和病理变化能以区分绦虫性阑 尾炎和非寄生虫性阑尾炎。 似乎在阑尾腔中或阑尾附近， 绦虫节片或包虫囊肿所 产生的创伤、 毒性、压迫和阻塞作用激发了细菌对阑尾的侵袭从而导致了急性阑 尾炎的发生。 但作者分析，包虫囊肿寄生的阑尾明显不同于带绦虫节片寄生的阑 尾和受到附近包虫囊肿所压迫的阑尾。 在阑尾包虫囊肿病例中， 绦虫本身是引起 病理变化

20、的原因， 而不是仅仅为细菌入侵提供条件。 囊肿在阑尾的部位几乎每一 个病例都有所不同， Brewer(1926) 和 Martini(1946) 各报告 1 例，整个阑尾腔均被侵及；Slocumb(1927)报告1例，阑尾包虫囊肿除侵入整个阑尾外，尚邻近另 一个向上扩张，直达肝右叶下的大包虫囊肿； Martini(1946) 尚报告 1 例，包虫 囊肿附着在阑尾中部附近的阑尾壁上并向外延伸，直到浆膜下； Trinca(1911)报告 1例，囊肿介于两层阑尾系膜之间， 并与阑尾尖端紧密连接， 明显可见两个包虫幼 囊通过阑尾尖端浆膜面突出。29.3.6 并殖吸虫吴光等(1964)报告，并殖吸虫在肠

21、系膜所形成的囊肿，可以产生长期的右下腹发作性疼痛或右下腹压痛， 因而类似慢性阑尾炎。 并殖吸虫病的腹内囊肿 也可在阑尾周围产生肠与肠问的粘连，因而出现急性阑尾炎症状。29.3.7 蓝氏贾第鞭毛虫naB JI rorneHKo (1957)报告在150例蓝氏贾第鞭毛虫患者中,有 10%的患者表现为急性或慢性阑尾炎型，症状与一般阑尾炎相同。从这些患者切除的阑尾呈炎性病变， 粘膜有时可见溃疡， 绒毛空间可发现大量蓝氏贾第鞭毛 虫的滋养体。29.3.8 结肠小袋纤毛虫刘尔翔(1964) 报告，结肠小袋纤毛虫亦可引起阑尾炎，症状与急性阑尾 炎相似。29.3.9 溶组织内阿米巴叶英等(1964) 报告，溶

22、组织内阿米巴常可侵入阑尾而引起阑尾炎。29.4 腹膜炎腹腔内空腔脏器穿孔与实质性脏器破裂均可引起继发性腹膜炎，而寄生虫感染引起空腔脏器穿孔与实质性脏器破裂者并不罕见。29.4.1 蛔虫阑尾蛔虫症引起阑尾穿孔临床上并不少见，特别是小儿阑尾蛔虫症很容易发生阑尾穿孔， 而这种穿孔多是阑尾本身无炎症， 仅尖端或根部形成局限而整 齐的圆孔，大量带菌的活蛔虫进入腹腔可引起腹膜炎。Paul(1972) 报告，在人蛔虫病流行的国家里，急性阑尾炎患者手术时常常发现阑尾尖端坏死， 蛔虫进入阑尾周围的腹腔。 在某些病例， 尚可见蛔虫正从 坏死的阑尾尖端突入腹腔。 作者解释，一旦蛔虫进入阑尾腔， 达到阑尾腔尖端后，仍

23、积极顶着阑尾尖端向前窜动，阑尾尖端因此伸展而损害了阑尾尖端的血循环， 况且，阑尾尖端本身血循环就较差，从而易于导致坏死。一旦阑尾尖端坏死，蛔 虫头部便继续向前推进， 通过坏死的尖端而逸入腹腔。 为什么当一条蛔虫从阑尾 坏死的尖端逸出后， 其它蛔虫也随之逸入腹腔呢 ?作者认为，第一条蛔虫通过时， 可能导致阑尾腔向回盲部的开口扩张， 从而使得其它蛔虫易于钻入。 支持这一观 点的证据尚有二： 这类患者除阑尾尖端坏死外， 阑尾其它部分粘膜均正常。 这类患者的阑尾腔内没有脓液。阑尾蛔虫症如继发感染则引起充血、水肿，严重时阑尾化脓、坏疽，坏疽的阑尾更易穿孔而引起局限性或弥漫性腹膜炎。蛔虫性阑尾炎穿孔死亡率

