最新手术安全核查制度

1、精品文档五通桥中医院手术安全核查制（以麻醉医师和手术室护士三方一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前， 共同对患 者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。手术三方共同执行并逐项填写四、手术安全核查由 手术医师或麻醉医师主持， 安全核查表。五、实施手术安全核查的内容及流 程。性别、依次核对患者身份（姓名、（一）麻醉实施前：三方按手术安全核 查表年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全 检查、皮肤是否

2、完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药 物皮试 结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术物品 准备情况的核查由手术室护并确认风险预警等内容。手术部位与标识，士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身 份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用 物，确认手术标本，检查皮肤完 整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等 内容。（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。每一步核查无误 后方可进行下一手术安全核查必须按照上述步骤依次进

3、行，六、步操作，不得提前填写表格。由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做术中用药、输血的核查：七、 好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患 者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。第一麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查 制度的九、手术科室、人。责任精品文档. 精品文档五通桥中医院手术安全核查表性别：年龄：别：患者姓名：科 麻醉方式：手术方式：病案号：手术日期：术者：麻醉实施刖手术开始前患者离开手术室刖患者姓名、性别、年龄正确： 是否口手术方式确认： 是否口手术部位与标识 正确：是否口 是否 手术知情同意：麻醉知情同意：是

4、否是麻 醉方式确认：否麻醉设备安全检查完成： 否是皮肤是否完整：是 否 术野皮肤准备正确： 是否口静脉通道建立完 成：疋否患者疋否有过敏史：是否抗菌药物皮试结果：无有 无术前备血：有假体口 /体内植入物口 /影像学 资料口其他：患者姓名、性别、年龄正确： 是否口手术方式确认： 否是手术部位与标识 确认：否是手术、 麻醉风险预警：手术医师陈述：预计手术时间预 计失血量手术关注点其 它麻醉医师陈述：麻 醉关注点其它手术护 士陈述：物品灭菌合格 仪器设备 术前术中特殊 用药情况其它是否 需要相关影像资料：是口否口 其他：患者姓名、性别、年龄正确： 是否实际手术方式 确认：是否手术用 药、输血的核查是

5、否 手术用物清点正确： 否是否手术标本确 认：是口否皮肤是否完 整：是各种管路：中 心静脉通路 动脉通路 气管插管伤口引流 胃管 尿管其他 患者去向：恢复室病房病房 ICU 急诊离院 其他：手术医师签名： 麻醉医师签名：手术室护士签名:精品文档.精品文档五通桥中医院手术风险评估制 度降低患者发生术后并发症的风险，确保手术安全，一、为提高我院手术质量，并使患者手术效果得到科学客观的评价，依据中国医院协会关于发布和 实施文件精神，）20097号的通知（医协会发手术安全核查表与手术风险评 估表结合我院实际，特制定本制度。二、凡拟在我院接受手术治疗的患者都应进行手术风险评估。三、医生、麻醉师对患者进行

6、手术风险评估时要严格 根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行 综合评估，并填写医 医院手术风险评估表（见附件）。麻醉师应按照手术风 险评估表相24h手术医生、四、择期手术患者，手术前由手术医生根据评估应内 容对患者进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。有效的手术计划和麻醉内 容计算手术风险分级。并根据评估的结果制定出安全、手术可能面临的风险，（或 监护人）手术方案，方式，充分告知患者或者其委托人请级时，应及时向科主任 请示，获得其知情同意。手术风险评估分级超过NNIS2报医务科审批同意后方科 主任再次评估，必要时可组织院内会诊后再进行评估，可手术。主刀医生、麻

7、醉师、巡回护士应按照手术风五、急诊手术患者，手术前24h手术做出评估后分 别在签名栏内签名。险评估表相应内容对患者进行逐项评估， 充分告知本次（或 监护人）医生和麻醉医生共同就评价结果向患者或者其委托人手术风险评估分级 超过获得其知情同意。急诊手术可能面临的风险及严重后果，级时，必须同时向科主任汇报。NNIS2巡回护士麻醉师、术前24h手术医生、六、手术风险评估 填写内容及流程做出评估后分别在签名栏内签应按照手术风险评估表相应内容对患者进行评估， 名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四手术切口清洁程度川类手术切U类手术切口（相对清

8、洁切口）I类手术切口（清洁手术）类：W类手术切口（污染手术）口（清洁-污染手术）I-病情分级标准：（ASA）分 级） 参照美国麻醉医师协会麻醉分级（ASA患者有明显的系P3 :正常的患 者；P2 :患者有轻微的临床症状；切级：P1 :病情P5 P4 :患者有轻微的明 显系统临床症状，且危及生命；统临床症状；P6危重，生命难以维持的濒死患者；：脑死亡的患者。手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两 手术持续时间 属急诊手术 “手术超过3小时完成组”小时内完成组”；组：即为“手术在3 ” 打“/。在“”打。手术类别由麻醉医师在相应“内由主管医生填写。随访：切口愈合与感染情况在患者出院后 24

