2014水利项目工程施工监察标准规范SL288-2014监察表格

1、/'E32 监理机构常用表格目录序号表格名称表格类型表格编号页码1合同工程开工通知JL01监理开工号2合同工程开工批复JL02监理合开工号3分部工程开工批复JL03监理分开工号4工程预付款支付证书JL04监理工预付号5批复表JL05监理批复号6监理通知JL06监理通知号7监理报告JL07监理报告号8计日工工作通知JL08监理计通号9工程现场书面通知JL09监理现通号10警告通知JL10监理警告号11整改通知JL11监理整改号12变更指示JL12监理变指号13变更项目价格审核表JL13监理变价审号14变更项目价格/工期确认单JL14监理变确号15暂停施工指示JL15监理停工号16复工通知

2、JL16监理复工号17索赔审核表JL17监理索赔审号18索赔确认单JL18监理索赔确号19工程进度付款证书JL19监理进度付号20工程进度付款审核汇总表JL19附表1监理付款审号21合同解除付款核查报告JL20监理解付号22完工付款/最终结清证书JL21监理付结号23质量保证金退还证书JL22监理保退号24施工图纸核查意见单JL23监理图核号25施工图纸签发表JL24监理图发号26监理月报JL25监理月报号27合冋完成额月统计表JL25 附 1监理完成统号28工程质量评定月统计表JL25 附 2监理评定统号29工程质量平行检测试验月统 计表JL25 附 3监理平行统号30变更月统计表JL25

3、附 4监理变更统号31监理发文月统计表JL25 附 5监理发文统号32监理收文月统计表JL25 附 6监理收文统号33旁站监理值班记录JL26监理旁站号34监理巡视记录JL27监理巡视号35工程质量平行检测记录JL28监理平行号36工程质量跟踪检测记录JL29监理跟踪号37见证取样跟踪记录JL30监理见证号38安全检查记录JL31监理安检号39工程设备进场开箱验收单JL32监理设备号40监理日记JL33监理日记号41监理日志JL34监理日志号42监理机构内部会签单JL35监理内签号43监理发文记录JL36监理监发号44监理收文记录JL37监理监收号45会议纪要JL38监理纪要号46监理机构联系

4、单JL39监理联系号47监理机构备忘录JL40监理备忘号JL01合同名称： 致（承包人）：合同工程开工通知（监理开工 号） 合同编号：根据施工合同约定，现签发合同工程开工通知。贵方在接到该通知后，及时调遣人员和施工设备、材料进场，完成各项施工准备工作，尽快提交合同工程开工 申请表。日。该合同工程的开工日期为监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期：今收到合同工程开工通知。说明：本表一式机构承包人：（名称及盖章） 签收人：（签名） 日期：年 月 日 份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人份、设代机构份、承包人 份。份、监理/'JL02合同项目开工批复（监理合开工号）合同名

5、称:合同编号:致（承包人现场机构）：你方日报送的工程合同工程开工申请（承包 合开工 号）已经通过审核。同意贵方按施工计划组织施工。批复意见：（可附页）监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名）期:今已收到合同项目的开工批复。承包人:（现场机构名称及盖章）项目经理:（签名）合同名称:合同编号：日 期:说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人机构 份、承包人 份。分部工程开工批复（监理分开工 号）份、设代机构份、监理JL03/'致（承包人现场机构）：贵方日报送的分部工程/分部工程部分工作开工申请表（承包 分开工 号）已经通过审核。同意开工。批复意见：（可附页）监理机构

6、：（名称及盖章）总监理工程师：（签名） 日 期：年今已收到分部工程/ 分部工程部分工作的开工批复。合同名称:合同编号:承包人:（现场机构名称及盖章）项目经理:（签名）日 期:说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人机构 份、承包人 份。年 月 日份、设代机构份、监理JL04工程预付款付款证书（监理工预付号）致（发包人）：鉴于工程预付款担保已获得贵方确认/ 合同约定的第次工程预付款条件已具备。根据施工合同约定，贵方应向承包人支付第次工程预付款，金额为：大写：元（小写）丿元。监理机构：（名称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日发包人审批意见：发包人:（名称及盖章）负责人:（签

