炎性肌病的处置策略

1、炎性肌病的处置策略炎性肌病的处置策略定义和分类定义和分类特发性炎性肌病（特发性炎性肌病（IIMIIM）其他类型炎性肌病其他类型炎性肌病多发性肌炎（多发性肌炎（PMPM）嗜酸细胞性肌炎嗜酸细胞性肌炎皮肌炎（皮肌炎（DMDM）骨化性肌炎骨化性肌炎 典型皮肌炎典型皮肌炎局限性肌炎局限性肌炎 无肌病性皮肌炎无肌病性皮肌炎巨细胞肌炎巨细胞肌炎 无皮炎的皮肌炎无皮炎的皮肌炎感染引起的肌病感染引起的肌病儿童皮肌炎或多发性肌炎儿童皮肌炎或多发性肌炎药物和毒素引起的肌病药物和毒素引起的肌病肌炎伴发结缔组织病肌炎伴发结缔组织病肌炎合并恶性肿瘤肌炎合并恶性肿瘤包涵体肌炎（包涵体肌炎（IBMIBM）炎性肌病（炎性肌病

2、（inflammatory myopathiesinflammatory myopathies）是一组具有不同临床和病理改变特点的骨骼肌炎性疾病是一组具有不同临床和病理改变特点的骨骼肌炎性疾病PM/DMPM/DM发病机制不同发病机制不同PMPMDMDM外周血外周血活化活化T T细胞明显增多细胞明显增多活化活化B B细胞明显增多细胞明显增多肌细胞和肌内膜肌细胞和肌内膜大量大量CD8CD8+ +T T细胞细胞CD8CD8+ +T T细胞少细胞少肌束膜和肌束膜和血管周围区血管周围区B B细胞少细胞少大量大量B B细胞，细胞，CD4CD4+ +T T细胞，细胞，血管壁膜攻击复合物（血管壁膜攻击复合物（

3、MACMAC）肌细胞表面抗原肌细胞表面抗原类型类型MHC-MHC-MHC-MHC-免疫异常免疫异常细胞免疫为主细胞免疫为主体液免疫为主体液免疫为主组织损伤组织损伤肌纤维肌纤维小血管损伤在先，继发肌小血管损伤在先，继发肌肉损伤肉损伤PMPM的发病机制的发病机制CD8CD8+ +T T细胞识别肌细胞表面细胞识别肌细胞表面MHC-MHC-，分泌穿孔素和颗粒酶，损伤肌细胞，分泌穿孔素和颗粒酶，损伤肌细胞DMDM的发病机制的发病机制MACMAC在血管壁沉积，对血管内皮细胞直接损伤，有在血管壁沉积，对血管内皮细胞直接损伤，有CD4CD4+ +T T细胞和细胞和B B细胞参与，细胞参与，肌肉损伤前小血管即出

4、现内皮细胞肿胀、坏死、栓塞，管腔堵塞肌肉损伤前小血管即出现内皮细胞肿胀、坏死、栓塞，管腔堵塞临床表现临床表现肌肉病变肌肉病变皮肤病变皮肤病变关节病变关节病变内脏受累内脏受累伴发疾病伴发疾病肌肉病变肌肉病变皮肤病变皮肤病变GottronGottron征征技工手技工手钙质沉着钙质沉着向阳疹向阳疹V V区皮疹区皮疹披肩症披肩症无肌病性皮肌炎无肌病性皮肌炎无皮炎的皮肌炎无皮炎的皮肌炎自身抗体自身抗体抗氨基酰抗氨基酰tRNAtRNA合成酶（合成酶（aminoacyl-aminoacyl-tRNA synthetasetRNA synthetase，ARSARS）抗体）抗体根据抗体临床分型根据抗体临床分型

5、抗合成酶综合征抗合成酶综合征抗体抗体抗原抗原阳性率阳性率临床表现临床表现抗抗Jo-1Jo-1组氨酰基组氨酰基- -tRNAtRNA合成酶合成酶20-30%20-30%PM/DM,PM/DM,常有常有ILD,ILD,关节炎关节炎, ,雷诺现象雷诺现象, ,技工手技工手抗抗PL-7PL-7苏氨酰基苏氨酰基- -tRNAtRNA合成酶合成酶0 0 5 5% %多见于多见于PM+SclPM+Scl重叠重叠( (均伴均伴ILD)ILD)，还见于，还见于DMDM和和IIPIIP。 患者患者CKCK升高和肌无力不如抗升高和肌无力不如抗Jo-1Jo-1阳性者明显阳性者明显抗抗PL-12PL-12丙氨酰基丙氨酰

