患者身份确认制度

1、3.5.1.2患者身份的确认制度、方法及其核对程序1. 严格执行查对制度，准确识别患者身份。护士在标本采集、给药、 供临床检验及病理标本或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制 度，应至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、 病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。2. 能有效沟通的患者， 实行双向核对法， 既除核对床头卡以外还 要求患者自行说出本人姓名、 年龄两项等项目核对患者身份， 确认无 误后方可执行。3. 对无法有效沟通的患者，如手术、昏迷、神志不清、无自主力的重症患者、新生儿及不同语种或语言交流障碍、无名、儿童、镇静期间的患者必须按规定使用“腕带&

2、quot;标识作为患者身份识别标识；在进行各项诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者的身份4. 在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确定的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。5. 对新生儿、意识不清、语言沟通障碍等原因无法向医务人员陈 述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。6. 在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿科使用“腕 带”作为患者身份识别标识。7. 填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。8. 腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、 床号、姓名、性别、年

3、龄、住院号等信息9. "腕带"原则上佩带在病人"左手".患者识别制度，患者使用腕带 松紧适度，皮肤完整无破损10、 完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产 房、新生儿）的患者识别措施，交接程序与登记制度。11、在检验、放射、CT、MRI、超声、放射治疗、高压氧等直接 与患者当面接触的科室都应进行识别患者12、 定期检查腕带使用情况，护理质量控制小组每月督导并有记 录。列0廉 血血必 iw IAn般删it 的黠,就即除了楸加 减h处者 碼iM麻 瞅无的®靳如甲稀、无吐他枷头卡妳作的保 I Hu w ® 通确以的w K

4、E ( L 为附为女 I* h fulI rM 一寺a ft ft诊疗活动中严格执行查对制度目的通过严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全， 特制定查对制度。二、定义医疗科室医务人员在各项诊疗活动过程中，执行查对制度的流程标准。三、职责1. 医务部主任、副主任负责制定和修订查对制度。2. 医疗科室医务人员负责执行查对制度。3. 医疗科室主任和护士长负责监督检查本科室查对制度的执行。4. 医务部主任和副主任负责监督检查全院查对制度的执行。5. 院长负责监督检查医务部主任和副主任查对制度的执行。L四、程序1.医嘱查对制度（ 1

5、）严格执行医嘱查对制度和执行人签名制度,医师开出医嘱后,要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。(2) 护士长应组织每周总查对医嘱一次，每天总核对一次当 日医嘱，并在医嘱查对登记本上登记并签全名。(3) 护士每班查对医嘱，下一班要查对上一班医嘱执行情况，凡 需下一班次执行的医嘱，办公室护士，应将下班完成的医嘱记录在交 班报告上，并与接班护士做交接。护士交接班时应检查医嘱是否处理完毕，值班期间随时查看有无新开医嘱。(4) 做到每日总对，每周总对，每班查对，发现错误应立即更正，医 务部定期抽查各科室医嘱核对情况。(5) 主管医生每天对开具化验和检查单及报告单进行核对，并将检查结果立即反馈患

6、者；最迟在次日早查房时反馈患者；并在每日医嘱检查本上签字确认；对于未完成医嘱要在每日医嘱检查本上注明原因；必要时向上级医生汇报。2 .服药、注射和输液前查对制度(1) 护士执行医嘱进行各项治疗处臵前，要进行“三查七对一注意“即操作前查、操作中查、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、 浓度、时间、用法；注意用药后病人反应。(2) 易致过敏药物给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药品或精神药品要经过反复核对，用后保留安瓿；(3) 静脉给药要检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时， 要注意有无配伍禁忌；有效期和批号如不符合要求或标签不清者，则不 得用。(4) 发药、注射时，患者如提出

7、疑问，应及时查清，方可执行。(5 )特殊药物静脉输液的患者须有输液卡及巡视记录单，每执行一项“执行者要“V”，签执行时间和执行者签名。3 .输血前查对制度(1) 查对采血日期，血液有无凝血块和溶血，血袋有无裂痕。(2) 查输血单供血者姓名、血型与血袋标签是否相符，查对交配 报告结果。(3) 输血前首先与患者、输血单及血袋标签核对，核对内容包括 患者床号、姓名、住院号、血型、血袋号、血量及交配报告结果，二 人核对无误后方可执行。(4 )输血完毕，保留血袋并送回检验科，以便必要时检验。(5) 及时准确在输血单上填写输血者与核对者姓名。4 .检验查对制度5病案号、(1) 血型鉴定和交叉配血试验，两人

8、工作时要“双查双签”人工作时应做正反定型；发血时，要与取血人共同查对科别、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果，血袋号、采血日期、血液质 量，双方签字后方可取走。(2) 采集标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验项目； 收集标本时，查对科别、姓名、性别、编号、检验项目、标本数量和 质量；标本检测时，查对试剂、检验项目；检验后，查对检验项目、 结果复核；签发报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。5 .手术查对制度(1 )择期手术在手术医嘱下达之时，表明该患者的手术前讨论与各项准备工作已经全部完成（2）术前必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、药物过敏试验及检验报告、麻醉方法及麻醉用药。（3）

9、术前接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及术前用药。（4）手术前查对无菌包内灭菌指示剂是否合格齐全。（5）手术前确认制度与“三步曲”程序，设立确认记录文件。术前由手术医师在手术部位作“标识”，并主动邀请患者参与认定，避免错误的患者、错误的部位、实施错误的手术；病区与手术 室间交接核查， 双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥；在手术、麻醉开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。（6）凡体腔或深部组织的手术，要在手术前、关闭腹腔前、术后核 对纱布、纱

10、垫、缝针、器械的数目，以及缝合前是否与术前相符。（7）术中标本应由洗手护士及手术者核对后，与病理检验单一起送检。（8 ）术后护送患者到病房并与病房护士进行床头交接。6. 药剂科查对制度（ 1）药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。(2)药师发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否 相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是 否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。7 放射科查对制度(1) 检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、

11、 部位、目的。(2) 诊疗时，查对科别、病床、姓名、部位、时间。(3) 发报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。8.供应室查对制度(1) 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。(2) 发器械包时，查对名称、消毒日期。(3)收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。9 .超声科查对制度(1) 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的及部位。(2) 诊断时，查对姓名、临床诊断、检查结果。(3) 发报告时查对科别、病房。10 .病理科查对制度(1 )收标本时，核对书面病理申请单科别、姓名、性别、联号， 标本数量与质量；(2)检验时，查对检查目的、项目；（3 ）发报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。，11 患者身份识别制度（1）在标本采集、给药、输血、任何介入、有创诊疗活动前，各类诊疗活动前，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）；实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。（2）急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；手术（麻醉）与病房、与 ICU之间流程 中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；产房