骨盆环损伤的分类及治疗

1、    骨盆环损伤的分类及治疗        【关键词】骨盆环损伤；分类【中分类号】R683.3【文献标识码】A【文章编号】1008-0287(2000)03-0224-03Classification and treatment of traumatic pelvic ring injuriesDing Zhengqi,Lian Kejian,Yang Limin【Key Words】 pelvic ring injuries;classification长期以来，骨盆环损

2、伤不论其稳定性如何，均被推荐行保守治疗，并认为损伤后活下来的患者不会残留后遗症，直到最近才认识到一些不稳定性骨盆环骨折用保守治疗的远期疗效远不如手术治疗满意13。现就有关骨盆环损伤的分类及治疗进展作一介绍。1骨盆环损伤的分型早在1938年，Watson-Jones就根据骨盆环损伤的解剖部位进行了分型。1950年Pennal创造性地将骨盆环损伤分为前后压缩（anterior posterior compression,APC）、外侧压缩（lateral compression,LC）和垂直剪力（vertical shear,VS）损伤。该分型第一次将损伤力及方向作为分型的依据，为以后的分型和治疗

3、奠定了良好的基础。1988年，Tile在Pennal分型的基础上增加了骨盆环稳定性概念，将骨盆环损伤分为A、B、C 3型（见表1）。Tile分型的特点是所有骨盆环损伤都包括在里面，对确认骨盆环损伤的严重性、是否合并其它内脏伤、预测病死率及选择正确治疗方式都具有重要意义4。表1骨盆环骨折的Tile分型类型伤情A稳定性骨折A1不涉及骨盆环的骨折A2稳定，骨盆环轻微移位B旋转不稳但垂直稳定的骨折B1翻书样骨折（前后压缩）B2同侧侧方压缩B3对侧侧方压缩C旋转及垂直均不稳定C1单侧C2双侧C3涉及到髋臼骨折另一种值得注意的分型是Young等的分型，他们直接对Pennal分型进行亚分类，并增加了骨盆环混

4、合伤的概念，从而大大地丰富了Pennal分型的内容（见表2）。表2骨盆环损伤的Young分型类型伤情APC垂直耻骨枝骨折或耻骨联合分离APC 型耻骨联合分离<2.5 cm，前后骶髂韧带松驰但仍完整APC 型耻骨联合分离>2.5 cm，骶髂前韧带断裂但后韧带完整APC 型骶髂关节前后损伤，骶髂韧带完全损伤LC水平耻骨枝骨折或耻骨联合分离LC 型骶骨压缩骨折LC 型新月形骨折（骶髂关节骨折脱位）LC 型对侧翻书样损伤VS耻骨枝垂直骨折或耻骨联合向后或垂直性移位所致的半骨盆不稳定混合伤前或后和垂直或横形伤结合其它损伤类型的损伤Young的分型作用在于：有助于对容易漏诊的骨盆环后部伤的诊断

5、；可以预测骨盆环的直接伤部和间接伤部；有助于选择最佳治疗方法使病死率降低。以上2种分型目前均已被广泛采用。2治疗2.1保守治疗对于骨盆环稳定性骨折，如Tile A型、Young的LC型、APC型，目前一致的意见是采用保守治疗，而对Tile B型，Matta认为B1型（耻骨联合分离<2.5 cm）、B2型、B3型（如存在下肢不等长除外）也可采用保守治疗，但多数学者主张Tile B型骨折除B1型骨折外，其它均需采用内或外固定治疗5。2.2外固定架应用外固定架治疗骨盆环骨折仍有争议，多数学者认为骨盆环外固定架对于旋转不稳定的骨盆环骨折可提供牢固的固定直至骨折愈合，而对垂直不稳定的骨盆环骨折则无

6、牢固的固定作用6，7。Kellam等8提出应用外固定架的指征为:需要复苏的患者；临时固定以方便患者做其他检查；为了使患者在创伤后早期更舒适以及为后期开放复位内固定创造条件；治疗垂直稳定但旋转不稳定的骨折如Tile B型、Young的APCLC；如需固定垂直不稳定的骨盆环骨折需配合使用骨牵引或后部内固定。外固定对骨盆大出血及复苏患者提供临时固定的优点在于4，9：减少骨盆环的容量；恢复填塞作用；防止松质骨再出血；通过减少骨折部运动防止血凝块脱落；便于护理。Agnew10发现入院时应用外固定架治疗可减少不稳定性骨盆环骨折患者的病死率。Reimer等11发现早期应用外固定架可使患者早期直立上半身，使不