6、基- -tRNAtRNA合成酶合成酶1 15 5PM, DMPM, DM均可见到均可见到, ,常伴常伴ILDILD抗抗OJOJ异亮氨酰基异亮氨酰基- -tRNAtRNA合成酶合成酶0-1%0-1%见于见于IIP,PM,PM+RAIIP,PM,PM+RA重叠重叠, ,所有患者均有所有患者均有ILD, ILD, 但无雷但无雷诺和指端硬化诺和指端硬化抗抗EJEJ甘氨酰基甘氨酰基- -tRNAtRNA合成酶合成酶0-1%0-1%多见于多见于DMDM伴伴ILDILD患者患者, ,可有雷诺征和关节炎表现可有雷诺征和关节炎表现抗抗NJNJ异亮氨酰基异亮氨酰基- -tRNAtRNA合成酶合成酶与抗与抗OJOJ

7、抗体相似抗体相似抗抗KSKS天冬酰胺酰基天冬酰胺酰基-tRNA-tRNA合成酶合成酶0-1%0-1%见于见于DM,ILD,DM,ILD,关节炎关节炎, ,雷诺征雷诺征抗抗ZoZo苯丙氨酰基苯丙氨酰基- -tRNAtRNA合成酶合成酶ILD,ILD,近端肌无力近端肌无力, ,关节炎关节炎, ,雷诺征雷诺征抗抗SRPSRP抗体相关综合征抗体相关综合征肌酶谱肌酶谱肌电图肌电图MRIMRI多为对称性病变，多为对称性病变，T1T1等信号，等信号，T2T2高信号，高信号，提示肌肉水肿部位，可指导肌活检取材，评估治疗效果提示肌肉水肿部位，可指导肌活检取材，评估治疗效果肌肉病理肌肉病理病理特征病理特征PMPM

8、DMDM病理特征病理特征PM：MHC-I/CD8复合物 DMDM：毛细血管床减低，剩余毛细血管管腔扩张：毛细血管床减低，剩余毛细血管管腔扩张诊断标准诊断标准BOHAN&PETER(1975)BOHAN&PETER(1975)标准标准 对称性近端肌无力对称性近端肌无力 肢带肌和颈前伸肌对称性无力肢带肌和颈前伸肌对称性无力, ,持续数周至数月持续数周至数月, ,伴或不伴食道或伴或不伴食道或呼吸道肌肉受累。呼吸道肌肉受累。 肌酶升高肌酶升高 血清肌酶升高血清肌酶升高, ,如如CK,CK,醛缩酶醛缩酶, ,ALT,AST,LDHALT,AST,LDH。 肌电图有肌源性损害肌电图有肌源性

9、损害 三联征改变：时限短三联征改变：时限短, ,小型的多相运动电位；纤颤电位小型的多相运动电位；纤颤电位, ,正弦正弦波；插入性激惹和高频放电。波；插入性激惹和高频放电。 肌肉活检异常肌肉活检异常 型和型和型肌肉纤维变性型肌肉纤维变性, ,坏死坏死, ,细胞吞噬细胞吞噬, ,再生再生, ,嗜碱变性嗜碱变性, ,核膜变大核膜变大, ,核仁明显核仁明显, ,筋膜周围结构萎缩筋膜周围结构萎缩, ,纤维大小不一纤维大小不一, ,伴炎性渗出。伴炎性渗出。 典型的皮肤损害典型的皮肤损害 向阳性皮疹；向阳性皮疹；GottronGottron氏征。氏征。PMPM：确诊：确诊 符合所有符合所有1 14 4条条

