石嘴山城镇职工门诊大病就医须知

1、石嘴山市城镇职工门诊大病就医须知一、门诊大病种类： 1 、高血压 2、糖尿病 3、冠心病 4 、恶性肿瘤放疗或药物治疗 5 、 器官移植术后抗排斥治疗 6 、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型） 7、肝硬化 8 、透析治疗 9、慢 性肾脏病（慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、肾病综合症）10 、心、脑、大动脉血管术后综合治疗 11、类风湿性关节炎 12 、精神病 13 、肺心病 14、肺气肿 15、脑 血管后遗症 16 、支气管哮喘 17 、系统性红斑狼疮 18、白血病二、门诊大病门诊病历处方一式两联，第一联留底报销， 第二联患者用于缴费取药，处 方需加盖门诊收费章后有效。三、办理了门诊大

2、病的参保人员必须在选定的医院就医。 门诊大病的诊疗和用药不能超 出门诊大病小目录 范围。 诊疗时所开具的药品或检查治疗项目只限于所办理的门诊大病 病种， 其它药品或检查治疗项目不得在门诊大病处方本中开具。每次开同类药品不超过 三种：每次就诊处方用量不得超过 15 天，糖尿病、精神分裂症患者可延长到一个月药量， 中药方剂一般为 3 剂，最多不超过 7 剂，每次开注射用药和输液一般情况限 3 天量，特殊 情况可放宽到 5 天量，但医师应当注明理由；对病情稳定的门诊大病患者需外出旅游或探 亲，凭本人书面申请，经医保经办机构审核同意后，可酌情开具 5 周内相关的药品。四、门诊大病的结算： （一） 基本

3、医疗保险门诊大病起付标准为 300 元，患 2 种或 2 种以上的门诊大病的不增加起付额标准； 对于高血压、 糖尿病、冠心病、 慢性病毒性乙肝 （乙 型、丙型）、肝硬化、慢性肾病（慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、肾病 综合症）、心、脑、大动脉血管术后综合治疗、类风湿性关节炎、肺心病、肺气肿、脑血管 后遗症、 支气管哮喘、 系统性红斑狼疮起付标准以上符合医保政策范围的医疗费用， 支付比例为 75% ；恶性肿瘤放疗或化疗、白血病、器官移植术后抗排异治疗、透析治疗、重度精 神病，起付标准以上符合医保政策范围的医疗费用报销比例为 85% 。（二）基本医疗保险门 诊大病各病种年度最高支付限

4、额门诊大病病种年度最高支付限额门诊大病病种年度最高支付限额高血压3500 元类风湿性关节炎2500 元冠心病3000 元透析治疗暂不定额糖尿病3000 元精神病10000 元恶性肿瘤放疗或药物治疗暂不定额肺心病3000 元器官移植术后抗排斥治疗暂不定额慢性阻塞性肺疾病3000 元慢性病毒性肝炎 （乙型、 丙型）5000 元脑血管后遗症3000 元肝硬化10000 元支气管哮喘3000 元心、脑、大动脉血管术后综合治疗10000 元系统性红斑狼疮3000 元慢性肾脏病5000 元白血病暂不定额石嘴山市医疗保险事务管理中心联系电话：嘴山市城镇职工医疗保险门诊大病申请审批

5、表姓名性别年龄医保号照片工作单位身份证号人员类别本地 异地联系电话门诊大病病种1 高血压 2 糖尿病 3 冠心病 4 恶性肿瘤放疗或药物治疗5器官移植术后抗排斥治疗 6 慢性病毒性肝炎（乙型、丙型） 7 肝硬化 8 透析治疗9 慢性肾脏病（慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、肾病综合症） 10 心、脑、大动脉血管术后综合治疗 11 类风湿 关节炎12 精神病13 肺心病 14 慢性阻塞性肺疾病 15 脑血管后遗症16 支气管哮喘17 系统性红斑狼疮18 白血病诊断医院诊断医师确诊日期二级及以 上协议医 疗机构 初审意见经办人： （盖章）年月日医疗保险经办机构审批意见经办人： （盖章）

6、年月日选定医院备注：本表一式三份，医保经办机构、定点医疗机构及患者本人各一份石嘴山市城镇职工异地门诊大病办理须知一、办理异地门诊大病所需资料： 患者本人医疗保险证、 身份证、居住地二级以上医疗机构（含二级）出具的疾病诊 断证明或住院小结（注明所患疾病名称） 、病历（门诊病历 需要两年或两年以前病历和近期的病历，住院病历一分即 可），病种相关检查化验报告单、 近期免冠一寸照片 1 张、石 嘴山市城镇职工医疗保险门诊大病申请审批表 。精神病需 准备二级或二级以上医院的门诊病历或住院病历。二、门诊大病病种及最高支付限额： 1、高血压 3500 元 2、类风湿性关节炎 2500 元 3、冠心病 300

7、0 元 4 、 透析治疗 暂不定额 5、糖尿病 3000 元 6 、精神病 10000 元 7、恶性肿瘤放疗或药物治疗 暂不定额 8 、肺心病 3000 元 9、器官移植术后抗排斥治疗 暂不定额 10 、肺气肿 3000 元 11、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型） 5000 元 12 、脑血 管后遗症 3000 元 13、肝硬化 10000 元 14 、支气管哮喘 3000 元 15 、心、脑、大动脉血管术后综合治疗10000 元16 、系统性红斑狼疮3000 元 17 、慢性肾脏病 5000 元18 、白血病 暂不定额。三、门诊大病处方本使用注意事项：门诊大病处方本在 就诊时必须有主治医师填写当

8、次门诊大病简要病历。处方一 式两联门诊病历，第一联留底报销，第二联患者用于交费取 药，处方需加盖门诊收费章后有效，处方日期及金额应与门 诊发票一致。在诊疗过程中如进行相关检查，应有主治医师 在处方中开具检查项目名称，并注明检查项目价格、加盖门 诊收费印章。患者每次就诊应打印当次门诊费用清单（清单 内容包括日期、 药品及诊疗名称、 规格、单价、数量及总价） ， 每次就诊应按病种分处方开具相关药品及诊疗项目，非门诊 慢性病病种的药品，禁止出现在要报销的处方及收据上。四、办理了门诊大病的参保人员必须在选定的医院就 医。门诊大病的诊疗和用药不能超出门诊大病小目录范 围。每次开同类药品不超过三种；每次就

9、诊处方用药量不得 超过 30 天，糖尿病、精神分裂症患者可延长到一个月用量， 中药方剂一般为 3 剂，最多不超过 7 剂，每次开具注射用药 和输液一般情况限 3 天量，特殊情况可放宽到 5 天量，但应 当注明理由；对病情稳定的门诊大病患者如需外出在国内旅 游或探亲，凭本人书面申请，经医疗保险经办机构审核同意 后，可酌情开具 5 周内相关药品。五、门诊大病的结算：（一）、异地门诊大病参保患者在诊疗过程中全额垫付 诊疗费用，实行年度报销制度。门诊大病患者在每年 12 月 底将本年度门诊大病诊疗费用交由石嘴山市医疗保险事务 管理中心服务大厅报销。（二）、基本医疗保险门诊大病起付标准为 300 元，患 2 种或 2 种以上门诊大病的不增加起付标准。城镇职工基本医 疗保险门诊大病起付标准以上符合医保政策范围的医疗费 用支付比例为 75% ，对于恶性肿瘤门诊放化疗、 组织器官移 植术后抗排异治疗、尿毒症透析、重度精神疾