2014年度医院感染管理质控记录册12个月

1、医院感染管理小组活动记录册记录年度 2014 年医院感染管理小组名单姓名职称职务组长高娟医师科主任组员刘密兰护师郭朝赞护士护士长郑志红护士科室感染管理小组职责1、负责本科室医院感染管理的各项工作，制定管理制度并组织实施。2、对医院感染病例及感染环节进行监测登记，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时， 及时报告医院感染管理办公室，并积极协助调查。3、监督检查本科室抗菌药物使用情况。4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。5、督导本科室人员执行无菌技术操作、消毒、隔离制度的落实。6、做好清洁员、陪住、探视者的卫生学管理宣教。7、贯彻落实医院感染管理委员会，医院感染管

2、理办公室布置的医院感染管理工作或医院管理年活动的相关工作要求。月份感染管理小组活动记录科室感染管理小组工作制度1、感染管理小组在院长领导下对全科的感染管理进行管理监督、指导、检查，开展每月感染管理控制；2、感染管理小组的活动应每个月一次，每次应认真分析评判本科室感染管理控制动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施， 并认真做好感染管理活动记录；3、对科室感染管理控制的各个环节进行指导和监控，通过具体的各项工作监督实施，强化安全意识。主持者：高娟 参加人员（签名）：全体医护人员记录者：郑志红本次活动内容：高娟汇报了我院目前院感控制管理情况及存在的问题：1.监测 与反馈：院感监测正常进行。2.医

3、务人员院感的预防和控制：开展了防护知识培 训。3.手卫生：已宣传培训。4.科室的清洁、消毒与隔离：制度已建立。问题: 有执行不规范的现象。质控发现的问题：1.无个人防护用品登记和职业暴露登记、报告、追踪。2:部 分医务人员执行不规范。改进目标和措施：1.医务人员院感的预防和控制：医护人员个人防护用品登记总 务科负责，职业暴露登记、报告由各科负责，院感科督导。3. 手卫生：各科督促医务人员要严格执行规范，相关内容记录在院感记录本上。 4科室的清洁、消毒与隔离：督促医务人员规范执行制度，记录完整。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）措施到位，改进明显，但记录不尽完善月份感染

4、管理小组活动记录主持者：高娟 参加人员（签名）：全体医护人员记录者：郑志红本次活动内容：消毒隔离制度，防止交叉感染：1. 治疗室、检验室等每日紫外线消毒一次，记录规范；紫外线灯管清洁，每一周 用75%酉精擦拭并记录。2. 治疗室、治疗车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手。3. 晨间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾。月份感染管理小组活动记录主持者：高娟 参加人员（签名）：全体医护人员记录者：郑志红本次活动内容: 认清形势，履行职责做好感染管理及传染病防控工作 会议由高主任主持，全院 全体人员共近20人参加了本次会议。 主任首先做了重要讲话，从依法执业的角 度充分论证了医院感染和传染

5、病管理在医疗活动中的重要性，要求大家要1、提高认识，认清形势，履行职责：2、要抓好科室感染控制的必要；3、要合理使用抗生素，减少耐药菌的产生；4、要认真落实感染控制措施，持续改进。医院感染管理工作是医院管理的重要 方面，是医疗质量的重要保障，各位委员要提高认识，更新观念，明确责任，履行职责，按照规范要求，把各项感染管理措施到位，各职能部门要加强监督管理, 努力把我们医院的感染控制工作做的更好。四月份感染管理小组活动记录主持者：高娟 参加人员（签名）：全体医护人员记录者：郑志红本次活动内容：传达第一季度医院感染委员会会议2014年4月30日下午，郭改霞副院长在院办会议室主持召开了第二季度医 院感

6、染委员会会议，各位院感委员会委员参加了会议。会议纪要如下：一.会议首先由王蕊霞汇报了全院第一季度院感工作的总结。包括全院重点部门的专项 检查，住院病人前瞻性研究，医疗废物的检查，全院手卫生专项检查、全院消毒 管理、无菌技术的专项检查，一次性医疗用品的专项检查，对医务人员针刺伤的 管理逐步实行程序化、规范化。同时也提出现在实行月考核，我科的工作量加大， 要求各个科室结合自己的实际制定科室的感染管理制度，请监控医生和监控护士参与院感检查工作。二. 张科长补充提出要求各病区的速干手消毒液需开领用单，统计领用数量。针刺伤的处理流程希望护士长传达下去。三. 院长听取了两位科长的汇报和各位委员的提议后指出

