标准外伤大骨瓣开颅治疗额颞部重型颅脑损伤(一)

1、标准外伤大骨瓣开颅治疗额颞部重型颅脑损伤(一)    【摘要】 目的：采用标准外伤大骨瓣开颅术治疗额颞部重型颅脑损伤患者。方法：应用外伤大骨瓣开颅术清除颅内血肿、挫灭脑组织和进行内、外减压术。结果： 58例患者中良好15例，中残7例，重残17例，植物生存3例，死亡16例。结论：标准外伤大骨瓣开颅术对救治额颞部重型颅脑损伤患者有确切疗效，能显著减少并发症。 【关键词】 标准外伤大骨瓣开颅；重型；颅脑损伤Treating Severe Frontotemporal Craniocerebral Injury Applying Standard Large T

2、rauma Craniectomy Abstract：Objective Apply standard large trauma craniectomy to treat severe frontotemporal craniocerebral injury . Methods Clean intracranial hematoma and bad brain tissue to reduce intracranial pressure.Results In 58 patients, 15 cases had good recovery , 7 cases suffered moderated

3、 disability , 17 cases were severely disabled , 3 cases were living vegetatively , 16 cases were died . Conclusion There is a definite result in applying standard large trauma craniectomy to treat severe frontotemporal craniocerebral injury , and the operation can greatly reduce complications.Key Wo

4、rd： Standard large trauma craniectomy;Severe;Brain injury近20年社会经济发展，交通发达，重型颅脑损伤发生率逐渐增加，尤其是对冲伤所致额颞部的重型颅脑损伤。重型颅脑损伤合并严重脑挫裂伤、脑水肿、恶性颅内高压，往往是导致死残的主要原因1。手术治疗应强调彻底减压，即颞肌下充分减压难以满足要求，效果不佳。我科2003年3月至2007年1月采用额颞外伤大骨瓣开颅治疗额颞部重型颅脑损伤58例，取得良好的治疗效果，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料男39例，女19例，年龄8岁72岁，平均年龄43.2岁。受伤到入院时间为1 h12 h，平均4

5、h。闭合性颅脑损伤43例，内开放性伤15例；车祸伤32例，坠落伤18例，打击伤8例；属加速伤7例，减速伤43例，旋转伤8例；着力部位：枕部35例（一侧枕部着地25例，正中部着力10例），颞部或颞顶部着力18例，记载不详5例；浅昏迷21例，中昏迷24例，深昏迷13例；GCS 3分5分23例，6分8分35例；双侧瞳孔散大超过2 h 6例，少于2 h 4例；一侧瞳孔散大18例，早期伤员瞳孔稍大于健侧5例，双侧瞳孔等大25例。头颅CT检查：一侧额颞严重脑挫裂伤、脑肿胀、硬脑膜下血肿，共30例，硬脑膜下血肿伴脑内血肿15例，硬脑膜外血肿伴硬脑膜下血肿13例；合并脑干损伤5例。血肿量为30 ml130 m

6、l。30例环池缩小，11例环池消失，7例弥漫性脑肿胀。本组伤员的中线结构移位均超过1 cm。本组中伴有呼吸异常或不规则12例，血压下降7例，伴有肝破裂1例，肾挫伤2例，肋骨骨折10例（其中3例伴血气胸），伴肢体骨折15例。1.2 手术方式采用美国标准外伤大骨瓣开颅切口2：切口起自颧弓上耳屏前1 cm，在耳廓上方向上向后至顶骨正中线，向前沿中线至前额发际内；骨瓣：采用游离骨瓣或颞肌骨瓣，顶部骨瓣必须旁开中线矢状窦2 cm3 cm，骨瓣翻向颞侧，骨窗前界至额极，下界平颧弓，后达乳突前方，蝶骨嵴向深部咬除，显露蝶骨平台及颞窝，颞底面的去骨范围可过5 cm×3 cm或5 cm×2

7、cm。对脑膨出能起缓冲作用；清除硬膜外血肿；多边弧形切开硬脑膜；以蝶骨嵴侧或正中线为蒂，视情况而定（若硬脑膜外血肿清除后，局部塌陷则以前者为蒂，半环形剪开硬脑膜，并翻向颞侧；若以硬脑膜下血肿为主，脑挫伤重，脑搏动弱或无，则以正中线为蒂，以防脑组织嵌顿）。硬脑膜切开后可充分暴露额叶前中部与其底面、外侧裂、颞极和叶底部，从而有利于清除硬膜下血肿和彻底止血，清除额极和颞极底部的挫裂伤灶和脑内血肿。可用脑压板上抬颞叶以复位颞叶沟回疝，同时可以处理棘孔处脑膜中动脉出血、颅底骨折、脑脊液漏等；血肿清除后若挫裂伤严重，脑膨出加剧，除了要注意对侧的血肿外，经过度换气，控制性低血压，脱水等无效者可以切除额、颞极

