卫生部初定6个单病种临床路径表2009材料

1、01 急性 ST 段抬高心肌梗死临床路径2009 版）、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10:121.0-121.3二）诊断依据。根据急性 ST 段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南 （中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA 及2008年ESC 相关指南1. 持续剧烈胸痛 30 分，含服硝酸甘油（ NTG ）不缓解；2. 相邻两个或两个以上导联心电图 ST段抬高0.1mv;3. 心肌损伤标记物（肌酸激酶 CK、 CK 同功酶 MB 、心肌特异的肌钙蛋白 cTNT 和 cTNI 、肌红

2、蛋白）异常升高（注:符合前两项条件时，即确定诊断为 STEMI ，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始） 。三）治疗方案的选择及依据。根据急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA 及2008年ESC 相关指南1. 一般治疗2. 再灌注治疗（1）直接PCI （经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）： 具备急诊 PCI 的条件，发病 3小时的患者； 高危患者。如并发心源性休克，但 AMIV36小时，休克3 小时的患者； 有溶栓禁忌证者； 高度疑诊为 STEMI 者。急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-t

3、o-balloon time 90分钟。2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征） 无溶栓禁忌证，发病12小时的所有患者，尤其是发病时间90 分钟）。溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（ door-to needle time 1g/L，临床无 出血征象者，继续降纤治 疗。2康复科会诊。3康复治疗：一对一徒手功能训练 *n 次，肢体功能训练*n次。变异护士护 理 与 健 康 教 育护理：护理：护理：1静脉溶栓者减少穿刺频率1观察出血倾向（皮肤、1评估患者皮肤的异和有创性操作。黏膜、消化道、泌尿系）。常。2评估吞咽功能，防止误吸。2急性日常生活能力的培2二便的评估，尽量3卧床，床头抬高15-30度。训

4、。解除留置导尿。4协助并鼓励患者在床上大3配合康复治疗，给予患3可给予弹力袜的应小便。者良好的肢体位置，并进用。健康教育：行体位的变换及床上移4可在床上或床边进1讲解有关CT、取血检查注动的训练，如无病情的加行被动康复活动。意事项，嘱患者对于穿刺部重，可增加活动的次数。健康教育：位应长时间按压，防止出健康教育：为患者讲解应用弹力血。为患者讲解早期康复的袜与被动活动的重要2注意安全护理，床上活动重要性，并要求患者做好性，减少废用综合症时动作要缓慢，防止磕碰。心理准备，积极配合康复的发生。3对患者讲解床上大小便的师的训练。必要性。住院第5天住院第6天住院第8天医生I日期 诊 疗 工 作1. 主治医

5、师查房。2. 必要时调整治疗方案和检 查项目。3. 书写上级医师查房纪录。4. 向患者及家属介绍病情及 相关检查结果。5. 降纤治疗者复查凝血四 项。临时医嘱:1降纤治疗者复查凝血四 项。2降纤治疗者如 FIB1g/L, 临床无出血征象者，可继续 降纤治疗。1主管医师查房。2书写病程记录。1主管医师查房。2书写病程记录。护 理 与 健 康 教 育护理：1神志清楚患者根据其肢 体、语言功能的缺失，给予 肢体的早期功能锻炼；手 势、图片、文字法与其沟通， 满足患者的生理需求，并注 意语言的锻炼。2与康复师配合进行主动 训练。健康教育：1用宣教手册为患者介绍有 关脑卒中患者的可变与不 可变性的危险因

6、素， 使患者 了解脑卒中在复发的危险 性。2针对偏瘫、失语患者，教 会家属与其沟通的方法，满 足患者生理需求。护理：护理：观察病情，给予相应护观察病情，给予相应理。护理。健康教育：健康教育：用宣教手册为患者介绍1介绍瘫痪患者翻身有关脑卒中患者的可变的方法，并教会家属与不可变性的危险因素，如何翻身，使患者更使患者了解脑卒中在复舒适。发的危险性。2介绍患者吞咽功能 的锻炼方法。变异护士医生住院第10天住院第9天住院第10天日期 诊- 疗 工 作1主管医师查房。2书写病程记录。1主治医师查房。2书写上级医师查房纪录。3停止抗凝治疗。4脱水剂减量或停用。5酌情复查三大常规、生化 全项和凝血四项。1主任