7、院感工作的重要性和艰 巨性，对于院感考核要严抓不懈。可以让监控医生，监控护士参与到院感的月考 核中。各科室统计速干手消毒液的用量，以后医院定量给病区提供速干手消毒液， 要求广大医护人员切实做好手卫生。关于医护人员针刺伤的问题请院感科制定制 度，规范流程落实下去。感染科门诊会进一步调整。五月份感染管理小组活动记录主持者：高娟 参加人员（签名）：全体医护人员记录者：郑志红本次活动内容：无菌原则与操作规程:1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标 识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在 24小时内使用，在容器外注明

8、开启时 间，消毒液现用现配。3.无菌持物钳及容器干燥使用，每 4小时更换一次，注明开启时间。4. 药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。5. 酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密。主持者：高娟 参加人员（签名）：全体医护人员记录者：郑志红活动内容无菌原则与操作规程1. 进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。2. 进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套。3. 一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入,4. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物 品需

9、入橱内或带盖容器中。五月份感染管理小组活动记录主持者：高娟参加人员（签名）：全体医护人员记录者：郑志红本次活动内容:1、医院感染管理小组职责。2、医疗机构各科室消毒隔离制度。3、医院感染管理控制标准。4、医疗废物管理。5、医务人员职业暴露出来流程及登记。主持者：高娟参加人员（签名）：全体医护人员记录者：郑志红本次活动内容：检查科室消毒隔离制度执行情况质控发现的问题:1. 护士不知消毒隔离制度，和实际不相结合。2. 棉签、碘伏没有记录开包日期。3. 治疗室的治疗台有污渍。4. 医疗垃圾有混放现象。改进目标和措施：1. 组织学习消毒隔离制度，熟记制度、和实际相结合。2. 每班的护士要互相监督，及时

10、发现、及时整改。3. 告知操作前后科室要保持一个良好的环境。操作完后及时清扫，保持清洁。4. 每个护士要熟悉和知道垃圾的分类，进行相关内容的培训。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈） 制度落实到位，改进明显。九月份感染管理小组活动记录主持者：邵影 参加人员（签名）：全体医护人员记录者：孟玲本次活动内容:控制院内感染是保证医护人员和患者安全的一项重要工作，医护人员的每一项操作应严格遵守操作规范，稍有疏忽将酿 成不可挽回的损失，因此提示医护 人员注意以下几点：一、院内感染、消毒隔离1、严格执行卫生部下发医院感染管理办法、消毒技术规范、医院感染 诊断标准。2、遵照执行医院的各

11、项规章制度及操作常规。3、发现院内感染病例按要求报告及处理。（节日报告总值班）4、 特殊感染病人详细询问病史，对污染严重、外伤时间较长的除外 二、医疗废物管理遵照执行医院下发的医疗废物管理的各项规章制度，作好分类、登记、转运等工作，遇突发事件执行医疗废物应急预案。月份感染管理小组活动记录主持者：邵影 参加人员（签名）：全体医护人员记录者：孟玲本次活动内容：本月医院进行了自检，检查的项目有：1、紫外线灯的使用情况；2、室工作人员卫生手洗手方法的掌握情况；3、科室无菌容器的消毒灭菌情况；4、科室消毒液的配制使用情况；5、无菌技术操作规范的执行情况；6、 一次性材料的使用情况；。发现的问题1、 科室

12、的紫外线灯管没有每两周一次的擦拭记录，均未进行半 年一次的消毒 效果监测。2、科室工作人员卫生手洗手方法均未熟练掌握。3、科室对无菌容器（主要是酒精、碘酒瓶）未按规定进行消毒灭菌，科室对 氧气湿化瓶、止血带、体温计、压舌板没有按规定要求进行消毒。4、科室工作人员对消毒液的配制方法（如 84消毒液）没有熟练掌 握，各科室 均未进行浓度监测。科室存有过期的消毒用品。5、无菌物品随意存放。7、清洁区、污染区划分不明确。改进目标和措施:1. 严格落实院感消毒制度。2. 责任到人。3. 加强相关培训。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）医护人员认真执行消毒隔离制度，改观明显。月份

