脊髓型颈椎病合并颈椎OPLL治疗知识

1、张立北 京 大 学 第 三 医 院 骨 科 1000831960 年 Tsukimoto 首 先 报 道 颈 椎 后 纵 韧 带 骨 化 ( Ossification of the posterior longi tudinal ligament ， 简 称 OPLL ) 导 致 的 颈 脊 髓 病 。 由 于 黄 种 人中的高发 倾向，目前的大宗研 究报告均来自日本和中国。北京 大学第三医院骨科 于 1980 年 发 表 了 国 人 OPLL 的 临 床 研 究 报 告 ， 目 前 国 内 在 临 床 研 究 方 面 取 得 了很大的进 步。OPLL 病因 尚不 明确 。 OPLL 好发于

2、颈椎，也 可 发生于 胸椎 。 OPLL 可压迫 脊髓导致慢 性脊髓 病的症状；颈 椎 OPLL 但没有合并慢性脊髓病症状者 ，在颈部 受到轻微外 伤时，易于出现无 骨 折脱位型颈髓损伤。颈 椎 OPLL 由 于 在 椎 管 内 占 位 ， 可 直 接 压 迫 脊 髓 而 引 起 相 应 的 慢 性 颈 脊 髓 病 ， 其临床表现 与 脊髓型颈椎病相似，称 为颈椎后 纵韧带骨 化症或脊 髓型颈椎 病合并颈 椎 OPLL 。颈 椎 OPLL 的 发 生 发 展 均 较 缓 慢 ，颈 脊 髓 对 于 渐 进 性 的 压 迫 又 有 很 大 的 耐 受 性 和适应性， 因 此早期可 无任何临 床症状

3、，且进展缓 慢。但颈椎 OPLL 一 旦出现脊 髓损害表现 ，往往为不可 逆性进展；颈椎 OPLL 出现脊髓压迫症状的时间一般在 中 年 以 后 ；合 并 发 育 性 颈 椎 管 狭 窄 以 及 有 颈 椎 不 稳 定 者 可 以 较 早 出 现 脊 髓 压 迫 的 临 床症状。轴性症状：在出现脊髓损害症状之前或同时，病人可以有轻微的颈部钝痛或僵 硬等颈部 轴性症状。另 外，颈 部活动受限一般比较明显，特 别是侧屈。颈 部活动受 限的程度显 然与 OP LL 在纵 向上的范 围有关， 纵向上范 围越长， 椎间运动 越少。治疗治疗原则仅有颈部轴性症状，而没有颈脊髓损害症状者可采用非手术治疗，包括

4、卧床休 息 、颈 围 领 制 动 、口 服 消 炎 止 痛 药 、活 血 化 瘀 中 药 、局 部 外 用 药 、理 疗 等 。严 禁 对 OPLL 所致 椎管狭窄 的患者行颈部重手法推拿按摩及大重量 牵引治疗 ，以免导致严 重的脊髓损伤。由 于 颈 椎 OPLL 出 现 脊 髓 损 害 后 ，往 往 为 不 可 逆 性 进 展 ，因 此 ，对 于 已 经 出 现 慢性脊髓损 害或者无骨折脱位型颈髓损伤的颈椎 OPLL 应当尽早手术治疗。手 术 的作用包括 减除静态压迫 因素，以及通过融合手术消除颈椎椎间不稳定，从而达到 缓解脊髓神经损害症状的目的。综 合 文 献 报 告 ， 目 前 手 术

5、治 疗 OPLL 所 致 脊 髓 病 及 神 经 根 病 的 总 有 效 率 为 70% 左 右 。颈 椎 OPLL 手 术 入 路 及 方 式 的 选 择 尚 有 争 论 。 由 于 颈 椎 OPLL 多 数 合 并 发 育 性颈椎椎管 狭窄 ， OPLL 也常常对脊髓造成 多节段的压迫，减 压难以充 分彻底； 而且前路手术操 作复杂，出现 脑脊液漏及术中损伤脊髓的风险较大，因此颈椎 OPLL 目前 多选择后路减压手术。术前准备影像学资料：颈 椎 病 合 并 OPLL 的 确 诊 有 赖 于 影 像 学 检 查 ，全 面 准 确 的 影 像 检 查 和 分 析 有 助 于 判 断 OPLL

6、的 病 情 ， 制 定 周 密 的 手 术 方 案 。 颈 椎 病 合 并 OPLL 患 者 手 术 前 应 当 进行线平 片、 CT 及 MRI 检 查。线平片 线 平 片 是 OPLL 首 选 的 检 查 方 法 。 在 已 明 确 OPLL 诊 断 者 ， 还 应 加 拍 颈 椎 过伸过屈位侧位 X 线片，其价 值在于 可以发现颈椎不稳定节段，此处很 可能伴有 脊 髓 损 害 。在 检 查 下 颈 椎 时 ，因 有 肩 部 阴 影 的 重 叠 ，可 使 后 纵 韧 带 的 骨 化 难 以 清 楚 显示X 线 平 片 的 颈 椎 OPLL 分 型 (Tsuyama ， 1984) ： 1)