24、甚高，范文燮 (1981) 报告某县人民医院 1979一 1980 年收治的蛔虫性阑尾穿孔 11 例中，仅 2 例痊愈出院 ( 治疗无效自动出院 者 4 例，住院期间死亡者 5 例) 。本病应以手术治疗为主，诊断一经确立，即应 及早手术。胆道蛔虫症可并发胆管或胆囊坏死、穿孔，引起胆汁性腹膜炎。如蛔虫深入肝，可发生单发性或多发性肝脓肿、 败血症； 肝脓肿向腹腔内破溃亦可引起 局限性或弥漫性化脓性腹膜炎。此外，蛔虫尚可使病变或正常的肠壁发生穿孔，如蛔虫经胃、十二指肠溃疡、伤寒、肠梗阻、阑尾炎等病变部位或者经胃切除、阑尾切除等手术后缝合 口或麦克尔憩室而穿入腹腔，引起弥漫性或局限性膜膜炎。Paul(

25、1972) 认为，一旦蛔虫从阑尾或麦克尔憩室尖端坏死部钻出而进入腹腔，对它们来说就如同进入一盆水中一样， 显得无能为力，且将被封在腹腔内。作者报告，许多进入腹腔的蛔虫被发现在盆腔内。 Paul 解释，蛔虫可能是受重 力的影响而进入盆腔的。 Paul 还认为，蛔虫通过胃肠道手术缝合处进入腹腔是 由于其头部钻入缝合口所致。Ludlow(1927) 和 Girges(1934) 报告， 蛔虫通过比其略小的圆孔从明显正 常的小肠壁钻入腹腔。 Paul 报道，蛔虫从肠道钻入腹腔并不伴随肠内容物的漏 出。作者认为，这是由于蛔虫钻入腹腔后，肠壁即行闭合之故。但是，由于蛔虫 带菌，所以， 蛔虫逸入腹腔仍常有发

26、生腹膜炎的危险。 进入腹腔的蛔虫一般不能 离开腹腔， 但是，如果蛔虫头部钻入连通腹腔至腹壁的瘘管， 则蛔虫可以沿此瘘 管前移而钻出腹壁。在腹腔里的蛔虫不能获得本身所需要的营养，它们能够存活多久呢？Asada(1924)发现成虫在腹腔内能存活2周。当蛔虫在腹腔内死亡时，其虫体便分解和消失，但是，雌虫体内的受精卵却存在。如果这些虫卵多，且在虫体所 在的部位集聚存留，则可激起巨大肉芽肿团块形成。 如果雌虫将虫卵排入腹腔内， 使这些虫卵广为播散， 每一个虫卵成囊化， 则可形成类似于粟粒型结核那样的粟 粒状肉芽组织，从而导致肉芽肿性腹膜 炎。 Cooray(1951) 和 Silva(1957) 曾对

27、这样的结节作了仔细的观察和描述。此外，魏锡善 (1982) 报告，脾内蛔虫并发脾脓肿破裂亦可导致弥漫性腹膜炎。29.4.2 血吸虫凌宏琛(1958)报告 54例血吸虫性阑尾炎患者手术时发现 25例并发穿孔或脓肿形成，占急性病例之 463，其中 3例因阑尾穿孔引起腹膜炎而死亡， 死亡率为 53%。范家福(1959)报告777例血吸虫性阑尾炎，穿孔者竞达 556%(432例) ，发病不足 24 小时即已穿孔者亦多达 105%，这显然与血吸虫病有关；血吸虫卵沉积所引起的阑尾壁纤维组织增生与循环障碍， 阑尾腔的瘢痕收缩与狭窄 梗阻，不但能引起阑尾腔内容 物的郁滞发炎，且易造成管壁的坏死穿孔，从而引起局