10、拟诊拟诊 符合符合1 14 4条中的任何条中的任何3 3条条 可疑可疑 符合符合1 14 4条中的任何条中的任何2 2条条DMDM：确诊：确诊 符合第符合第5 5及及1 14 4条中任条中任3 3条条 拟诊拟诊 符合第符合第5 5及及1 14 4条中任条中任2 2条条 可疑可疑 符合第符合第5 5及及1 14 4条的任条的任1 1条条肌活检的标准无特异性肌活检的标准无特异性拟诊及疑诊病例不一定做肌活检拟诊及疑诊病例不一定做肌活检不能区分不能区分PMPM和其他炎性肌病和其他炎性肌病诊断过度诊断过度敏感性高敏感性高特异性低特异性低国际肌病协作组（国际肌病协作组（ENMCENMC）建议）建议IIMI

11、IM分类标准（分类标准（20042004）包括标准包括标准常大于常大于1818岁发作岁发作, ,非特异性肌炎及非特异性肌炎及DMDM可在儿童期发作可在儿童期发作亚急性或隐匿性发作亚急性或隐匿性发作肌无力：对称性肌无力：对称性, ,近端近端 远端远端, ,颈屈颈屈 颈伸肌颈伸肌A.A.DMDM典型的皮疹：眶周水肿性紫色皮疹；典型的皮疹：眶周水肿性紫色皮疹；GottronGottron疹疹, V, V型疹型疹, ,披肩症披肩症排除标准排除标准IBMIBM的临床表现：非对称性肌无力，腕的临床表现：非对称性肌无力，腕/ /手屈肌与三角肌同样无力或更差，伸膝和手屈肌与三角肌同样无力或更差，伸膝和/ /或

12、踝或踝背屈与屈髋同样无力或更差背屈与屈髋同样无力或更差眼肌无力眼肌无力, ,特发性发音困难特发性发音困难, ,颈伸颈伸 颈屈无力颈屈无力A.A.中毒性肌病中毒性肌病( (药物性药物性),),内分泌疾病内分泌疾病( (甲亢甲亢, ,甲旁亢甲旁亢, , 低甲低甲),),淀粉样变，家族性肌营养不良淀粉样变，家族性肌营养不良病或近端运动神经病病或近端运动神经病( (即即SMA)SMA)肌电图：肌病性改变肌电图：肌病性改变MRIMRI：T2T2显示肌组织内弥漫或片状信号增强显示肌组织内弥漫或片状信号增强( (水肿水肿) )肌炎特异性抗体肌炎特异性抗体一、临床标准一、临床标准二、血清肌酶水平升高二、血清肌

13、酶水平升高三、其他实验室标准三、其他实验室标准四、肌活检（四、肌活检（A-IA-I）判定标准判定标准肌活检标准肌活检标准炎性细胞炎性细胞(T)(T)包绕和浸润至非坏死肌内膜包绕和浸润至非坏死肌内膜CD8CD8+ +T T细胞包绕非坏死肌内膜但浸润至非细胞包绕非坏死肌内膜但浸润至非坏死肌内膜不确定或明显的坏死肌内膜不确定或明显的MHC-IMHC-I分子表分子表达达束周萎缩束周萎缩小血管小血管MACMAC沉积沉积, ,或毛细血管密度降低或毛细血管密度降低, ,或或EMEM见内皮细胞中有管状包涵体见内皮细胞中有管状包涵体, ,或束周纤或束周纤维维MHC-IMHC-I表达表达血管周围血管周围, ,肌束

14、膜有炎性细胞浸润肌束膜有炎性细胞浸润肌内膜散在的肌内膜散在的CD8CD8+ +T T浸润浸润, ,但是否包绕或浸但是否包绕或浸润至肌纤维不肯定润至肌纤维不肯定大量的肌纤维坏死为突出表现大量的肌纤维坏死为突出表现, ,炎性细胞炎性细胞不明显或只有少量散布在血管周不明显或只有少量散布在血管周, ,肌束膜肌束膜浸润不明显浸润不明显,MAC,MAC沉积于小血管或沉积于小血管或EMEM见见烟斗烟斗柄柄状毛细管状毛细管, ,但内皮细胞中是否有管状包但内皮细胞中是否有管状包涵体不确定涵体不确定可能是可能是IBMIBM表现表现: :镶边空泡镶边空泡, ,碎片性红纤维碎片性红纤维, ,细胞色素过氧化物酶染色阴性