7、医师查房。2书写上级医师查房纪 录。3向患者及家属介绍病情 及相关检查结果。变异护士医生长期医嘱：1停用低分子肝素钠（钙）2停甘露醇或减量口125-250ml,ivgtt/q12h3停甘油果糖250ml，ivgtt/q12h临时医嘱：酌情复查血常规、尿常规、 便常规、生化全项、凝血四 项。护 理 与 健 康 教 育护理：1协助患者进行吞咽功能的 锻炼。2继续给予主动运动的康 复。健康教育：1介绍瘫痪患者翻身的方 法，并教会家属如何翻身， 使患者更舒适。2介绍患者吞咽功能的锻炼 方法。护理：继续进行康复治疗和护 理。健康教育：使患者了解一、二级预防 健康教育的内容。护理：康复治疗和护理。健康教育

8、：使患者了解一、二级 预防健康教育的内 容。住院第11天住院第12天住院第13天日期 诊- 疗 工 作1主治医师查房。2书写上级医师查房纪录。1主管医师查房。2书写病程记录。1主管医师查房。2书写病程记录。变异护士医生护 理 与 健 康 教 育护理：康复治疗和护理。健康教育：1观察家属翻身的方 法是否正确。2观察患者家属为患 者进食的方法是否正 确。护理：康复锻炼效果评价。健康教育：使患者了解一、二级预防健 康教育的内容。护理：继续进行康复治疗和护 理。健康教育：使患者了解一、二级预防 健康教育的内容。日期住院第14天住院第15天住院第16天诊 疗 工 作1主管医师查房。2书写病程记录。1主治

9、医师查房。2书写上级医师查房纪 录。3酌情复查三大常规、生 化全项。1主任医师查房。2评估治疗结果与预 后。3书写上级医师查房 纪录。医 嘱临时医嘱：NIHSS评分长期医嘱：神内I级护理改为n级护理临时医嘱：酌情复查三大常规、生化 全项。护 理 与 健 康 教 育护理：继续进行康复治疗和护理。 健康教育：家属针对偏瘫、失语患者是 否能进行沟通和功能锻炼。护理： 康复和护理。健康教育：用宣教手册为患者介绍 有关脑卒中患者的可变 与不可变性的危险因素， 使患者了解脑卒中在复 发的危险性。护理：继续康复。健康教育：1脑血管病用药宣 教。2进行相应安全护理和教育。变异护士医生住院第17天住院第18天住

10、院第20天日期 诊- 疗 工 作1主管医师查房。2书写病程记录。1主管医师查房。2书写病程记录。1主管医师查房。2书写病程记录。护 理 与 健 康 教 育护理：做好安全护理。健康教育：1脑血管病用药宣教。2进行相应安全护理和教 育。护理：做好安全护理。健康教育：1脑血管病用药宣教。2进行相应安全护理和教 育。护理：做好安全护理。健康教育：1脑血管病用药宣 教。2进行相应安全护理和教育。3评估患者家属的护 理方法是否正确。变异护士医生护护理：1出院带药服用指导。理1完成护理记录单，检查出院病历书2特殊护理指导。与写，协同患者复印病历。3交代复诊时间和地点。健2进行出院指导。康健康教育：教康复师交

11、代出院康复意见。育日期住院第20天住院第21天诊1主治医师查房。1主管医师查房。疗2书写上级医师查房纪录。2书写病程记录及出院小结。工3确定患者的出院日期并告知患者和3通知住院处。作家属。4向患者及家属告知出院后注意、药物服用方法和复诊时间。停长期医嘱。 临时医嘱： 1明日出院。2出院带药。3请康复科会诊。变异护士医生合并症1高血压2糖尿病3高脂血症口4冠心病变异情况并发症1感染呼吸道尿道肠道2急性胃黏膜病变伴消化道出血口检查及治疗（用药13种，静脉用药限于一种） 1高血压 降压药（名称：剂量1）2）3）2糖尿病OGTT试验次快测血糖次3降糖药（名称：剂量1）2）3）4高脂血症5血脂全项次6降

12、脂药（名称：齐M1）2）3）7冠心病心电图次心脏超声次动态心电图次心电监护小时 冠心病用药（名称：剂量 *天）1）2）3）检查及治疗住院费用总计:* 天）* 天）* 天）感染1呼吸道胸片次肺CT次血常规次痰检霉菌次 痰培养+药敏次2尿道3尿常规次尿检霉菌次4肠道便常规次便检霉菌次5抗生素（名称：1）2）3）应激性上消化道出血1胃液潜血次血常规次2抑酸剂3止血剂4输血药费:尿培养+药敏次便培养+药敏次剂量* 天）（名称:便潜血次 凝血四项次 剂量*天）（名称：齐憧 * 天） ml04 社区（成人）获得性肺炎临床路径（ 2009 年版）、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程 一）适用对象。第一诊断为