28、限性或弥漫性腹膜炎。在胃血吸虫病患者，可能发生血吸虫性胃溃疡急性穿孔。血吸虫性急性肠穿孔亦可能发生， 但不如慢性穿孔多见。 多数急性穿孔是在急性肠梗阻的基础 上发生的，但也可无梗阻而单独发生； 穿孔的部位多见于结肠， 也可发生在小肠， 其结果均可引起弥漫性腹膜炎。29.4.3 溶组织内阿米巴Grigsby(1969)报告阿米巴结肠炎穿孔发生率低于 0. 5%,而Chen等(1971) 却报告为 6%，一般认为坏死性阿米巴结肠炎伴穿孔几乎总是致命的，其死亡率为10%一 30%。Juniper . J . (1978)认为暴发性阿米巴扬炎伴穿孔在儿 童更为常见,且死亡率亦比成人更高。 ThuscM

29、G(1979) 报告,成人和儿童 穿孔的死亡率分别为 75%和 100%。Clark 和 Frost 报告,穿孔多发生于暴发性阿米巴肠炎患者,好发部位为结肠,此时病人常处于危急状态, 可出现弥漫性腹肌紧张、 肠鸣音减弱以及肠 扩张等弥漫性腹膜炎体征。作者认为大多数阿米巴结肠炎患者症状轻微,但是, 偶有重症、甚至暴发型患者,腹膜炎并不罕见,它可以由穿孔直接引起,也可以 通过广泛病变的肠壁慢性渗漏所致,而后者更为常见。叶英等(1964) 亦报告亭性重度肠阿米巴病可并发肠穿孔和阑尾炎穿孔。然而,作者认为,严重病变虽可累及肌层及浆膜层,使肠壁变薄,组织脆弱而导 致微小的穿孔,但一般能经过纤维增生而修复

30、,或与邻近组织发生粘连而封闭。因此,除了引起局限性腹膜炎外, 很少发生弥漫性的腹膜炎。 合并有严重细菌感 染或混合性痢疾时,穿孔可能性就较大。阿米巴肠炎穿孔伴弥漫性腹膜炎患者外科治疗危险性甚大。而 Clark 等(1983) 采用手术结合及时的灭滴灵疗法却抢救了 1 例暴发型坏死性结肠炎穿孔 伴弥漫性腹膜炎患者。Clark 等(1983) 尚报告,多达 32%的肠阿米巴病伴穿孔患者可有肝脓肿,因此,肝扫描或肝超声波检查在严重肠阿米巴病患者应作为常规检查, 以确定有 无阿米巴肝脓肿的合并存在。阿米巴肝脓肿是肠阿米巴病最多见而又严重的并发症, 可单发也可多发,如脓肿向腹腔穿破则可引起弥漫性腹膜炎。

31、 此时应即施行脓肿切开引流术。 手术前后同样需要进行抗阿米巴的药物治疗。 此外，尚需要采用抗生素以控制继发感 染。29.4.4 包虫肝包虫囊肿穿破入腹腔，临床上占包虫囊肿穿破组织的第二位。此种穿破后果严重，可导致激烈的、甚至致死性的过敏性反应，原头蚴播散、继发感染 可形成多发性包虫囊肿以及引起弥漫性腹膜炎 （ 黄志强 1994，吴志棉等 1991， Offenbartl ，K 等 1990，徐明谦 1983）。促使破裂的主要因素为囊肿继发感染、外伤或对误诊病例进行穿刺，而所谓“自发性破裂”则比较少见。如果囊肿与胆管相通，囊液含有胆汁，一旦破裂后，含有胆汁的囊液流进腹腔，极易引起胆汁性腹膜炎。肝

