以串连血管为蒂的股骨外侧髁骨(膜)瓣的应用解剖

1、    以串连血管为蒂的股骨外侧髁骨(膜)瓣的应用解剖        【摘要】目的：为治疗股骨干骨不连、骨缺损提供一种新的骨(膜)瓣供区。方法：在50侧成人下肢标本上，解剖观察了膝上外侧动脉的起始、走行、分支分布及其与旋股外侧动脉降支的吻合类型。结果：膝上外侧动脉于股骨外侧髁上方(2.5±0.5)cm处起自于?动脉外侧壁，分出升支、横支和降支。升支和/或横支与旋股外侧动脉降支有3种类型的吻合，吻合率为92%(46侧)，吻合处外径为(1.3±0.3)mm。结

2、论：以旋股外侧动脉降支与膝上外侧动脉升支和/或横支串连为蒂可截取股骨外侧髁骨(膜)瓣用于修复股骨干骨不连及骨缺损。【关键词】膝上外侧动脉股骨外侧髁串连血管蒂岛状骨(膜)瓣 Applied anatomy of the bone(periosteal) flap of the femoral external condyle pedicled with of serial vesselsLu Shuwen,Jin Anmin,Tang Maolin, et al.Department of Orthopaedics,the 458th Hospital of PLA,Guangzhou 5106

3、02Objective:To provide a new donor of the bone(periosteal)flap to repairing the nonunion or defect in the femur.Methods:The origin,course,branches,distributions of the external superior genicular artery and its anastomosis with the descending branch of lateral circumflex femoral artery were observed

4、 on 50 sides of leg specimens.Result:The superior genicular artery originates from external wall of popliteal artery on (2.5±0.5)cm above the femoral condyle and sends out the ascending,transverse and descending branches.These types of anastomoses can be found between the ascending and/or trans

5、verse branches and the descending branch of external circumflex femoral artery.The outer diameter is (1.3±0.3)mm at the point of anastonosis in 92% of the specimens.Conclusion:It is useful to repair the nonunion or defect of femur with the bone (periosteal) flap with pedicle of external superio

6、r genicular artry and the descending branch of external circumflex femoral artery.Key woudsLateral superior genicular arteryFemoral lateral condyleSerial vesselsIsland bone(periosteal)flap股骨干骨折、骨缺损、骨不连临床常见，用于修复的带血管蒂骨(膜)瓣的应用解剖及临床应用已有较多报道，其中以报道股骨内侧髁骨(膜)瓣居多14。但它们的血管蒂均较短，应用距离有限。加之股骨下端无菌性坏死多发生于内侧髁5，因而在实用

7、方面尚存在的问题，不能满足临床需要。本文在50侧成人下肢标本上对股骨外侧髁的血管分布及有关血管进行了解剖观测，设计了以旋股外侧动脉降支与膝上外侧动脉串连为蒂的股骨外侧髁骨(膜)瓣，以期为修复股骨的骨缺损、骨不连提供一种新的骨(膜)瓣供区。1材料和方法采用经动脉灌注红色乳胶的成人下肢标本50侧，观测旋股外侧动脉降支与膝上外侧动脉的吻合以及膝上外侧动脉的起始、走行、分支分布。测量了有关血管供应骨(膜)瓣的范围，并在尸体标本上进行了摹拟手术试验。2结果2.1旋股外侧动脉降支由旋股外侧动脉干或股深动脉或股动脉发出后在股直肌与股中间肌之间向外下方行走，起始处外径(2.3±0.4)mm，在大腿中

8、点附近，行至股外侧肌与股中间肌之间分为内外两支。内侧支分支供养股直肌、股中间肌及股内侧肌下部，其终支参与形成膝关节动脉网。外侧支沿股外侧肌与股直肌之间向外行走，沿途分出许多肌支供养股外侧肌，其终支与膝上外侧动脉进入股外侧肌的肌支吻合。2.2膝上外侧动脉于股骨外侧髁上方(2.5±0.5)cm起于?动脉的外侧壁，起始处外径(2.0±0.5)mm，由后向前穿股外侧肌间隔， 沿股骨外侧髁骨膜表面及腓肠肌外侧头上缘前行，经股外侧肌、股二头肌及股骨外侧髁间的三角形区域浅出。主干长(3.0±0.4)cm，先分出升支，起始外径(1.6±0.3)mm，走向前上方。继而分为

