版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领
文档简介
1、劳动能力鉴定申请表及病退申请表编号:××市工伤职工劳动能力鉴定申请表用人单位名称 :被鉴定人姓名:身份证号码: 鉴定类别 :××市劳动能力鉴定委员会制单位名称(1寸或 2 寸)近期免冠照片联系人电话通信地址职工姓名性别联系电话受伤时间是否参加工伤保险通信地址通信地址主要受伤 和治疗经 过或职业 病史及申 请鉴定主 要原因签字(盖章):210用人单位意见签字(盖章):年月日查体 记 录诊断专家签名:检查时间:年月日根据中华人民共和国国家标准劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级( GB/T16180-2006 )评表 B 类别级 条,鉴定为 级;审表 B
2、类别级 条,鉴定为 级。鉴劳动功能障碍程度最终鉴定为:级定生活自理障碍程度为:结需要护理的项目:论专家签名:年月日劳动根据国家、省有关规定及医疗卫生专家组鉴定意见,经能力查, 同志劳动功能障碍程度为:鉴定生活自理障碍程度为:委员会鉴(章)定结论年月日填表说明1、本表一式两份,一份由用人单位存入档案,一份由劳动能力鉴定委员会备案。2、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。3、申请人为用人单位的,在名称处加盖公章。4、工伤认定部位一栏填写工伤认定书确认的具体受伤部位。5、职工提起再次鉴定申请的,用人单位意见一栏可以不填。劳动鉴定报告书姓名性别出生年月( 1 年内 1 寸 正参加工 作时间是否 在职联系电话作位 工单何种 疾病 及患 病时 间和 治疗 情况面免冠照片)指定医疗 机构 查体 记录单位 意见(章)年月日根据国家、省有关规定,经医学检查,综合丧失劳动能确定属医务 技力。术 鉴定专家:专家 意专家:见组长:章)年月日劳动 鉴根据国家、省有关规定及医疗卫生专家组定 委员意见, 综合确定其属丧失劳动能会办公力。室 审核章)意见年月
温馨提示
- 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
- 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
- 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
- 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
- 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
- 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
最新文档
- 小学动手能力模拟试卷
- 小学气象知识模拟试卷
- 小学练习模拟试卷一
- 高中英语模拟试卷阅读理解与写作
- 绘画天才:画出你理想中的未来城市
- 小学生活的精彩瞬间
- 强化模拟考试模拟练习册
- 小学英语月考题
- 小学升学县测测试模拟
- 木工机床安全 宽带砂光机和表面处理机 征求意见稿
- 叙事具体生动课件
- 为老年人提供合理营养与平衡膳食(老年人营养与膳食课件)
- 宣传片制作合同模板
- 蘑菇种植大棚承包合同范本
- 消控室委托管理合同范本
- 小程序商城合作协议
- 中国银行业务技能训练指南
- 人工智能概论PPT全套完整教学课件
- 肺癌护理查房范文肺癌护理查房范文八篇
- 2021-2022学年广东省深圳市南山外国语学校高二(上)期中英语试卷
- 前庭功能检查技术的临床应用
评论
0/150
提交评论