外科护理学 第九章 损伤病人的护理

1、损伤病人的护理损伤病人的护理 Nursing care of client with injury学习目标识记:识记:1.创伤的分类、临床表现及处理原则。2.烧伤的面积、深度及严重程度评估方法。理解:理解:1.创伤的局部和全身反应、组织修复及愈合。2.烧伤的病理生理和临床分期。运用:运用:1.能为创伤及烧伤病人进行现场急救。2.能为创伤病人进行伤口及并发症护理。3.能正确进行烧伤的补液治疗及创面护理。4.能运用所学知识,为创伤及烧伤病人进行健康指导。前言n创伤是一个既古老又年轻的课题n现代文明的“孪生兄弟”创伤外科学实际上就是一部“外科学基础”裘法祖What is INJURY? 东汉蔡邕在注

2、释礼记月令中说:“:皮曰伤,肉曰创,骨曰折,骨肉皆绝曰断。”What is INJURY?各种致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性破坏及其所引起的局部和全身反应。身反应。损伤( 损伤(injuryinjury n 致伤因素(Factors :机械性因素物理性因素化学性因素生物性因素Section I Trauma Section I Trauman n 定义 定义( (definition definition 机械性致伤因素作用于人体所造成的组织 结构完整性破坏或功能障碍。n n 分类( 分类(classification classification : 按损伤部位分 颅脑、颌面、颈、

3、胸 按受伤组织分 软组织、骨骼、内脏 按皮肤完整性分 按损伤程度分 轻、中、重 创伤创伤(trauma (trauma创伤类型 依据皮肤完整性n闭合性创伤q皮肤黏膜完整n开放性创伤q皮肤黏膜破裂Closed traumatrauma vs Open trauma n 擦伤(abrasion n 刺伤(pricking n 切割伤(incised injury n 撕裂伤 (laceration n 挫伤(contusion n 扭伤(sprainn 挤压伤(crush injuryn 震荡伤(concussionn 关节脱位/半脱位(luxation andsemiluxationn 闭合骨折

4、 (closedfracturen 闭合性内脏损伤(closedinternal injuryu u 轻 度 度( (slight injury slight injury :局部软组织伤,不影响 生活、工作、学习,局部处理或只需小手术者, 无生命危险u u 中 中度 度( (moderate damage moderate damage :广泛软组织伤、四肢 开放骨折、肢体挤压伤、机械性呼吸道阻塞、创 伤性截肢及一般腹腔脏器伤,丧失作业、生活能 力,需手术,无生命危险u u 重 度 度( (serious injury serious injury :危及生命或治愈后有严 重残疾 问题1n膝

5、关节撞伤后为什么会发生红肿、疼痛?n为什么严重膝关节外伤伤后常出现体温升高、 消瘦、易于感染?n 致伤因素作用下,人体产生迅速产生防御性反 应(包括局部反应 局部反应和全身反应全身反应 病理生理是人体全身动员 以维持机体自身内环 境的稳定、纠正创伤 后全身损害以及避免 局部伤情恶化,转为 创伤修复的过程致伤因素 局部 全 身 反 应 应一、局部反应 一、局部反应(local reaction :受伤部位组织 细胞被破坏、变性坏死及对入侵病原微生物和 存留异物的反应所致。 病理生理红、肿、热、痛 红、肿、热、痛二、全身反应二、全身反应(general reaction 神经内分泌活动增 强,引起

6、组织的各种功能和代谢改变,是一种非特 异性应激反应。(1神经内分泌反应:(2发热反应:炎性介质、细胞因子等作用于下丘 脑体调中枢。(3代谢反应:三大物质分解代谢增强。(4免疫反应:免疫力紊乱或失调。例:严重烧伤病人每天的能量消耗在2500-5000Cal,折算成 大米需712-1424g,才能满足其能量消耗。而每日从尿中排 出的氮约30g 188g蛋白质 1Kg 廋肉。神经内分泌系统反应下丘脑 下丘脑 垂体前叶 垂体前叶肾上腺 皮质ACTH/ADH/GH疼痛、紧张、失血交感神经 交感神经肾上腺髓质 儿茶酚胺失血肾素 肾素 血管紧张素 血管紧张素醛固酮 HR HR 心肌收缩力 心脑肺保持血供,

7、其余器官血供其余器官血供 肾回 吸收水分尿 尿量 量保保钠 钠排 排钾维 维持 持血 血容 容量量问题2护士,我的伤口要多久能长好?护士,我的伤口为什么会长疤?护士为什么我的伤口总是长不上?护士?护士.?( 三 、组织修复和创伤愈合 ( repairment and and healing n修复基础组织的修复n 方式增生的细胞和间质充填、连接、替代损伤 后的缺损组织。完全修复完全修复瘢痕修复 n 创伤的修复过程 n 创伤愈合的类型 n影响创伤愈合的因素病理生理创伤修复 血管和细胞反应、血液凝固、纤维蛋白溶解炎症反应阶段 细胞增生、细胞外基质沉积、毛细血管形成组织增生和肉芽形成阶段 胶原纤维、