8、行内减压；术后硬脑膜和骨瓣的处理：若减压充分，脑挫裂伤轻，脑组织塌陷无膨出，脑搏动好，可完全缝合硬脑膜，骨瓣复位，中部钻孔处行硬脑膜悬吊，以防止硬脑膜外积血。若脑膨出较轻，可将额颞底边骨膜颞肌筋膜和硬脑膜逢合，以支撑浮动骨瓣。若脑挫裂伤严重，脑膨出明显，再取颞肌筋膜与硬脑膜边缘缝合以减张修补硬脑膜，去骨瓣减压，分层缝合头皮。本组均采用一侧额颞在骨瓣开颅，其中8例2次行对侧额颞开颅，3例还作对侧颞顶部血肿微创穿刺血肿清除术。28例去骨瓣减压，8例做浮动骨瓣，22例骨瓣复位，49例作气管切开术。2 结果本组存活42例（72.4%）。根据GOS3：康复良好15例（25.9%），中度残废7例（12%）

9、，重度残废17例（29.3%），植物生存3例（5%），死亡16例（27.5%）。死亡原因：脑干伤或广泛脑挫裂伤12例，肺部感染致呼吸衰竭2例，急性肾功能衰竭、胃肠道大出血各1例。3 讨论颅后部着力所致的额颞部对冲性损伤是目前临床上最常见的一种颅脑损伤，病情重、变化快、病死率高乃其特点，有文献报道病死率达到37.5%4。手术治疗一直是颅脑损伤综合治疗中的一项重要手段，特别是当患者出现严重脑挫裂伤、脑水肿或颅内出血导致明显脑受压、脑疝而危机生命时，紧急手术是最重要的选择。此类患者的其中部分在手术中因止血不彻底或减压不充分导致了术中或术后的恶性脑水肿、脑膨出，加重脑疝而死亡。所以，良好的手术显露及有

10、效的充分减压，是手术成功与降低病死率的关键。标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤合并严重的脑挫裂伤、脑水肿、恶性颅内高压患者的疗效明显优于常规额颞顶开颅术，而且能显著减少并发症发生率5。与常规手术相比，该手术具有以下优点：能清除额颞顶部硬膜外、硬膜下以及脑内血肿，本手术能清除约95%单侧幕上急性颅内血肿6；清除额叶、颞前以及眶回等挫裂伤区坏死脑组织：本手术能清楚地显示额极、颞极、颅前凹、颅中凹及侧裂，便于彻底止血和清除额颞部病灶，特别是额颞底部，尚可保护脑部重要功能区和侧裂血管；控制矢状窦桥静脉、横窦以及岩窦撕裂出血；控制颅前凹、颅中凹底的出血；修补撕裂的硬脑膜，防止脑脊液漏；骨窗范围大，减压

11、合理、充分。去骨瓣减压后，脑组织向减压侧骨窗膨出，代偿了颅腔内容积，解除了脑疝对脑干的压迫，有效地保护了脑功能；减少致死的术后脑水肿：根据情况，术中选择适当的内、外减压相结合措施，使患者度过致死的术后脑水肿关；免受再次颅骨修补成型术：由于手术减压充分，术中可保留部分患者骨瓣，而不需作颅骨修补成型术；不影响容貌：由于手术切口在发迹内，故手术后伤口瘢痕不影响患者容貌。手术中仍需注意的是尽可能缝合硬脑膜，若确因脑张力大，硬脑膜无法缝合时，应采用腱膜或其他组织修补缝合，这样可达到以下目的：防止术后大脑皮层与皮下组织的粘连，减少术后外伤性癫痫的发生；防止术后硬脑膜外渗血进入蛛网膜下腔；减少术后硬脑膜下脑

12、内感染；防止脑组织从切口膨出，避免脑组织切口疝形成。通过本组病例的实践，笔者认为凡枕部、颞部或颞顶部着力导致一侧额颞对冲性挫裂伤，伴或不伴颅脑内血肿均适宜施行标准外伤大骨瓣开颅术。但上述手术创伤大，手术时间长，术中出血多，故对具有严重合并伤、生命体征不稳定，或老年伤员应慎用，术前必须准备充足的血源，术中严密止血；其次，术后颅骨缺损范围大，二期修补困难，故在术中去骨瓣要慎重。总之，额颞对冲伤伤员及时正确的手术治疗是关键，术前、术中和术后的正确处理对于降低病死率和伤残率至关重要。术后要加强综合治疗措施，进行颅内压监测，冬眠亚低温治疗，早期应用纳洛酮，积极抗脑水肿，注意纠正水、电解质及酸碱代谢紊乱、抗感染、神经营养药物应用、以及预防各种并发症（神经源性肺水肿、胃肠大出血及肾功能衰竭等）及中枢神经功能的康复等都要处理好，才能降低病死率和伤残率，提高救治成功率和生存质量。【参考文献】1Jiang J Y，Gao G Y，li W P，et al.Early indicators of prognosis in 846 cases of severe traumatic brain injuryJ.J Neurotrauma，2002，19:869874.2江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术J.中华神经外科杂志，1998，14（6）：381.3王忠诚.神经外科手术学M