32、包虫囊肿合并腹腔内穿破，常误诊为胃肠道急性穿孔，剖腹后才能明确诊断。手术时将腹腔内的液体、碎屑、子囊尽量取出，特别注意结肠旁沟及盆 腔内异物的清除。肝包虫囊肿可通过原裂口摘除内囊， 已感染的囊腔清除后插入导管引流，为了引流通畅，亦可在低位外囊壁另作切口，术后常规在腹部低位放置引流。29.4.5 猪巨吻棘头虫本虫是猪的一种常见肠道寄生虫。亦可在人体肠道内寄生。近年来在辽宁、山东、河北、河南等省先后多次发现本虫有地方性流行。国外亦有少数病例 报告。由于本虫吻突刺入肠壁颇深， 在人体寄生可使附着处肠粘膜出血， 形成溃 疡；且虫体可借吻突不断向肠壁深层侵犯， 累及浆膜层， 每易引起肠穿孔及腹膜 炎等严

33、重外科并发症。王家荣(1981) 报告，虫体钩附肠壁是一个较长的过程，在穿孔之前，大 网膜已与肠壁粘连，故一部分病人入院时即或穿孔， 也仅有局限性腹膜炎的体征。但这类患者入院前往往因长期腹痛而误诊为肠蛔虫症。 给于驱虫药后， 肠道内蛔临床上所遇到的病例大多虫受激惹， 从已被大网膜覆盖的穿孔处钻出， 蛔虫及肠内容物逸入腹腔， 临床上 则表现为典型的肠穿孔和弥漫性腹膜炎的症状和体征。数是这类情况。病人多为学龄儿童， 但学( 如天牛、金龟子、油葫本病发病有季节性， 高峰在 6 一 11 月份之间， 龄前儿童和成人亦可见到。病人均有生食或半生食甲虫 芦等)或其幼虫(如地蝗、蛴螬等 )的饮食史。一般于食

34、后 1个月左右发病，早期症状不明显，可有食欲不振、消化不良、消瘦、贫血、恶心、呕吐、腹泻、黑便 等。腹痛、发热常为就诊时的主诉。腹痛多位于脐周，次为右下腹或全腹性；发 热一般在38C左右，热型不规则，病中突然出现持续性腹痛、阵发性加剧，伴 发冷高烧，为发生肠穿孔及腹膜炎等外科并发症的征象。本病在患者粪便内一般查不到虫卵，王家荣 (1981) 认为，危害人体最严重的时期，为其发育阶段， 由于此时生殖系统尚未发育成熟， 故临床上检查这类 病人的粪便，未能发现虫卵， 也因此本病最后诊断目前尚赖患者排出虫体或手术 时发现虫体。本病均应行手术治疗，根据具体病情可选择穿孔修补、肠部分切除或单纯腹腔引流等手

35、术。 本病预后一般较其它肠穿孔、 腹膜炎患者为好， 手术疗效亦 高。本病预防，主要是提倡猪圈养及大力宣传不生食或半生食上述甲虫类食物。29.4.6 猪带绦虫本虫头节上具有顶突和小钩，对肠粘膜损伤较重，少数可穿破肠壁而导 致腹膜炎。29.4.7 并殖吸虫 陈翠娥(1983) 报告，腹型并殖吸虫病患者，并殖吸虫在其腹腔内游走可引起广泛炎症、粘连，临床上可见到腹膜炎型，出现腹水。29.4.8 结肠小袋纤毛虫结肠小袋纤毛虫主要寄生在人的结肠，乙状结肠、盲肠和直肠是最常见的和最严重的病变部位， 偶尔也可侵及回肠末端。 徐秀芬(1983) 报告，本病的病 理学特征酷似溶组织内阿米巴病。 在早期，肠粘膜呈现

36、数毫米大的火山口状溃疡， 数目随感染轻重而异，偶尔也可延及全部结肠粘膜。以后溃疡逐渐扩大并融合， 在粘膜下向四周蔓延形成口小底大、 边缘不整的溃疡， 其表面覆盖粘液和坏死组 织，在其四周常可检出滋养体。肠粘膜呈现水肿、充血、有时呈针尖状出血，严重的结肠小袋纤毛虫性结肠炎， 可以引起肠穿孔、腹膜炎 ( 刘尔翔 1964)。29.4.9 蛲虫陈玉清(1964) 报告，蛲虫侵入腹腔可导致腹膜炎。院虫除可通过女性生殖道移入腹腔，导致肉芽肿性腹膜炎外，尚可通过受损肠壁进入腹腔。彭玉芳 (1983) 报告， Dmitricff(1926) 给一肠梗阻 7 天的妇女手术时，发现盲肠溃疡的 一个小穿孔中有一条