9、h精品文档精品文档手术风险评估流程表对病人评估，术前医师按照手术风险评估 内容包括病情评估、心理评估、/评估结束后拟定手术方案V告知患者评估结果及手术方案，嘱患者或委托人签名评估有疑问或困难，组织会诊并上报医务科:手术风险评估表附件12:手术风险评估表（试行）使用说明附件精品文档.精品文档五通桥中医院 手术风险评估表 姓名： 床号：科室：日 月年 住院号：日期： 拟实施手术名称:1、手术切口清洁程度I类手术切口（清洁手术）0-污染手术）III类手术切口（清 1 洁手术野无污染；手术切口周边无炎症；开放、新鲜且不干净的伤口；分值手术切口麻醉分级 手术持续时间0 1 类手术切口（相对清洁手术） I

10、V类手术切口（污染手术）II上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，经以上器官的手术；或或有内脏引流管。患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。手术医生签名：2、麻醉分级（ASA分级）3. 手术类别0 1. 浅层组织手术 口 P1:正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病0 P2 2.深部组织手术：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病口 1 3.器官手术 P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力口 1 4. 腔隙手术：P4有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全1 P5 :病情危重，生命难

11、以维持的濒死病人1P6:脑死亡的患者麻醉医生签名：4、手术持续时间T1 :手术在1切口甲级愈合0随访：切口愈合与感染情况口 3小时内完成:完成手术，超过 T23小时1切口感染 浅层感染 口急诊手术深层感染口在与评价项目相应的框内“”打钩“V”后，分值相加即可完成！巡回护士签名：手术风险评估：手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（ 分）+手术持续时间（ 分）= 分，NNIS 分级：0-1-口 2-口 3-精品文档.精品文档附件2:手术风险评估（试行）使用说明卫生部2008年医院管理年活动方案重点工作之二“病人安全目 标”中“目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误” 是具体落实的措施。

12、 各医院要将手术安全核对与手术风险评估 工作制度化。根据本院实际情况，制定具体的流程。每一例手术均需 执行此项工作，每个月、季、年都应进行总结， 提出改进意见与措施。 通过采用国际上通用的“手术风险分级”方法。不但可以了解手术风 险程度外，还可以准确地比较各医院之间 “手术部位感染率” 的差距， 也可以与国际上水平作横向比较手术风险分级标准（ NNIS ）简介： 在国际医疗质量指标体系中是按照美国 “医院感染监测手册” 中的“手 术风险分级标准（NNIS）”将手术分为四级，即 NNISO级、NNIS1 级、 NNIS2 级和 NNIS3 级， 然后分别对各级手术的手术切口感染率 进行比较，从而

13、提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。1.手术风险标准依据，是根据（ 1 ） .手术切口清洁程度， （ 2） .麻醉 分级，（ 3） .手术持续时间这三个关键变量进行计算的。 定义如下：（ 1 ）手术切口清洁程度 手术风险分级标准中将手术切口按照其清 洁程度分为四类：I 类手术切口（清洁手术） ：手术野无污染；手术切口无炎症；患者 没有进行气道、食道和 /或尿道插管；患者没有意识障碍II 类手术切口（相对清洁手术） ：上、下呼吸道，上、下消化道，泌 尿生殖道或经以上器官的手术； 患者进行气道、 食道和 /或尿道插管； 患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者III 类手术切口（清洁

14、 -污染手术） ：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏 死，或有内脏引流管2）麻醉分级（ASA分级）手术风险分级标准中根据患者的临床症状 将麻醉分为六级（ASA分级）。P1:正常的患者；精品文档.精品文档P2:患者有轻微的临床症状；P3:患者有明显的系统临床症状；P4:患者有明显的系统临床症状，且危及生命；P5:如果不手术患者将不能存活；P6:脑死亡的患者（3）手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者 分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完 成

15、组”2手术风险分级的计算 手术风险分为四级。具体计算方法是将手术 切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分 0分为NNIS-0 级，1 分为 NNIS-1 级、2 分为 NNIS -2 级，3 分为 NNIS-3 级表1 :分值分配0分I类切口、II类P1、P2 未超出3小时 切口1 分 III 类切口、 IVP3、P4、P5 超出 3 小时时 类 切口精品文档.精品文档五通桥中医院手术部位识别标示制度与工作流程为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现 识别差错。特制定本制度与流程。一、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位 （脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。二、临床医生在医疗活动中要严格执行术前讨论制度及手术 过程管理规范三、经治医生在术前要明确手术切口位臵、手术方式及手术目的。四、手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的 患者身体切口位置用黑色油彩笔对患者手术部位书写“