7、名）日 期:年月日说明：本证书一式发包人份。份、监理机构份、承包人.份，由监理机构填写。JL05批复表（监理 批复号）/'合同名称:合同编号：致（承包人现场机构）：贵方于日报送的号:）,经监理机构审核，批复意见如下:监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师/监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日承包人：（现场机构名称及盖章）签收人：（签名）日 期:说明：1本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人承包人份。2 、一般批复由监理工程签发、重要批复由总监理工程师签发。份、监理机构份、JL06监理通知（监理通知 号）/'致（承包人现场机构）： 事由：通知内容:附件：1、2

8、、监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师/监理工程师：（签名） 日期： 年 月 日承包人：（现场机构名称及盖章） 签收人：（签名） 日 期:说明：1、本表一式承包人.份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人 份。份、监理机构份、JL07监理报告（监理报告 号）合同名称:合同编号:致（发包人）：事由:报告内容:监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月就贵方报告事宜答复如下:发包人:（名称及盖章）负责人:（签名）日 期:份，退回监理机构_份。说明：1.本表一式 份，由监理机构填写。发包人批复后留2.本表可用于监理机构认为需报请发包人批示的各项事宜。JL08计日工工作通知合

9、同名称:（监理计通 号）致（承包人现场机构）：根据合同约定，经发包人批准，现决定对下列工作按计日工予以安排，请据以执行。序号工作项目或内容计划工作时间计价及付款方式备注12345附件：监理机构：（名称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日我方将按通知执行。承包人：（场机构名称及盖章） 项目经理：（签名）日期：年月日合同编号:份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人份、监理机构份、承包说明：1.本表一式 人份。2.本表计价及付款方式栏填写“按合同计日工单价支付”或“双方协商”。JL09工程现场书面通知（监理现通 号）合同名称:合同编号:致（承包人现场机构）： 事由：通知内容:监理机构：（全称

10、及盖章） 监理工程师：（签名）期:承包人意见:承包人：（现场机构名称及盖章）现场负责人：（签名）年 月 日 份，由监理机构填写。承包人签署意见后日 期:说明：1、本表一式 份。2 、本表一般情况下应由监理工程师签发；对现场发现的施工人员违反操作规程的行为，监理 员可以签发。份、承包人/'说明：本表一式份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人份、监理机构 份、承包人 份。JL10警告通知（监理警告 号）合同编号:合同名称:致（承包人现场机构）：鉴于你方在履行合同时发生了下列所述违约行为，依据合同约定，特发此警告通知。你方应立即采取措施，纠正违约行为后报我方确认。违约行为情况描述:合同的相

11、关约定:监理机构要求:监理机构:（全称及盖章）总监理工程师:（签名）承包人:签收人:期:（现场机构名称及盖章）（签名）日期:JL11整改通知（监理整改 号）合同编号:工程项目应按下述要求进合同名称:致（承包人现场机构）：由于本通知所述原因，通知你方对行整改，并于日前提交整改措施报告，按要求进行整改。整改要求:监理机构：（名称及盖章）总监理工程师：（签名）期:承包人：（现场机构名称及盖章）项目经理：（签名）日 期:/'JL12变更指示（监理变指 号）合同名称:合同编号:致（承包人现场机构）：现决定对如下项目进行变更，贵方应根据本指示于日前提交相应的施工措施计划和变更报价。变更内容简述:变

12、更工程量估计:变更技术要求:变更技术要求:附件：1、变更项目清单（含估算工程量）及说明。2、设计文件、施工图纸（若有）。3、其他变更依据。监理机构：（名称及盖章）总监理工程师：（签名）日 期:接受变更指示，并按要求提交施工技术方案、进度计划。 承包人：（现场机构名称及盖章）项目经理：（签名）日 期:说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人机构 份、承包人 份。份、设代机构份、监理JL14变更项目价格审核表（监理变价审 号）合同名称:合同编号:JL14变更项目价格/工期确认单（监理变确 号）合同名称:合同编号:根据有关规定和施工合同约定，发包人和承包人就变更项目价格协商如下：同时