13、感染管理小组活动记录主持者：邵影参加人员（签名）：全体医护人员记录者：孟玲本次活动内容：为迎接医院年度院感考核，完善医院感染管理考核制度制订科室感染管理考核标准，完善对科室的定期院感督导检查，每月科室进行 打分自评，做到及时发现问题并逐步整改。通过 9-10月份的几次检查，发现科 室各存在以下问题：1 科室院感管理控制小组活动记录不健全， 病房环境整 洁度有待提高，医务人员掌握院感知识需进一步加强，空气培养未做到每月一次， 在收治病人时未使用速干性手消毒液，拖布无分开使用的标记等。2 .内科病房：同外科病房。3 .供应室：供应室的建设及布局流程、基础设施设备的配置还达不到“两规一 标”的要求，

14、科室院感管理控制小组活动记录不健全， 灭菌效果还未进行生物学 监测，预蒸锅未进行每日一次的 BD测试及登记备案，操作各流程的质量控制体 系记录未健全，无冲眼设施、防渗漏围裙等职业防护用品设备， 一次性无菌医疗 用品的存放条件不达标，无每月空气培养、医务人员手涂抹、灭菌物品采菌培养。月份感染管理小组活动记录主持者：邵影 参加人员（签名）：全体医护人员记录者：孟玲本次活动内容：开展培训，提高医务人员院感意识。1. 新职工培训对近三年新上岗职工进行了医院感染概论、医疗废物管理知识 培训与考核，考核合格率为 100%；对新入科见习医生、护士进行了医院感染知 识培训，使他们对医院感染概况有一个初步的认识

15、 ；2. 采取多种形式的感染知识的培训将集中培训与晨会科室培训有机结合，增“手”加了临床医务人员的医院感染知识，提高院感意识。3. 筹划并组织一次“手卫生宣传月”活动。活动的主题为：“感染防控，当其冲”。通过宣传月活动，使大家认识到：洗手是预防医院感染最有效、最简 单、最经济的方法；树立正确的观念，改变行为的模式，提供安全的服务。年度总结2014 年许疃卫生院院感染管理工作总结2014 年即将结束，为了适应综合发展需要，站在提高医疗护理质量的高度，把医院感染管理工作列为医院总体管理的重要内容之一 来抓，使医院感染管理工作与医院的业务发展相适应， 整个医院感染 管理工作初步进入了制度化， 规范化

16、管理。 在院领导的正确领导和大 力支持下， 在护理部的指导下， 全院医护人员积极参与医院感染监控 工作，各临床科室医师对所有住院患者进行医院感染前瞻性调查， 发 现院内感染能及时、准确报告。若出现医院感染病例时，加强监测与 控制，无院感流行事件发生。护理部常规进行消毒隔离质量督查、无 菌技术督查并反馈，协同医务科、配合院领导做好医疗安全管理工作。每季度在院长的主持下召开一次院感委员会会议。院感管理在今年进行了以下工作： 一、根据院感安全要求 ， 细化院感质量管理措施 根据医院“安全”和“质量管理”的要求，完善了医院感染的质量控制，进行督查反馈， 全面检查和梳理有关医院感染预防与控制 的各方面工

17、作，认真排查安全隐患，为保证院感安全，切实抓好院感 重点部门、重点部位、重点环节的管理， 特别是手术室、 消毒供应室、 人流室、 检验科等重点部门的医院感染管理工作； 制定了院内感染措 施，院感科常规进行督查和指导，防止院感在院内暴发。二、根据传染病的管理要求 加强传染病的院感防控在手足口病、甲型流感流行期间，进一步加强预检分诊台、内科门诊等重点场所的管理， 认真贯彻落实手足口病、 甲型流感医院感 染控制要求，加大医院感染防控力度，规范工作程序，特别是对全院 医务人员以及工勤人员， 加强了手足口病、 甲型流感等传染病的防治 和自身防护知识的培训， 严格落实了院感防控和个人防护措施， 防止 发生

18、院内交叉感染，积极配合有关部门，共同做好疫情防控工作。三、环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染， 2014 年度院感 科加强院感采样监测， 对全院各科室进行了消毒灭菌效果监测， 同时 加强对手术室、 供应室、 人流室等高危区的环境卫生学监测及医务人 员手卫生的监测。对全院各临床科室、医技科室、门诊使用中的紫外 线灯管强度进行了监测，使其合格率达 100%。四、加强了医疗废物管理院感科不断完善各项规章制度， 明确各类人员职责， 落实责任制， 加强医疗废物管理并常规督察， 发现问题及时整改并反馈。 并对工勤 人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存