15、细胞色素过氧化物酶染色阴性MACMAC沉积于非坏死肌纤维内膜沉积于非坏死肌纤维内膜, ,及其他提示及其他提示免疫病理有关的肌营养不良免疫病理有关的肌营养不良确诊确诊PMPM1.1.所有临床标准除外皮疹所有临床标准除外皮疹2.CK2.CK升高升高3.3.肌活检包括肌活检包括A A，除外，除外CDHICDHI拟诊拟诊PMPM1.1.所有临床标准除外皮疹所有临床标准除外皮疹2.CK2.CK升高升高3.3.其他实验室指标其他实验室指标1/31/34.4.肌活检包括肌活检包括B B，除外，除外CDHICDHI确诊确诊DMDM1.1.所有临床标准所有临床标准2.2.肌活检包括肌活检包括C C拟诊拟诊DMD

16、M1.1.所有临床标准所有临床标准2.2.肌活检包括肌活检包括D D或或E E，或，或CKCK升升高，或其他实验室标准高，或其他实验室标准1/31/3无肌病性皮肌炎无肌病性皮肌炎1.1.典型皮疹典型皮疹2.2.皮肤活检毛细血管密度降皮肤活检毛细血管密度降低低, ,沿真皮沿真皮- -表皮交界处表皮交界处MACMAC沉积沉积, MAC, MAC周大量角化细胞周大量角化细胞3.3.没有客观的肌无力没有客观的肌无力4.CK4.CK正常正常5.EMG5.EMG正常正常6.6.肌活检无典型的肌活检无典型的DMDM表现表现可疑无皮炎性皮肌炎可疑无皮炎性皮肌炎1.1.所有临床标准除外皮疹所有临床标准除外皮疹2

17、.CK2.CK升高升高3.3.其他实验室指标其他实验室指标1/31/34.4.肌活检包括肌活检包括C C或或D D非特异性肌炎非特异性肌炎1.1.所有临床标准除外皮疹所有临床标准除外皮疹2.CK2.CK升高升高3.3.肌活检包括肌活检包括E E或或F F，除外所，除外所有其他表现有其他表现免疫介导的坏死性肌炎免疫介导的坏死性肌炎1.1.所有临床表现除外皮疹所有临床表现除外皮疹2.CK2.CK升高升高3.3.其他实验室指标其他实验室指标1/31/34.4.肌活检包括肌活检包括G G，除外所有，除外所有其他表现其他表现ENMCENMC标准特点标准特点增加了临床排除标准增加了临床排除标准增加了增加了

18、MRIMRI和肌炎特异性抗体为实验室指标和肌炎特异性抗体为实验室指标细化了肌活检标准及病理排除标准细化了肌活检标准及病理排除标准完善检查完善检查提高诊断正确率提高诊断正确率鉴别诊断鉴别诊断包涵体肌炎包涵体肌炎v 分为散发性和遗传性两种类型分为散发性和遗传性两种类型v 散发性发病年龄大于散发性发病年龄大于5050岁，男性多见，病程大于岁，男性多见，病程大于6 6个月个月v 常同时累及上下肢的近端和远端肌肉常同时累及上下肢的近端和远端肌肉, ,股四头肌无力萎缩明显，肌无力常为非股四头肌无力萎缩明显，肌无力常为非对称性，手指对称性，手指( (拇指和食指最明显拇指和食指最明显) )屈肌，腕屈，伸膝无力

19、屈肌，腕屈，伸膝无力( (出现早且明显出现早且明显) )v 吞咽困难常见吞咽困难常见( (约约4040),),可早期出现可早期出现, ,也可出现在疾病的很晚期也可出现在疾病的很晚期v 血清血清CKCK正常和轻度升高正常和轻度升高v 肌电图为肌源性改变多见，可有神经源性病变肌电图为肌源性改变多见，可有神经源性病变v 肌活检电镜下可见肌活检电镜下可见16-20nm16-20nm丝状包涵体，病理改变与丝状包涵体，病理改变与PMPM区别胞浆镶边空泡区别胞浆镶边空泡Engel-Gomori TrichromeEngel-Gomori Trichrome染色染色改良改良Gomori TrichromeGo