13、变更项目工期协商意见： 不延期/ 延期天/ 另行协商。序号项目名称单位确认价格（单位或合价）备注1234序号项目名称单位总监理工程师确定的暂定价格 （单位或合价）备注1234（现场机构名称及盖章）承包人:致 的致 的双 方 未 协 商双 方 协 商发包人：（全称及盖章） 负责人：（签名） 日期：项目经理:（签名）日 期:合同双方就上述协商一致的变更项目价格、工期，按确认的意见执行；合同双 方未协商一致的，按总监理工程师确定的暂定价格随工程进度付款暂定支付。后续 事宜按合同约定执行。监理机构：（名称及盖章）总监理工程师：（签名）期： 年 月说明：本表一式 份，由监理机构填写。各方签字后，发包人份

14、，办理结算时使用。份、监理机构份、承包人JL15暂停施工指示（监理停工 号）合同编号:合同名称:致（承包人现场机构）：时对由于下述原因，现通知你方于暂停施工范围说明:暂停施工原因:引用合同条款或法规依据停工期间要求工程项目暂停施工。监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名）期:承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日期： 年 月 日份、监理说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，发包人 、设代机构机构 份、承包人份。JL16复工通知（监理复工 号）合同编号:合同名称:致（承包人现场机构）：鉴于暂停施工指示（监理 停工号）所述原因已经全部/ 部分消除,你方可于日 时

15、起对工程下列范围恢复施工。复工范围：监理停工号指示的全部暂停施工项目。监理停工号指示的下列暂停施工项目:监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名）日 期:承包人:（现场机构名称及盖章）签收人:（签名）日期:年 月 日份、监理机说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签后，发包人、设代机构构 份、承包人 份。JL17索赔审核表（监理索赔审 号）合同编号:合同名称:致（发包人）： 赔报 号），索赔金额为（大写）元（小写元），索赔工期根据有关规定和施工合同约定，承包人提出的索赔申请报告（承包天，经我方审核:不同意此项索赔。同意此项索赔，核准索赔金额为（大写）元（小写附件：索赔审核意见。监理机

16、构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日发包人：（名称及盖章） 负责人：（签名）份、监理机构份、承包日 期:说明：本表一式 份，由监理机构填写。发包人签署后，发包人人 份。/'合同名称:合同编号：JL20索赔确认单（监理索赔确 号）（承包合同编号:合同名称:根据有关规定和施工合同约定，经友好协商，发包人、承包人同意赔报号的最终核定索赔金额为（大写）元（小写元），顺天。延工期发包人: 负责人:（名称及盖章） （签名）承包人：（全称及盖章）日期:项目经理：（签名）日 期:监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名）日期： 年 月 日说明：本表一式 份，由监理机构

17、填写。各方签字后，发包人、监理机构份、承包人份，办理结算时使用。JL19工程进度付款证书（监理进度付 号）进度付/'致（发包人）：经审核承包人的工程进度付款申请单（承包进度付 号），本月应支付给承包人的工程价款金额共计为（大写）（小写元）。根据施工合同约定，请贵方在收到此证书后的天之内完成审批，将上述工程价款支付给承包人。附件：1.工程进度付款审核汇总表。2.其他。监理机构：（名称及盖章）总监理工程师：（签名） 日期： 年发包人审批意见:份,发包人：（名称及盖章） 负责人：（签名） 日期：年 月 日 说明：本证书一式 份，由监理机构填写。发包人审批后，发包人 份、监理机构承包人份。办理

18、结算时使用。JL19附表1工程进度付审核汇总表（监理付款审 号）工程或费用名称截止上期末 累计完成额（元）本期承包人 申请金额（元）本期监理人 审核金额（元）截止本期末 累计完成额（元）备注应 支 付 金 额合同分类分项项目合同措施项目变更项目计日工项目索赔项目小计工程预付款材料预付款小计价格调整延期付款利息小 计其他应支付金额合计扣 除 金 额工程预付款材料预付款小 计质量保留金违约赔偿其他扣除金额合计本期工程进度付款总金额本期工程进度付款总金额：仟 佰拾万千佰 拾 元（小写：元）监理机构：（名称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年 月日合同名称:合同编号:份、承包人份，作为说明：本表一式

19、 份，由监理机构填写.发包人份、监理机构月报及工程进度付款证书的附件。/'JL20合同解除付款核查报告（监理解付 号）合同编号:合同名称: 致：（发包人）根据施工合同约定，经核查，合同解除后承包人应获得工程付款总金额为（大写）元），已得到各项付款总价为（大写）（小写元），现应支付/ 退还的工程款金额为（大写）合同名称:合同编号:（小写附件：1.合同解除相关文件。2 .计算资料。3 .证明文件（含承包人已得到各项付款的证明文件）。监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名）日 期： 年 月说明：本表一式JL21发包人: 负责人:（名称及盖章）（签名）日期：.份，由监理机构填写。发包人

