手卫生调查表

1、手卫生调查表附表1:手卫生工作现况调查表手卫生是国内外公认的减少医疗机构病原微生物传播，降低医院感染和医源性感染风险的主要措施。为了解全国医疗机构手卫生工作的落实情况，开展此次 手卫生工作现况调查，请各医疗机构依据实际情况填写。一、医疗机构基本信息1. 医疗机构名称：2. 医疗机构地址： 邮编： 联系人： 联系电话：3. 所在区域： 省（直辖市、自治区）市（区）县（市、区）乡（镇）4. 医疗机构类型：综合医院专科医院 基层医疗机构5. 医疗机构级别： 三级 二级一级及以下6. 医疗机构规模（填写2015年数据）指标数目指标数目实际开放床位（张）门诊人次数出院人数急诊人次数手术例次数平均住院日（

2、天）床位使用率（%ICU床位数（张）二、手卫生工作开展基本情况1. 是否有医院层面即全院的手卫生管理制度：是否2. 感染管理部门是否定期指导与监督临床、医技科室的手卫生工作？是（频次：每年 每半年每季度每月不定期）否（直接回答“三”）3. 手卫生工作的定期指导与监督包括以下哪些内容？（多选）手卫生制度手卫生知识抽查手卫生依从性调查手卫生正确性调查速干手消毒剂的配备情况干手设施配置的情况手卫生标识其他（请注明）4. 手卫生指导与督查结果的反馈与利用有哪些形式？（多选）当事人当面反馈向当事科室主任或护士长反馈以会议或文字材料向全院反馈纳入医院绩效考核其他（请注明） 三、手卫生设施配置情况 1.重点

3、部门流动水洗手设施配置情况（若未设置表中列举部门或虽设置但未使用不填写）部门是否设 置实际设置床 （牙椅）位 数（张）流动水洗手设施（个）备注非手触式手触式干手用品合格洗手液母婴同室病区是否新生儿病室（区）是否血液透析中心（室）是否感染性疾病科病区是否口腔科门诊是否综合ICU是否手术部（室）是否普外科病区是否呼吸内科病区是否备注：“合格干手用品”：干手纸、干手器、一人一用消毒毛巾；“合格洗手液”：指非二次分装和非自行制作的洗手液； 如接受调查医疗机构临床科室未进行二级 分科，则“普外科病区” 一栏填写外科病区， “呼吸内科病区”一栏填写内科病 区。2.选定部门/场所速干手消毒剂配置情况（若未设

4、置表中列举部门或虽设置但未使用不填写）部门或场所速干手消毒剂配置比例（打2）每床配置（按实际 开放床位计算）每间病房 配置病房走廊 配置每个治疗室 （换药室）每个治疗车 （换药车）新生儿病区（室）A母婴同室病区血液透析中心（室）感染性疾病科病区综合ICU普外科病区呼吸内科病区B产房口腔门诊备注：“每床配置” ：口腔门诊指每把牙椅诊疗单元、产房指每张分娩床、治疗车/换药车指每车。A：上表中的各科病区，如该科有多个同类病区，则统一填写XX 科的一病区，如普外科一病区，如受规模限制，医院未设亚科，贝U填写上一级学 科病区，如未分普外病区，贝U填写外科病区，未设呼吸内科，贝碉查内科病区。B:如未设呼吸

5、内科病区，则调查内科病区。四、手卫生培训和知识调查1. 手卫生培训的形式、频率及内容：1） 入职培训：医师 护士 医技人员 护理员 保洁员 实习、进修人员2） 全院培训：有，频率（月季度 半年 年其他：） 无3） 培训内容：手卫生目的意义手卫生方法 手卫生指征4）临床科室内部培训：有 无2. 手卫生知识抽查抽查内容知晓情况（知晓人次数/抽查人次数）备注医师护士护理 员医技 人员保洁 员实习、进 修人员手卫生的目的意义/手卫生指征/手卫生方法/五、手卫生依从性和正确性调查1. 手卫生依从性调查方法，参考WHO!荐的调查方法。2. 手卫生依从性的统计，如下表 A/B。表A不同人员手卫生依从性与正确性不同人员调查人数应进行手卫生次数实际手卫生次 数正确手卫生次数医师护士护理员医技人员保洁员合计表B不同指征手卫生依从性与正确性不同指征应进行手卫生次数实际手卫生次 数正确手卫生次数接触患者前接触患者后清洁/无菌操作前接触患者血液、体液 后接触患者周围环境后3.手卫生产品用量调查（若用肥皂洗手的则不填 ）年份出院 人数平均住院日（天）洗手液使用 总量（ml）速干手消毒剂使 用总量（ml）2013 年2014 年