20、mori Trichrome染色染色代谢性肌病代谢性肌病药物性肌病药物性肌病激素性肌病激素性肌病v 缓慢进展型常见，表现为较轻的慢性的近端肌缓慢进展型常见，表现为较轻的慢性的近端肌( (主要为下肢肌主要为下肢肌) )无力无力, ,常同时常同时伴激素的其他副作用伴激素的其他副作用v 急性发作型较少见，常表现为严重的四肢远端和近端的无力，肌张力的减急性发作型较少见，常表现为严重的四肢远端和近端的无力，肌张力的减退，也被称为急性四肢瘫痪性肌病，还有呼吸肌和面肌的无力退，也被称为急性四肢瘫痪性肌病，还有呼吸肌和面肌的无力v CKCK常正常或轻微升高常正常或轻微升高v EMGEMG可呈肌源性病变可呈肌源

21、性病变v 机制机制: :主要与肌细胞主要与肌细胞RNARNA合成的障碍有关；可能与肌细胞内大量的钙蛋白酶合成的障碍有关；可能与肌细胞内大量的钙蛋白酶诱导肌蛋白的降解有关；激素诱导的低钾可能也起一定作用诱导肌蛋白的降解有关；激素诱导的低钾可能也起一定作用v 病理表现为肌细胞的坏死和病理表现为肌细胞的坏死和IIII型纤维的萎缩型纤维的萎缩抗疟药相关性肌病抗疟药相关性肌病肌营养不良肌营养不良v 原发于肌肉组织的遗传病原发于肌肉组织的遗传病, ,表现为进行性的肌萎缩和无力表现为进行性的肌萎缩和无力v 临床上有多种类型，表现各不相同：假性肥大型临床上有多种类型，表现各不相同：假性肥大型(Duchenne

22、)(Duchenne)、良性假性肥大、良性假性肥大型型(Becker)(Becker)、肢带型、面肩肱型、远端型、眼肌型等、肢带型、面肩肱型、远端型、眼肌型等v 假性肥大型最常见，假性肥大型最常见，X X染色体短臂上染色体短臂上dystrophindystrophin基因突变引起，只有男性儿基因突变引起，只有男性儿童患病，以骨盆带肌无力表现最突出，童患病，以骨盆带肌无力表现最突出，CKCK明显升高明显升高v 假性肥大型的病理特点：肌纤维大小不一，常有粗大圆型肌纤维；明显的肌假性肥大型的病理特点：肌纤维大小不一，常有粗大圆型肌纤维；明显的肌内膜纤维化；部分肌纤维再生；最终肌纤维被脂肪和纤维组织所

23、代替内膜纤维化；部分肌纤维再生；最终肌纤维被脂肪和纤维组织所代替 肌纤维被纤维结缔组织肌纤维被纤维结缔组织所代替，所代替，Van GeisonVan Geison染染色红色为纤维结缔组色红色为纤维结缔组织，黄色为肌纤维织，黄色为肌纤维线粒体肌病线粒体肌病v 由线粒体呼吸酶链的氧化代谢障碍所引起的一组遗传性疾病由线粒体呼吸酶链的氧化代谢障碍所引起的一组遗传性疾病v 表现为高能酶解物不能进入线粒体表现为高能酶解物不能进入线粒体, ,或线粒体不能调整已经减少的高能酶解物或线粒体不能调整已经减少的高能酶解物使之恢复正常使之恢复正常v 各年龄群均有发病，青少年多见，表现为骨骼肌肉的极易疲劳，卧床休息时各

24、年龄群均有发病，青少年多见，表现为骨骼肌肉的极易疲劳，卧床休息时肌力常正常，易误诊为重症肌无力，但对新斯的明的反应不敏感，对肌力常正常，易误诊为重症肌无力，但对新斯的明的反应不敏感，对ATPATP和和CoQ10CoQ10治疗反应良好可鉴别治疗反应良好可鉴别v 肌肉病理的特点可见破红布状纤维肌肉病理的特点可见破红布状纤维肌纤维周的暗红色物质肌纤维周的暗红色物质(ragged (ragged red fibers,red fibers,破红布状纤维）为线破红布状纤维）为线粒体聚集所致粒体聚集所致(Trichrome(Trichrome染色染色) )感染相关性肌病感染相关性肌病HIVHIV感染感染v