7、. 节 段 型 ( Segmental Type ) ： 2). 连 续 型 ( Continuous Type) ： 3). 混 合 型( Mixed Type ) ： 4). 局 灶 型 ( 或 称 孤 立 型 circumscribed type ) ：颈 椎 OPLL 分 布 可 从 C2 齿 突 后 缘 至 C7 ，部 分 可 延 续 至 上 胸 椎 。 OPLL 以 C3 6 椎节最 为多见 ， 其 中连续 型 多见于 上颈椎， 其 它类型 多 见于下 颈椎。CTCT 被认为是诊断 OPLL 的金 标准。 CT 能显示 线片不能 发现的骨化或钙 化 ，或 早 期 低 密 度 的 骨

8、 化 块 ；能 够 更 加 敏 感 的 显 示 骨 化 块 的 厚 度 、形 态 、位 置 、范 围 、 成 熟 度 等 。 更 重 要 的 是 ， CT 能 显 示 椎 管 的 形 态 和 椎 管 狭 窄 的 程 度 ， 还 能 显 示黄韧带骨 化，其与 OPLL 合并存在往往使 脊髓功能丧失更加严重。 CT 与脊髓 造 影 结 合 (CT ) ，除 具 备 CT 的 上 述 优 点 外 还 可 清 晰 地 显 示 骨 化 块 对 硬 膜 囊 压迫的程度 及脊髓神经根受压 后的形态 变化，具 有非常重要的临床诊断意义 。螺 旋 CT 三 维 及 矢 状 位 重 建 比 普 通 CT 平 扫

9、可 以 更 清 晰 直 观 地 显 示 OPLL 的 形 态 、位 置 和 范 围 ，还 能 鉴 别 是 连 续 型 或 是 混 合 型 的 OPLL 。 CT 横 断 片 对 于 区分发生于 椎间隙水平的局灶 性 OPLL 与间盘钙化或增生的骨赘有一 定困难，而螺 旋 CT 矢 状 位 重 建 能 对 其 进 行 很 好 的 鉴 别 ， 对 于 手 术 方 案 的 制 定 有 更 好 的 指 导 作 用。MRIMRI 对 钙 化 和 骨 化 的 显 示 不 如 线 片 和 CT 直 观 敏 感 ， 其 突 出 优 点 是 能 够 清 晰 显 示 OPLL 导 致 椎 管 狭 窄 及 脊 髓

10、受 压 后 形 态 变 化 及 髓 内 的 异 常 信 号 ， 评 估 脊 髓 受压程度， 对 OPLL 治 疗方案 的选 择具有重要的指导意义 。 OPLL 在 MRI 图 象上表现为 受累椎体后缘与硬 膜囊之间 的低信号 区 异常增宽 ，对于椎体前后径变宽 而高度并未 减低，或者失去正常凹弧形后缘的颈椎节段， 都要高度怀疑 OPLL 的 存在在 颈 椎 病 合 并 OPLL 患 者 ， MRI 检 查 在 T2 加 权 像 上 可 见 髓 内 高 信 号 ， 往 往表明脊髓 受损害 最重的部位，既可以是脊髓受压最重处，也可以是颈椎 节段性不 稳的部位。手术治疗后路手术颈 椎 病 合 并 O

11、PLL 患 者 ，多 数 采 用 颈 后 路 减 压 手 术 。特 别 是 多 节 段 受 累 的 各 型 OPLL 。后路手术包括椎板减压术及椎板成形术。椎板成形术在脊髓充分减压的同时， 保留了颈 椎后 方大部分的稳定结构，通过颈椎 后方肌肉 的重建以 及术后项 背肌的训 练来保障颈 椎正常 的顺列，保 持了 术后颈椎的稳定性，并 且术 后并发症少，优 于椎 板 减 压 术 。目 前 多 数 采 用 的 椎 板 成 形 术 为 单 开 门 或 双 开 门 椎 板 成 形 术 ，其 中 ，单 开 门椎板成形术手术操 作简单、安全、 远期疗效 满意，临 床使用较 为普遍。混合型 OPLL 存在

12、骨化带之间的椎间关节明显不稳定者 ， 在后路椎板成形术的同时，是否 同时行侧块 钢板固定植骨融合 尚有争论 。半椎板切除术也有 一定的减压作用，也可 采用。全椎板减压术后颈椎失 稳发生率可达 50% ，而且术 后可能因为 脊髓失去 终板的保护，易于受到继发性软组织瘢痕的压迫而使症状复发，一般不宜采用。后路椎 管减压手术的范 围应根据影像学所 示 OPLL 的范围及 脊髓受 压范围而 定 ， 由 于 OPLL 的 范 围 多 数 局 限 于 C4-6 的 范 围 ， 因 此 颈 后 路 减 压 的 范 围 一 般 为 C3 7 。若 OPLL 向上 延及 C2 齿 突 后 缘并有相 应脊髓 受