9、横支和降支(1A)，起始外径(1.5±0.3)mm。升支又分为肌支与肌间隔支，肌支进入股外侧肌，分支供养股外侧肌，终支与旋股外侧动脉降支之外侧支形成吻合；肌间隔支上行与股外侧肌间隔内的其它肌间隔支互相吻合构成血管链，营养大转子至腓骨头连线区域的皮肤和皮下组织(1B)。横支约与股骨纵轴垂直贴骨膜前行，分为浅支与骨关节支，前者在髌上方与旋股外侧动脉内侧支有多处吻合(1C)；后者主要分支供养股骨外侧髁(1A，B)，其终支则在股骨远端前面和髌上囊之间与膝上内侧动脉、膝降动脉关节支形成恒定的吻合(1D)。降支沿股骨外侧髁骨膜走向前下方，分出众多的分支到关节面周缘。在途中还发出23个浅支，分别走

10、出髌骨外侧参与髌周动脉环并供血到大腿远端前外侧皮下组织。上述横支、降支出现率100%(50/50)，升支出现率为96%(48/50)。         1膝上外侧动脉升支2膝上外侧动脉横支3肌间隔支4旋股外侧动脉降支之内侧支VI 股中间肌VL 股中间股1膝上外侧动脉与旋股外侧动脉降支膝上外侧动脉与旋股外侧动脉降支有3种类型的吻合：膝上外侧动脉升支与旋股外侧动脉降支之外侧支吻合，吻合处外径(1.3±0.3)mm。膝上外侧动脉横支与旋股外侧动脉降支之内侧支吻合，吻合处外径(1.1±0.3)mm。在和

11、/或的基础上还可见膝上外侧动脉、膝上内侧动脉及旋股外侧动脉降支三者在髌上方形成“”吻合。上述三类吻合的总出现率为92%(46/50)。吻合处外径(1.3±0.3)mm。吻合后旋股外侧动脉降支加膝上外侧动脉升支或横支平均长度为27 cm。另有4侧膝上外侧动脉与旋股外侧动脉降支无明显吻合。2.3静脉旋股外侧动脉降支在整个行程中有两条静脉伴行。膝上外侧动脉及其分支亦有两条伴行静脉，其外径稍小。旋股外侧动脉降支伴行静脉和膝上外侧动脉伴行静脉间存在恒定的吻合。3讨论3.1骨(膜)瓣的设计1984年徐达传等6报道了以旋股外侧动脉降支供血的股前外侧皮瓣和肌皮瓣的解剖学研究；1990年张功林等7报道

12、了以膝上外侧动脉供血的逆行股前外侧皮瓣转移术及Akitern等8报道了以膝上外侧动脉为蒂的逆行股外侧中、下部岛状皮瓣转移术，已证明了以旋股外侧动脉降支供血和旋股外侧动脉降支膝上外侧动脉吻合的临床意义。然而，以这一途径供血的骨(膜)瓣尚未见报道。我们设计的骨(膜)瓣血管蒂长，可将骨(膜)瓣转移到股骨的任何部位，尤其是股骨中、下段最为方便。通常在股骨外侧髁截取的带蒂骨(膜)瓣有两种类型(2)：以膝上外侧动脉横支与旋股外侧动脉降支之内侧支串连为蒂(2b)。以膝上外侧动脉升支与旋股外侧动脉降支之外侧支串连为蒂(2c)。        

13、; 2串连血管蒂的两种类型此两种类型的血管蒂均可达27 cm以上，可用于股骨任何部位的骨不连及骨缺损。不论上述何种串连血管蒂取瓣均须切断膝上外侧动脉，导致其正常供血中断。此时，该瓣便依赖旋股外侧动脉降支或膝上外侧动脉肌支逆流供血。骨膜瓣的静脉血沿骨关节支的伴行静脉回流到膝上外侧动脉干后，由于近心端被结扎而迫使其沿旋股外侧动脉降支或膝上外侧动脉升支反向逆流，这与Timmons9所描绘的前臂桡侧皮瓣逆流情况类似。股骨外侧髁血供丰富再生能力强，尤其是股骨外上髁周围骨面粗糙，其骨膜与深筋膜紧密结合，故该处骨膜厚，且带有较多松质骨，骨质良好，是较理想的骨膜瓣供区。骨(膜)瓣可取范围在前下方距关