7、稳定性骨折患者的病死率从26%降至6%，入院时收缩压<13.3 kPa的患者病死率从41%降至21%。目前使用的外固定架主要有前部外固定架和C型骨盆夹。C型骨盆夹代表最新外固定装置12，由2根针组成的夹被放置于骶髂关节的后部，它可产生较大的压缩力，对骨盆后部可起到稳定作用，使用方便，安置时间仅需2040 min，且不影响对腹部、骨盆及下肢的处理。2.3内固定2.3.1内固定的一般原则生物力学研究显示在所有形式的固定中，内固定对骨盆环可提供最牢固的固定。但内固定是一种侵入性技术，并发症较多，常见的有：损伤腹膜后间隙引起再出血；医源性污染引起腹膜后感染及骨折部感染；易引起骨盆后部皮肤坏死；医

8、源性神经损伤。因此，应严格掌握开放复位内固定的指征。现已有学者总结了开放复位内固定的指征：单纯的后部韧带损伤；闭合复位失败；外固定后残留移位；多发伤；同时有髋臼骨折存在；没有会阴污染的开放骨盆环后部伤；在剖腹探查后应用钢板内固定耻骨联合分离；Tile的C型及Young的LC 型、VS型及耻骨联合分离>2.5 cm的Tile B1型伤13，14。2.3.2骨盆环各部位内固定方法2.3.2.1耻骨联合分离采用Pfannenstiel切口暴露耻骨联合部，由助手挤压两侧髂骨或用尖式复位钳置于两侧耻骨结节（可在其上预钻孔，将钳尖置入孔内提高钳力）复位。如果骨盆环后部没有明显损伤，可用6孔的可弯曲的

9、3.5 mm骨盆重建钢板或2孔的4.5 mm窄式动力加压钢板固定。如骨盆环后部不稳定，可用多平面耻骨联合钢板固定，也可用?7.0 mm骶髂关节拉力螺钉将髂骨固定在骶骨翼上。2.3.2.2耻骨枝骨折同样采用Pfannenstiel切口暴露耻骨枝骨折部，用尖式复位钳复位。如合并耻骨联合分离，可使用3.5 mm骨盆重建钢板跨过耻骨联合将骨折与脱位一同固定。如为耻骨根部骨折可应用延伸的Pfannenstiel切口或髂腹股沟入路，用钢板或髓内螺钉固定。Simonian等15认为使用逆行的耻骨枝髓内螺钉的生物力学稳定性优于钢板。2.3.2.3骶髂关节损伤可采用骨盆前方或后方入路，后方入路操作简单，容易暴露

10、，但并发症多。常见的并发症为皮肤坏死，而前方入路则可避免。前路内固定可直视下处理骶髂关节，易清创和关节复位，但需注意骶髂关节前方的血管、神经解剖，这种技术被提倡仰卧位操作。骶髂关节脱位前方入路可用2孔或3孔3.5 mm动力加压钢板即可达到牢固固定，后方入路可采用?6.5 mm拉力螺钉穿入骶骨翼，因此必须暴露骶骨翼，以便直接操作。也可采用中空松质骨螺钉经皮固定技术16。如为新月形骨折（骶髂关节骨折脱位），前方入路可用拉力螺钉从髂窝进入固定新月形骨块，有可能的话可用钢板或拉力螺钉跨过骶髂关节固定。后方入路可用复位钳复位，用拉力螺钉或钢板固定，如新月形髂骨块不稳定，那么不稳定的髂骨后部可使用骶髂螺钉

11、固定。2.3.2.4骶骨骨折采用后旁正中切口，暴露骶骨骨折部，缓慢小心地复位骨折（应避免过度压缩骶骨），复位后可用手指通过坐骨大切迹伸到骶骨的前面触诊骶骨孔以检查骨折复位情况，可使用后侧张力钢板、骶骨棒等固定，各种形式的压缩固定都应小心应用，以避免医源性神经损害，尤其是存在骶孔骨折的情况下。也可采用手法复位，用螺钉经皮将髂骨、骶髂关节、S1椎体固定在一起，螺钉固定的方向应与骨折线垂直，螺钉可采用全螺纹型以避免骶神经孔压缩，该方式可减少伤口感染17。2.3.2.5髂骨翼骨折髂骨翼骨折一般可采用保守治疗，但下列情况可采用开放复位内固定14：移位或不稳定髂骨骨折合并有严重的皮肤撕脱或开放伤口；严重移

12、位的或粉碎性的髂骨骨折；内脏自髂骨骨折部疝出；移位的骨折块压迫皮肤；不稳定的髂骨骨折产生的疼痛影响肺功能。可选择髂骨内暴露，切口与髂嵴平行，复位后用髓内螺钉固定，也可用钢板固定。作者简介：丁真奇（1963-），男，硕士，副主任医师，科副主任。研究方向：骨折愈合杨立民（1931-），男，教授，主任医师，骨与关节损伤杂志主编。研究方向：骨折愈合作者单位：丁真奇（解放军第175医院骨科，南京军区骨科研究所，福建漳州363000）练克俭（解放军第175医院骨科，南京军区骨科研究所，福建漳州363000）杨立民（解放军第175医院骨科，南京军区骨科研究所，福建漳州363000）参考文献1，Schwarz

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