19、、包装、运送、 交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。五、院感培训及考核进行医院感染知识培训，参加人员包括全院医务人员及工勤人员，培训内容为：院感基础知识培训，手足口病消毒隔离知识培训，勤人员的职业防护及消毒隔离知识培训， 甲型流感的院感控制及消 毒隔离知识培训， 医务人员手卫生规范培训， 新上岗的医护人员岗前 培训等。对新上岗医护人员进行了培训考核，合格后上岗。六、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理为加强消毒药械及一次性无菌医疗用品的管理， 14 年院感科对 其使用进行常规督查及定期抽查。 对消毒药械及一次性使用的无菌医 疗用品的抽查是每季度一次， 方法是从临床各科室采

20、样， 到药械科索 证。总的看来我院的医院感染管理工作，由于全院职工的共同努力， 没有一例差错事故的发生，但是目前某些方面的感染隐患还很严峻， 我们坚信，只要我们统一认识，各尽其责，相互配合，先易后难，分 步实施， 切实采取有效的预防与控制措施， 一定能把医院感染管理工 作抓紧抓好。临床科室医院感染控制质量考核评价标准（标准总分：100分）一、组织机构1、科室医院感染管理小组，组长由科主任担任，组员包 括科室护士长、一名医生、一名护士。2、科室医院感染管理小组有人员变动，随时更新。3、科室医院感染管理小组履行职责，有效地开展相应的 医院感染监测、控制与管理工作。4、医院下发的医院感染管理制度、材

21、料保管齐全。5、制定年度科室医院感染管理工作计划，重点扼要，措 施具体。6、年度末对科室全年的医院感染履职情况进行自我评估、 总结。7、医院感染质量控制手册填写完整。1、材料每缺一项扣 1分。2、工作计划不合格 扣1分。3、工作总结不合格 扣1分。4、其他不合格一项扣1分。二、教育培训积极参加医院感染办组织的医院感染预防与控制知识的教培训与考核每缺1育培训和考核。次扣1分。三、医院感染的监测、报告与管理1、医务人员掌握医院感染诊断标准，及时发现医院感染 病例。2、发现医院感染散发病例或流行、暴发，按规定时间填 卡、报告，无漏报、缓报。3、医院感染病例登记表填写完整、及时。4、协助感控办调查分析

22、感染源、感染途径、感染因素、 易感人群。1、医院感染病例漏 报、缓报1例扣3 分。2、其它一项不合格扣1分。5、采取有效的处理和控制措施：（1）加强感染源的管理;（2 ）切断传播途径；（3 ）保护易感人群。四、传染病的报告与控制1、医务人员掌握法定传染病的诊断标准，早发现、早诊断。1、传染病漏报、2、发现法定传染病，按规定时限及途径及时上报，报卡填缓报、谎报1例扣写完整、准确，不得缺项；无漏报、缓报、谎报。3分。3、出院登记簿、住院传染病登记簿等，及时登记，不得缺2、其他每项不合项。4、根据病情、传播途径，采取必要的治疗和隔离措施，无格扣1分。条件收治的尽快转院。5、每日对物体表面和地面进行消

23、毒。五、手卫生1、统一使用皂液，定期清洁皂液容器。2、治疗车上配备速干手消毒剂。3、有洗手标识。4、严格执行手卫生规范，每项操作前后洗手或 手消毒，洗手及使用手消方法正确。5、干手方法正确。1、洗手设施不符合要求扣 1 分。2、一人次未按规范洗手或手消 毒或不脱手套接触多位病人扣 1分。3、不熟悉手卫生知识，一名医 务人员扣1分。6、手套使用正确。7、手部不佩带戒指等饰物。4、其他每项不合格扣1分。六、治疗室消毒隔离每项不合格扣1 分。1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。2、 工作人员进入治疗室内衣帽整齐，戴口罩，非工作人员 不得入内。无事不在室内闲聊、滞留。无处置时关好门窗。3、

24、治疗、处置严格执行无菌操作原则。4、无菌物品与非无菌物品分开放置。非医疗用品不准在室内 存放。5、无菌物品柜每日清洁，无过期物品。无菌物品按灭菌日期 依次放入柜内，标记清楚，有灭菌日期、责任者、 3M指示标 记、有效期。一次性物品分类摆放。6、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过 4h不得 使用。7、使用中消毒液浓度符合标准，碘酒、乙醇应密封、避光保 存，含氯消毒液每天更换。8、无菌盘现用现铺，有效期 4 小时。9、灭菌后的无菌储槽开启后24h内使用，无菌器械干罐应开 启后4h内使用。提倡采用小包装无菌敷料和器械。10、治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。 进入病室的治疗车