14、节面缘1 cm以上，后方在腓肠肌外侧头、腓侧副韧带 附着点之前的股骨外上髁及股骨远端外侧面，骨膜瓣面积约4.5 cm×8 cm，骨瓣体积约2 cm×5 cm×1 cm。3.2手术入路及注意事项手术为常用的股骨后外侧入路切口，骨(膜)瓣供区和受区的手术操作均在同一切口内完成。沿此切口很容易进入股外侧肌间隙直达股骨，反向牵开股外侧肌及股二头肌短头便可在股骨外侧髁上方找到膝上外侧动脉干。沿其走行向前解剖出升支或横支一直到相应的吻合点被证实后即可取骨(膜)瓣。为避免手术的盲目性并最大限度地减少病人的痛苦，术前应用超声多普勒血管探查仪行血管定位，以初步判定串连血管蒂的类型，

15、指导手术操作。由于膝上外侧动脉及其分支的伴行静脉汇入点均高于动脉发出点，故截取串连血管蒂时宜在血管分杈点上方1 cm以上为宜，以免将静脉汇入点切断造成静脉回流障碍。血管蒂转移时，应注意保持分杈点原有的角度不变以保证血流通畅。3.3骨(膜)瓣的特点骨膜瓣或骨瓣的取材位置表浅，易于解剖，手术方便。尤其是不损伤肢体重要肌肉和韧带附着点以及膝关节结构，不会对膝关节的活动和负重造成影响。这对于防止术后股四头肌粘连，恢复膝关节良好的活动度极为有利，临床实用而易于推广。骨(膜)瓣血管蒂长，血管解剖位置较为恒定。据我们所查用于修复股骨的带血管蒂骨膜瓣尚无此长的血管蒂，且转位灵活，可允许骨(膜)瓣转移到股骨的任

16、何部位。股外侧肌间隔无大血管和神经通过，手术损伤少。供区血管网丰富，骨(膜)瓣取材面积较宽，可带松质骨骨瓣，转移后修复效果好。4摹拟骨(膜)瓣切取沿股骨大转子后缘与腓骨小头连线，作股骨后外侧入路切口，远端达膝关节外侧间隙水平。切开皮肤、皮下组织，纵形切开髂胫束后缘，将髂胫束及股外侧肌向前牵开，沿股外侧间隔前侧进入。在股骨外侧髁后上方显露膝上外侧动脉主干，沿其走行向前解剖出其分支及股骨外侧髁。一直到相应的吻合点被证实后，结扎其它无关分支。在股骨外侧髁前下方用纱布仔细推开膝关节滑膜囊，可显露更大范围的骨膜供区。在膝上外侧动脉分出升支之前结扎膝上外侧动脉主干及其伴行静脉，根据需要在股骨外侧髁截取大小

17、、形状合适的骨膜瓣或骨膜骨瓣。提起骨(膜)瓣，沿膝上外侧动脉升支或横支，向股外侧肌方向分离出足够长度的血管蒂，形成以旋股外侧动脉降支经膝上外侧动脉供血的骨(膜)瓣。作者单位：卢书文(510602广州市解放军第458医院外四科)；靳安民(第一军医大学珠江医院全军骨科中心)；唐茂林(衡阳市卫生学校)；蒋力莉(衡阳市卫生学校)；谢五元(衡阳市卫生学校)；石瑾(第一军医大学临床解剖学研究所)参考文献4，李蓉孙，曹世民，罗守怡，等.逆行岛状股骨内侧髁骨(膜)瓣的应用解剖.中国临床解剖学杂志，1996，14(1)：95，Reddu As,Frederock RW.Evaluation of the intraosseous and extraosse