13、社区获得性肺炎 （非重症） （ICD-10：J15.901）二）诊断依据。根据临床诊疗指南呼吸病分册 （中华医学会，人民卫生出版社） ，社区获得性肺炎诊断和治疗指南 （中华医 学会呼吸病学分会， 2006 年）1. 咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2. 发热。3. 肺实变体征和 （ 或） 闻及湿性 啰音。4.白细胞数量10X 1O9/L或4X 109/L ,伴或不伴细胞核左移。5. 胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。以上 1-4 项中任何 1 项加第 5 项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊断。三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南呼吸病分

14、册 （中华医学会，人民卫生出版社） ，社区获得性肺炎诊断和治疗指南 （中华医 学会呼吸病学分会， 2006 年）1. 支持、对症治疗。2. 经验性抗菌治疗。3. 根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。四）标准住院日为 7-14 天。五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合 ICD-10 ：J15.901 社区获得性肺炎疾病编码。2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。六）入院后第 1-3 天。1. 必需检查项目：1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP、感染性疾病筛查（乙肝

15、、丙肝、梅毒、艾滋病等）3）病原学检查及药敏； 4）胸部正侧位片、心电图。2. 根据患者情况进行：血培养、血气分析、胸部CT、 D-二聚体、血氧饱和度、B 超、有创性检查等。七）治疗方案与药物选择。1. 评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4-8 小时内）给予抗菌药物。2. 药物选择：根据抗菌药物临床应用指导原则医发 2004285 号）和社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会， 2006 年），结合患者病情合理使用抗菌药物。3. 初始治疗 2-3 天后进行临床评估，根据患者病情变化调整抗菌药物。4. 对症支持治疗：退热、止咳化痰、吸氧。八）出院标准。1. 症状好转，体温正常超过

16、 72 小时。2. 影像学提示肺部病灶明显吸收。九）变异及原因分析。1. 伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。2. 病情较重，符合重症肺炎标准，转入相应路径。3. 常规治疗无效或加重，转入相应路径。二、社区获得性肺炎临床路径表单时间住院第1-3天住院期间询问病史及体格检查上级医师查房主进行病情初步评估核查辅助检查的结果是否有异常要上级医师查房病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药诊评估特定病原体的危险因素，进行初始经物疗验性抗感染治疗观察药物不良反应工开化验单，完成病历书写住院医师书写病程记录作长期医嘱：长期医嘱：呼吸内科护理常规呼吸内科护理常规 一三级护理（根

17、据病情） 一三级护理（根据病情）吸氧（必要时）吸氧（必要时）抗菌药物抗菌药物重祛痰剂祛痰剂临时医嘱：根据病情调整抗菌药物点 血常规、尿常规、大便常规临时医嘱：医 肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP对症处理嘱感染性疾病筛查复查血常规病原学检查及药敏胸片检查（必要时） 胸正侧位片、心电图异常指标复查 血气分析、胸部 CT、血培养、B超、D-二 病原学检查（必要时）聚体（必要时）有创性检查（必要时）对症处理适用对象：第一诊断为 社区获得性肺炎（ICD-10 : J15.901）患者姓名： 性别： _年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月曰出院日期： 年 月 日标准住院日：7-14天护理工作

18、介绍病房环境、设施和设备入院护理评估，护理计划 随时观察患者情况静脉取血，用药指导进行戒烟、戒酒的建议和教育 协助患者完成实验室检查及辅助检查观察患者一般情况及病情变化 注意痰液变化观察治疗效果及药物反应 疾病相关健康教育病情无 有，原因：无 有，原因：变异1.1.记录2.2.护士 签名医师签名时间出院前1-3天住院第7-14天（出院日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房评估治疗效果确定出院后治疗方案完成上级医师查房记录完成出院小结向患者交待出院后注意事项预约复诊日期重 点 医 嘱长期医嘱：呼吸内科护理常规 二三级护理（根据病情）吸氧（必要时）抗菌药物祛痰剂根据病情调整 临时医嘱： 复查血常规、胸片（必要时） 根据需要，复查有关检查出院医嘱：出院带药门诊随诊主要护理工作观察患者一般情况观察疗效、各种药物作用和副 作用恢复期生活和心理护理出院准备指导帮助患者办理出院手续出院指导病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师签名05冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路