13、压，后路 椎 管减压 手术范围可上延至寰椎后弓切除；若 OPLL 向下延及 T1 T2 ，后 路椎管减压 手 术 范 围 也 可 相 应 延 长 至 T1 T2 ； 对 于 某 些 OPLL 在 椎 管 内 侵 占 较 大 的 情 况，后路椎管减压的范围应当根据情况向上下超出一个椎节；对于合并上胸椎黄韧 带钙化 者，可 以一并行上胸椎的 椎管后壁切除减压 术。后路手术最大的优点是容易操作，对于颈椎严重损害、椎管狭窄严重者，安全 性犹为重 要。 另外，减 压范围不 受限，由于术后 OPLL 可能会 进展，椎 管扩大应 充分。后路椎板成形术的并发症包括脊髓损伤、神经根损伤、颈椎不稳定、术后颈椎 运

14、动范围 减小以及术后颈项部轴性症状等 。其中 C5 神经根麻痹是椎板成形术后 令人头痛的并发症，多 数作者认 为是由于椎管后方减压脊髓后移导致 C5 神经根 拴 系 或 受 到 牵 拉 所 造 成 。 虽 然 目 前 还 没 有 有 效 的 方 法 预 防 由 于 C5 神 经 根 受 到 牵 拉等所致的 神经根损伤并发症 ，但幸运的是，多数 出现 术后神经根麻痹的 病例在术 后 2 年内可自动恢复。前路手术一 般 来 说 ，局 灶 型 或 节 段 型 OPLL 伴 有 显 著 颈 椎 间 盘 突 出 者 ，混 合 型 OPLL 存 在骨化带之间 的椎间关节明显不稳定者，易 于从前方减压者，可

15、 采用前路手术，前 路手术减压 方法包括骨 化块 切除和漂 浮法； 也有较长 节段 OPLL 选用 前路手术 者。手术时 一般均需一个或多个椎体次 全 切除及 OPLL 切除减 压、椎体 间植骨融 合 术 。植 骨 融 合 的 方 法 可 采 用 大 块 髂 骨 块 或 腓 骨 移 植 ，也 可 在 椎 体 间 置 入 添 有 碎 骨 块 的 钛 网 ，再 结 合 椎 体 钛 钢 板 固 定 。对 于 前 路 椎 体 切 除 过 多 ， 植 骨 融 合 内 固 定 后 稳 定性仍然较 差者，可以结合 Halo-vest 外固定 。前方减压的优点是直接减压，通过前方融合稳定受累节段颈椎。缺点是手

16、术时 间 长 、出 血 多 ，神 经 损 伤 的 风 险 较 大 ，对 于 合 并 椎 管 狭 窄 者 减 压 不 充 分 ，手 术 范 围 仅 仅 局 限 在 C3 T1 ； 长 节 段 的 植 骨 还 面 临 不 融 合 和 植 骨 块 脱 出 的 风 险 。 当 合 并有硬膜骨 化或骨化块与与硬 膜粘 连者，更 容易发生硬膜损伤及脑脊液漏，在这种 情况下， 可采用 OPLL 漂 浮术， 以达到 脊髓间 接减压的 目的， 该法并未切除 OPLL ，而 是将骨化块与周围椎骨游离后使其旷置，术 后在脑脊 液的压力下，骨 化 块可逐渐向前移位， 而使椎管扩大。骨化块的 向前漂移需 4-8 周时间

17、，平 均 6 周。由 于 OPLL 常 合 并 发 育 性 颈 椎 管 狭 窄 ，其 椎 管 有 效 容 积 极 为 有 限 ，前 路 手 术 采 用的后伸体 位 以及术中植骨时的振动均可能导致脊髓损伤，瘫痪加重。手 术应当使 用球磨钻， 小心操作 。由于广泛的前路多节段椎体次全切除融合术，将明显地影响颈椎生理活动，增 加 领 近 部 位 椎 间 盘 的 负 荷 ， 因 此 如 OPLL 超 过 3 个 节 段 ， 不 宜 选 用 前 路 减 压 手 术。此外， 前路减压时还常常容易出现 的问题 是横向减压范围不够，术后 复查 CT 时 ，往 往 可 以 在 CT 的 横 断 面 上 发 现

18、只 是 把 OPLL 的 中 间 部 分 切 除 了 ，而 两 边 的 部分还依然存在。因此，在 前路 减压时，应当仔细研究 CT 的矢状位重建片和横 断片，计划 手术时 OPLL 切除的 纵向范围 和 每一椎体 的横向范围。应当 仔细研究 在 CT 横 断 片 上 OPLL 距 钩 椎 关 节 的 距 离 ， 从 而 确 定 OPLL 切 除 的 横 向 范 围 。 一般来说，在钩椎关节以内操作，不会出现椎动脉损伤的情况。前后路联合手术椎 管 狭 窄 合 并 局 限 型 OPLL 或 者 混 合 型 OPLL 伴 有 巨 大 椎 间 盘 突 出 或 显 著 增 厚的局限性 骨化 块者，可以采用前后路联合手术减压，以最大限度地