8、毛细血管网重塑、适应组织原有功能组织塑形阶段破立 塑塑 创伤愈合的类型(1一期愈合:修复以原来细胞为主 + 少量纤维组织,无 感染、坏死结构、功能均修复良好 创伤愈合的类型(2二期愈合:纤维组织修复为主结构、功能修复不完善争取一期愈合,避免二期愈合!争取一期愈合,避免二期愈合!n Local :感染( 感染(infection infection 、创伤面积大、坏死组 织多、异物存留、血运障碍、伤口引流不畅、伤 口位于关节处、局部制动不良、包扎或缝合过 紧n Systemic :老年、营养不良、大量使用细胞增生 抑制剂、免疫功能低下、全身疾患影响创伤愈合的因素临床表现n局部表现(1疼痛(2肿胀

9、(3功能障碍(4伤口和出血n全身表现(1发热 一般不超过38.5C,中枢性高热可 达40C。(2全身炎症反应综合征(SIRS体温 38C or 90 /min 呼吸 20/min or PaCO 2 1210 9 /L or 0.1%临床上出现上述两项或两项以上表现时,即为SIRSSystemic inflammatory response syndrome, SIRS 创伤后释放的炎性介质、疼痛、精神紧张和血容 量减少导致的体温、心血管、呼吸及血细胞异常。辅助检查n实验室检查n影像学检查n诊断性穿刺和置管灌洗检查现场急救 边急救边转运进一步救治 全身处理 局部处理 局部处理 迅速、准确、有效

10、 处理原则 先救命,后救伤!处理原则1.全身处理n维持呼吸和循环功能n镇静止痛n防治感染n支持治疗处理原则2.局部处理n 闭合性损伤n 开放性损伤单纯软组织损伤 单纯软组织损伤 局部制动、抬高、冷局部制动、抬高、冷热 热敷 血肿形成 血肿形成加压包扎 闭合性骨折或脱位 闭合性骨折或脱位复位、固定 合并重要脏器损伤 合并重要脏器损伤手术探查 清洁伤口 清洁伤口缝合 污染伤口 污染伤口 清创术清创术 6 6 88小时内最佳 感染伤口 感染伤口 换药 换药常见护理诊断问题1.体液不足与伤后失血、失液有关。2.疼痛与创伤导致炎症反应及伤口感染 有关。3.组织完整性受损与组织器官受损、结 构破坏有关。4

11、.潜在并发症:休克、感染、挤压综合症等。Inventation Nursing Inventation某男,30岁,醉酒后遭遇车祸受伤, 伤者目前呼吸心跳停止,嘴边有呕吐物, 右小腿中段可见一伤口,有活动性出血, 足背动脉摸不清,有反常活动和畸形,你 随急救车赶到现场怎么办?急救护理n抢救生命 n包扎n固定n转运1.保持呼吸道通畅2.心肺复苏3.止血和封闭伤口4.恢复循环血量5.监测生命体征必须优先抢救的急症有:心搏骤停、窒息、大 出血、 开放性气胸、休克等伤者经现场处理后,呼吸心跳恢复, 被120急救车送至急诊科,现在你在急诊 科,怎么办?维持有效循环血量n监测生命体征等n建立静脉输液通道和

12、输液 23条通路 n体位缓解疼痛n固定、制动n体位n镇静、止痛妥善护理伤口n开放性伤口清创术后处理伤肢抬高制动、观察伤口、及时换药l清除伤口分泌物、坏死组织和脓液l保持引流通畅,控制感染l改善肉芽组织状态,减少瘢痕l清洁伤口 污染伤口 感染伤口 特异感染伤口n闭合性损伤病人的护理局部冷或热敷、观察局部和全身变化并发症的观察和护理 n伤口感染n挤压综合征(crush syndrome四肢或躯干肌肉丰富部位受长时间挤压导致肌肉组织缺血性坏死,继而引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾衰竭为特点的全身性改变。观察:肿胀、压痛、皮温下降、茶褐色尿护理:1.早期禁止抬高患肢、按摩、热敷2.切开减压

13、,清除坏死组织3.应用碳酸氢钠和利尿剂健康教育n宣传安全知识,加强安全防护意识 n受伤后及时就诊n积极进行功能锻炼小结n创伤的局部和全身反应n创伤修复的三个阶段n创伤愈合的类型n影响创伤愈合的因素n创伤的临床表现n创伤的护理措施n急救护理抢救、包扎、固定、转运 n维持有效循环血量n缓解疼痛n妥善护理伤口n并发症的观察与护理BurnBurn Section n n 定义 定义( (definition definition 烧伤(burn:热力、电流、化学物质、 激光、放射线等造成的组织损伤 。热力烧伤(thermal injury:火焰、热 液、蒸汽、热固体等引起的组织损伤。 烧伤( burn 病理生理与临床分期n急性体液渗出期n感染期n修复期n康复期(1急性体液渗出期(休克期,至伤后48 72h 大量体液渗出,2-3h 最快,8h达到高峰,48h 开始回吸收。 此期易发生低血容量 性休克。 1.脉博增速 2.尿量减少 3.口渴 4.烦躁不安 5.恶心呕吐6.末梢循环不良7.血压和脉压变化(2感染期(48-72h后 皮肤生理屏障破坏坏死组织、渗液利于细菌生长繁殖全身免疫能力低下感染 烧伤创面脓毒症烧伤创面脓毒症 二个高峰期: 1.水肿回吸收期 2.组织溶解期 精神症状