20、监理机构完工付款/最终结清证书（监理付结 号）年 月 日份、承包人 份致：（发包人）经审核承包人的 完工付款申请/ 最终结清申请/ 临时付款申请（承包 付结号），应支付给承包人的金额共计为（大写）（小写元）。请贵方在收到完工付款证书/ 最终结清证书/ 临时付款证书后按合同约定完 成审批，并将上述工程价款支付给承包人。附件：1.完工付款/最终结清申请单。2.审核计算资料。监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名）期： 年发包人：（名称及盖章） 负责人：（签名）日期：说明：本表一式JL22份，由监理机构填写。发包人 份、监理机构质量保留金付款证书（监理保退 号）份、承包人 份。保退/'

21、;致：（发包人）经审核承包人的质量保证金退还申请表（承包保退 号），本次应退还承包人的质量保证金金额为（大写）元（小写元）。请贵方在收到该质量保证金退还证书后按合同约定完成审批，并将上述质量保证金退还给承包人。于年月日签发合同工程完工证书于年月日签发缺陷责任终止证书质量保证金总金额仟佰拾万千佰拾元（小写：元）已退还金额仟佰拾万千佰拾元（小写：元）尚应扣留的金额仟 佰拾万 千 佰拾 元（小写：元）扣留的原因：施工合同约定遗留的问题本次应退还金额仟佰拾万千佰拾元（小写：元）退还质量保证金已具备的条件质量保证金退还金额监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期： 年发包人：（名称及盖章）

22、 负责人：（签名）份、监理机构日期：年 月 日说明：本表一式 份，由监理机构填写。监理机构、发包人签发后，发包人份、承包人份。JL23施工图纸核查意见单（监理图核 号）经对以下施工图纸（共张）核查意见如下：序号施工图纸名称图号核查人员备注1合同名称:合同编号:2345678附件：施工图纸核查意见（应由核查监理人员签字）监理机构：（名称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日说明：1、本表一式 份，由监理机构填写并存档。2、各图号可以是单张号、连续号或区间号。 施工图纸签发表 监理图发号JL24致（承包人现场机构）：本批签发下表所列施工图纸件，其他设计文件份。序号施工图纸/其他设计文件名称文图

23、号发送份数备注12合同名称:合同编号:345678监理机构：（名称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日今已收到经监理机构签发的施工图纸张，其他设计文件份。承包人：（现场机构名称及盖章）签收人：（签名）日期：年 月日份、设代机构份、监理机构份、说明：本表一式 份，由监理机构填写。发包人承包人份。JL25监理月报（监理月报 年第年 月曰至号）期年 月工程名称: 发包人: 监理机构: 总监理工程师:期:1、本月工程施工概况2、工程质量控制情况3、工程进度控制情况4、工程资金控制情况5、施工安全监理情况6、文明施工监理情况7、合同管理的其他工作情况8监理机构运行情况9、监理工作小结10、存在的问

24、题及有关建议12、13、合同完成额月统计表 工程质量评定月统计表 工程质量平行检测试验月统计表 变更月统计表监理发文月统计表 监理收文月统计表11、下月工作安排 监理大事记 附表（1）（2）（3）（4）（5）（6）标 段序 号项目 编号一般 项目合同 金额 （元）截止上月 末累计完 成额世纪（元）截止上月 末累计完 成比例本月完 成额（元）截止本月末 累计完成额（元）截止本月 末累计完成比例123123JL25附表1合同名称:合同完成额月统计表（监理完成统 号）合同编号：123监理机构：（名称及盖章）总监理工程师/监理工程师：（签名）日期：年月日说明：1、本表一式 份，由监理机构填写。2、本表