37、蛲虫正通过小孔逸入腹腔。29.4.10 旋毛虫张兆松(1983) 报告，旋毛虫雌虫可深入肠粘膜，甚至到腹膜与肠系膜淋巴结处寄生，陈玉清等 (1964) 报告，旋毛虫病患者在成囊期或组织修补期可并发 腹膜炎。29.4.11 其它虫种有文献报告， 牛带绦虫、曼氏迭宫绦虫、 阔节裂头绦虫亦可引起肠穿孔、腹膜炎。29.5 急性胆管炎、胆囊炎、胆石症急性胆管炎、胆囊炎、胆石症在外科急腹症中甚为多见，而多种胆道寄生虫感染包括蛔虫、华支睾吸虫和肝包虫等均可导致这类常见外科急腹症 ( 王德 炳等 1997，黄志强 1994) 。29.6 急性消化道出血急性消化道出血是外科常见的急腹症。已知多种寄生虫感染可导致

38、不同种类的消化道大出血。29.6.1 门静脉高压症出血血吸虫感染可导致干线型肝硬化、 华支睾吸虫感染可形成胆汁性肝硬化、猫后睾吸虫感染可导致门脉周围性肝硬化。 此外，肝片形吸虫、 麝猫后睾吸虫以I 起大出血 ( 田中平及多房棘球蚴感染等亦可引起不同表现型的肝硬化。 从理论上讲， 上述寄生虫性 肝硬化均可能导致门静脉高压症伴发食管静脉曲张破裂弓1994，黄志强 1994) 。29.6.1.1 血吸虫性肝硬化导致门静脉高压、 食管下段或胃底部的曲张静脉破裂， 从而引起上消化道大量出血。 临床表现有大量呕血和黑便 ( 田中平， 1994) 。这是 晚期血吸虫病常见的并发症之；，而且很严重。出血引起的

39、死亡率国外报告为50一 70，国内数字较低，也在 40一 48之间。曲张静脉破裂的诱因，兰锡纯(1964)认为其原因为：局部机械性损伤。门静脉压力骤然增高。本症应与胃、十二指肠溃疡病出血鉴别。后者常有溃疡病史；而晚期血吸虫病患者常伴有脾脏肿大和脾功能亢进现象。 但在大量出血后， 脾因门静脉系 统血量减少往往缩小， 甚至个别病例不能们及， 同时白细胞增加， 失去原有的脾 功能亢进现象。必要时可做纤维胃镜或X线钡餐检查，寻找出血病源，进行正确 治疗。29.6.1.2 李光昭(1983)报告多房棘球蚴 (泡状蚴)病主要见于肝，症状类似肝癌， 常因肝功能衰竭导致肝昏迷、门静脉高压并发消化道大出血而致死亡。29.6.2 胆道出血胆道大出血是肝胆系统疾患的一种严重并发症，近年来在临床上并不少见，其发病率仅次于溃疡病出血和食管、 胃底静脉破裂出血， 是上消化道急性大 出血的重要原因之一，占上消化道大出血的 179%，多由于胆道寄生虫病，特别是胆道蛔虫病及胆石症等引起 ( 关则望等， 1995)。凡过去有胆道寄生虫感染或胆石症病史的患者，如在突然发生上消化道急性出血的同时具有明显的上腹部绞痛， 应考虑到胆道出血的可能 3 如在出血后 不久即出现寒战、 发热，之后发生黄疽和胆囊肿大等症状者， 更可确定是胆道出 血；如出血后有自然停止的倾向，但 5 一 15 天后又再度出血者，胆道出血的诊 断更