25、 HIVHIV感染可出现与感染可出现与PMPM相似的表现相似的表现v 疾病本身，治疗药物疾病本身，治疗药物zidovudinezidovudine，疾病伴随的机会，疾病伴随的机会菌感染等均可能是引发肌病的菌感染等均可能是引发肌病的原因原因v 有肌肉受累的患者中只有部分有肌肉受累的患者中只有部分患者患者CKCK升高升高(15%)(15%)，EMGEMG也可无也可无肌源性异常肌源性异常v 但若作肌活检常有异常发现但若作肌活检常有异常发现v 临床上可分两种类型：早期和临床上可分两种类型：早期和晚期出现晚期出现骨化性肌炎骨化性肌炎v 是一种常染色体显性遗传病是一种常染色体显性遗传病v 骨质结构于肌肉、

26、结缔组织内沉积所引起的肌肉硬化、趾、拇畸形的一种疾病骨质结构于肌肉、结缔组织内沉积所引起的肌肉硬化、趾、拇畸形的一种疾病v 常见于儿童或青年，表现为多处肌组织红肿和压痛，先天性斜颈、扭转和颈部常见于儿童或青年，表现为多处肌组织红肿和压痛，先天性斜颈、扭转和颈部肌肉肿胀、变硬，但多数不伴疼痛，全身肌肉均可累及。剧烈运动或外伤可引肌肉肿胀、变硬，但多数不伴疼痛，全身肌肉均可累及。剧烈运动或外伤可引起肌肉破裂，出血和血肿，可继发肌肉僵硬和骨化形成，最终引起受累肌肉相起肌肉破裂，出血和血肿，可继发肌肉僵硬和骨化形成，最终引起受累肌肉相应关节僵直和残废应关节僵直和残废v 许多患者常伴有先天性的骨骼缺损许

27、多患者常伴有先天性的骨骼缺损, ,包括足趾，上切牙缺损，耳小叶缺损及耳包括足趾，上切牙缺损，耳小叶缺损及耳聋，性聋，性腺发育不全腺发育不全v 部分患者用二磷酸盐治疗有效部分患者用二磷酸盐治疗有效局限性肌炎局限性肌炎v 临床以疼痛性结节多见，结节经数周逐渐增大临床以疼痛性结节多见，结节经数周逐渐增大v 病情可自行缓解或持续数年或进展为病情可自行缓解或持续数年或进展为PMPMv 眶周肌炎较常见，累及眼外肌，常表现为眶周疼痛，复视或突眼眶周肌炎较常见，累及眼外肌，常表现为眶周疼痛，复视或突眼v CT/MRICT/MRI有助于鉴别眶周肌炎、眶周假性肿瘤、有助于鉴别眶周肌炎、眶周假性肿瘤、GravesG

28、raves眼病等眼病等v 可以特发性神经麻痹形式出现可以特发性神经麻痹形式出现v 病理表现与病理表现与PMPM相似，但常只有一部分肌肉受累或只有四肢的一个部位受累相似，但常只有一部分肌肉受累或只有四肢的一个部位受累巨细胞肌炎巨细胞肌炎v 一种病理诊断，如见有一种病理诊断，如见有“巨细胞巨细胞”即肉芽肿，则称为巨细胞肌炎即肉芽肿，则称为巨细胞肌炎v 分两种类型分两种类型: :(1)(1)多数伴发于结节病；多数伴发于结节病；(2)(2)特发性巨细胞肌炎特发性巨细胞肌炎v 伴发于结节病的巨细胞肌炎主要表现为下肢近端肌肉无力，少数有上肢近端伴发于结节病的巨细胞肌炎主要表现为下肢近端肌肉无力，少数有上肢近端和远端肌肉无力，未发现有吞咽困难，激素治疗反应差，常导致严重肌无力和远端肌肉无力，未发现有吞咽困难，激素治疗反应差，常导致严重肌无力v 特发性巨细胞肌炎以远端肌无力更常见，吞咽困难常见，激素治疗反应较好特