25、应配有快速手消毒剂。止血带按规定摆放、 使用，严格一人一根。11、治疗、处置按一般病人、感染病人的顺序进行，换药操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口 应就地严格隔离，不得进入处置室，处置后对场所严格终末消 毒。12、每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫，紫外线空气消毒 每日2次，每次1小时，各操作台清洁无污迹，治疗盘摆放 整齐，盘内物品放置合理，无多余杂物。七、复用器械和用品消毒灭菌1、氧气湿化瓶及瓶内灭菌注射水每日更换，氧气湿化瓶用0.1%含氯消毒液浸泡消毒1小时，每日1次。2、听诊器用0.1%含氯消毒液擦拭，每日一次。3、手电筒及办公室各物品（如办公桌、电话等）用 75%乙

26、醇 或0.1%含氯消毒液擦拭，每日一次。4、止血带、输液网套使用后采用 0.1%含氯消毒液浸泡1小 时后清水冲洗，干燥放置。5、保洁抹布：用后0.05%含氯消毒液浸泡30分钟清洗消毒， 保持干燥备用。6、体温计：用后75%乙醇浸泡1小时，干燥放置，75%乙 醇每周一、四更换。感染患者使用的体温计：用后 0.1%含氯 消毒液浸泡30min后清水冲洗，干燥放置。7、：无菌碘伏缸、无菌钳缸高压蒸汽灭菌，每周 2次分别是。 周一、周四。8、中心供氧氧气孔用75%酒精擦拭消毒，每周二1次。9、血压计袖带：0.05%含氯消毒液浸泡30min，每周一次； 被血液、体液污染后应立即清洗消毒，干燥保存。10、紫

27、外线灯管：75%乙醇擦拭，每周二1次。11、精密仪器设备（如心电监护仪、血糖仪、微量泵、心电 图机等）使用后75%乙醇擦拭2遍，日常清洁用清水擦拭， 每周1次。每项不合格扣1 分7天。12、各种无菌包：用后高压蒸汽灭菌，有效期不超过八、基础操作1、病区通风换气，每日2次，保持空气清新，必要时进 行空气消毒。2、每日用清水或清洁剂擦拭各类物体表面和地面，保持 清洁；遇有血液、体液、粪便污染时，先消毒处理后再清 洗。3、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换 1次，遇有血 液、体液污染等情况，及时更换。4、污染被服应统一放置在污物箱内，不得随意扔在病区。5、病人出院、转科、死亡后，床单位进行终末消毒处

28、理。6、各种保洁抹布一桌一巾，扫床毛巾应一床一巾。治疗 室、办公室、病区、卫生间的清扫用具分开放置，做好标 记专用。7、静脉穿刺操作一巾一带一针一管。不在皮肤出现红肿 和渗液的部位进行穿刺操作。8、胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换，有标识。9、无菌吸痰一次一管。每项不合格扣1分。九、医院隔离1、医务人员掌握医院隔离规范、隔离标识。2、落实隔离措施，各类感染病人与非感染病人分 开，同类病人相对集中，特殊感染病人单间隔离。 隔离标识清。十、一次性使用无菌医疗用品的使用管理1、一律不得使用没有产品名称、型号规格、生产 批号、灭菌批号、产品有效期，或小包装破损、 标识不清，不洁净的产品。2、存放符

29、合要求。3、不得重复使用。加过药的注射器不得留置在治 疗台重复使用。4、发现存在质量问题的产品，应立即停止使用， 按规定上报。1、不能正确回答隔离标识， 每人扣1分。2、其他一项不合格，扣1分。1、重复使用的扣1分。2、存放条件不符合要求扣1 分。3、科室管理不到位扣1分。4、发现问题上报不及时扣3 分，不上报扣5分。5、一次性使用无菌医疗用品用后，须按医疗废物管理制度进行无害化处理，禁止重复使用和 流向市场。十一、重点部位医院感染的预防1、医务人员掌握医院感染的易感因素、预防措施。2、严格执行医务人员手卫生规范，正确吸痰，注意氧气 吸入装置和雾化吸入器的消毒和正确使用。3、要根据需要安插导尿管，防止滥用导尿管，并严格按 无菌技术操作规范进行。4、注意抗菌药物、