25、中的项目编号是指合同工程量清单的项目编号。/'序号标段 名称单位工程分部工程单元工程备注合同工 程单位 工程 个数本月评 定个数截止本 月末累 计评定 个数截止本 月末累 计评定 比例合同工 程分部 工程 个数本月评 定个数截止本 月末累 计评定 个数截止本 月末累 计评定 比例合同工 程单元 工程 个数本月评 定个数截止本 月末累 计评定 个数截止本 月末累 计评定 比例123456监理机构：（名称及盖章）总监理工程师/监理工程师：（签名）日期：年月日JL25附表2说明：本表一式份，由监理机构填写。工程质量评定月统计表（监理评定统 号）/'JL25附表3工程质量平行检测试验月

26、统计表（监理平行统 号）标段序号单位工程名 称及编号工程部位平行检测 日期平行检测 内容检测结 果检测机构123123123123监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师/监理工程师：（签名）日期：年月日合同名称:合同编号:说明：本表一式.份，由监理机构填写。标段序号变更工程 名称/编号变更文件 文、图号变更内 容价格变 化工期影 响实际情 况备注123123123123合同名称:合同编号:JL25附表4变更月统计表（监理变更统 号）监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师/监理工程师：（签名）说明：本表一式JL25 附 5期:.份，由监理机构填写。监理发文月统计表（监理发文统 号）合同名称:合同

27、编号:/'标 段序 号文号文件名称发送单位抄送单位签发日期备注123123123123监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师/监理工程师：（签名）日期：年月日说明：本表一式.份，由监理机构填写。监理收文月统计表（监理收文统 号）JL25 附 6标 段序 号文号文件名 称发文单位发文日 期收文日 期处理 责任人处理结 果备注12合同名称:合同编号:3123123123监理机构：（名称及盖章）总监理工程师/监理工程师：（签名）期:说明：本表一式JL26日份，由监理机构填写。旁站监理值班记录（监理旁站号）工程部位日期时间天气温度人员情况施工技术员：施工班组长：质检员：现场人员数量及分类人员数

28、量合同名称:合同编号:管理人员人技术人员人特种作业人员人普通作业人员人其他辅助人员人合 计人主要施工设备 及运转情况主要材料 使用情况施工过程描述监理现场检 查、检测情况承包人提出 的问题监理人的答复 或指示当班监理员：（签名）施工技术员：（签名）说明：本表单独汇编成册。JL27监理巡视记录（监理巡视 号）合同编号:合同名称:巡视范围巡视情况发现问题及处理意见巡视人:日 期:说明：1、本表可用于监理人质量、安全、进度等的巡视记录。2、本表按月装订成册。JL28工程质量平行检测记录（监理平行 号）单位工程名称及编号承包人序号检测日期对应单 兀工程 编号取样部位代表 数量组数取样 人送样 人送样

29、时间检测 机构检测 结果检测 报告 编号桩号高程123456合同名称:合同编号:7891011121314151617181920说明：委托单位、平行检测送样台1帐、平行;检测报告台帐要相互对应。单位工程名称及编号承包人序号检测日期对应单 元工程 编号取样部位代表 数量组 数取样 人送样 人送样 时间检测 机构检测 结果检测 报告 编号跟踪 监理 人员桩号咼 程1234567891011121314151617181920合同名称:说明：本表按月装订成册。工程质量跟踪检测记录（监理跟踪 号） 合同编号：JL29JL30单位工程名称及编号承包人序 号检测日期对应单 元工程 编号取样部位代表 数量

30、组 数取 样 人送样 人送样 时间检测 机构检测 结果检测 报告 编号跟踪（见 证）监 理人员桩 号高 程123456合同名称:见证取样踪检测记录（监理见证 号） 合同编号:7891011121314151617181920JL31说明：本表按月装订成册。日期检查人时间天气1温度）检查部位人员、设备、施 工作业及环境和 条件等危险品及危险源 安全情况发现的安全隐患 及消除隐患的监 理指示合同名称:安全检查记录（监理安检 号） 合同编号：/'承包人的安全措 施及隐患消除情 况（安全隐患未 消除的，检查人 必须上报）检查人：（签名）说明：1、本表可用于监理人员安全检查的记录。2 、本表单独汇编成册。工程设备进场开箱验收单 监理设备 号）合同编号：JL32日期：年 月 日设备于年丿弓日到达施工现场，设备数量及开箱验收情况如下：检查序 号名 称规格/ 型号单位/ 数量外包 装情 况（是 否完 好）开箱后设备 外观质量（有 无磨损撞击）备品备 件检查 情况