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文档简介

1、劳动能力鉴定申请表及病退申请表编号：××市工伤职工劳动能力鉴定申请表用人单位名称 ：被鉴定人姓名：身份证号码： 鉴定类别 ：××市劳动能力鉴定委员会制单位名称（1寸或 2 寸）近期免冠照片联系人电话通信地址职工姓名性别联系电话受伤时间是否参加工伤保险通信地址通信地址主要受伤 和治疗经 过或职业 病史及申 请鉴定主 要原因签字（盖章）：210用人单位意见签字（盖章）：年月日查体 记 录诊断专家签名：检查时间：年月日根据中华人民共和国国家标准劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级（ GB/T16180-2006 )评表 B 类别级 条，鉴定为 级；审表 B

2、类别级 条，鉴定为 级。鉴劳动功能障碍程度最终鉴定为：级定生活自理障碍程度为：结需要护理的项目：论专家签名：年月日劳动根据国家、省有关规定及医疗卫生专家组鉴定意见，经能力查， 同志劳动功能障碍程度为：鉴定生活自理障碍程度为：委员会鉴（章）定结论年月日填表说明1、本表一式两份，一份由用人单位存入档案，一份由劳动能力鉴定委员会备案。2、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。3、申请人为用人单位的，在名称处加盖公章。4、工伤认定部位一栏填写工伤认定书确认的具体受伤部位。5、职工提起再次鉴定申请的，用人单位意见一栏可以不填。劳动鉴定报告书姓名性别出生年月( 1 年内 1 寸 正参加工 作时间是否 在职联系电话作位 工单何种 疾病 及患 病时 间和 治疗 情况面免冠照片)指定医疗 机构 查体 记录单位 意见（章）年月日根据国家、省有关规定，经医学检查，综合丧失劳动能确定属医务 技力。术 鉴定专家：专家 意专家：见组长：章）年月日劳动 鉴根据国家、省有关规定及医疗卫生专家组定 委员意见， 综合确定其属丧失劳动能会办公力。室 审核章）意见年月

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