压疮的护理及预防

1、中央电大护理学专业本科生毕业论文题目：压疮的预防及护理进展学号：11340011460学生：尚梅指导老师：刘经彩2014年2月23日10压疮的预防及护理进展【摘要】目的通过分析压疮形成的原因，以期找到更好的预防和护理。方法 查阅相关文献资料，总结归纳压疮预防和护理最新进展。结果压疮的发生与病人长期卧床，局部组织长时间受压、皮肤受潮湿、摩擦的刺激，营养不良等因素 有关。护理工作中，通过对高危人群进行认真评估，定时翻身，避免局部组织长 时间受压，避免潮湿、摩擦刺激，促进局部血液循环和增加营养等措施，可有效 地预防压疮的发生。发生压疮后积极应用各种方法治疗，促使早日康复。结论 压 疮大多数是可以预防

2、的，护理人员针对工作中存在的问题积极主动， 制定出最适 合患者的护理方案。采取有效的措施进行压疮预防不仅能减轻病人的除疾病 的痛苦，同时还能有效的提高整体的护理质量【关键词】 压疮；预防；护理措施；压疮是由于局部皮肤组织长时间受压最终引起血流受阻，导致局部不同程度的缺血性溃疡和组织坏死，它是临床最常见的并发症之一，且常见于慢性疾病长 期卧床及危重患者2。患者由于长期卧床、感觉差、局部皮肤及全身营养状况不 良、病情危重时不允许翻身等原因，压疮的发生很难避免。具体表现为：身体局 部皮肤长期摩擦、受潮湿刺激及全身营养不良、水肿，使局部组织缺血、血液循 环障碍，进而导致局部皮肤和皮下组织红、肿、热、痛

3、、溃烂、坏死。好发于卧 床患者的骨突出部位，如臀部、髋、骶尾部、耳廓、枕骨结节及肩胛部和足跟等 处，其中以髋部和骶尾部最多见。压疮不仅加重了患者的病情和护理人员的工作 量，也增加了患者及卫生机构的经济负担。因此，通过预防降低压疮的发生率是 今后研究的首要因素和关键。而近些年来国内外对压疮的预防也有了长足的发 展。1压疮形成的主要原因1.1压力因素部分身体脆弱部位受到长期过度的压力，容易形成压疮。压力作用到组织血 管，使血管收缩或阻塞，造成血循环障碍，使局部缺血。如缺血得不到解除，则 引起细胞坏死，形成压疮。1.2剪力因素当一层组织滑过另一层组织时就产生了剪力。例如当病人要从床上起来或躺 下时，

4、与髋骨紧邻的组织将跟着骨骼移动， 但是由于皮肤和床单见摩擦力，皮肤 和皮下组织无法移动。剪力时这些组织拉伤而造成皮肤组织的损伤。1.3摩擦力因素使皮肤表层受损，形成创面。使皮肤完整性保护作用被破坏。1.4排泄物和分泌物的刺激皮肤受到汗液、尿液、渗出液及引流液等的刺激而引起酸碱度改变，使皮肤 角质层的屏障受损而容易发生继发性感染。过度排汗 伤口渗出液以及大小便失 禁等情况,会使皮肤浸泡变软，皮肤弹性下降时，一但受外力侵害，皮肤易损伤，从 而发生压疮。2压疮发生的危险因素及高危人群2.1压疮发生的危险因素2.1.1活动能力下降压疮不仅是由重力引起，而且也可由于摩擦力和剪切力引起，通常是23种力联合

5、作用所致。正常情况下机体能够变换姿势体位缓解因持续受压引起的麻木、疼痛等不同情况，但由于疾病的影响，活动能力的下降，不能自行更换体 位，如昏迷、瘫痪的患者，造成局部长期受压易发生压疮，丨2.1.2老年体质老年人皮肤干燥、弹性差、皮下脂肪少、血管退化、活动减少等使皮肤易损 性增加,老年人皮肤血运差，修复损伤慢，运送和清除代谢物速度减慢，皮肤胶质 弹性纤维减少，皮下脂肪变薄，使皮肤抵抗外力的能力降低；皮肤的调节能力下降 影响皮肤抵抗冲击力的能力，所以易发生压疮“2.1.3感受能力下降慢性病患者如糖尿病、脑中风、老年性痴呆等患者，知觉感受能力受损，从而霹响病人口行随意变换体位的话动能力c|2.1.4

6、营养不良全身营养不良造成肌肉萎缩、皮下脂肪减少、电解质紊乱，使受压处缺乏肌肉和脂肪组织保护。当机体内蛋白质降低时，渗透压下降，组织水肿，皮肤弹性降 低影响组织对压力的承受能力，阻碍了细胞间氧气和废物的交换，减少血液运送 氧气的能力，使机体易发生压疮。2.2压疮发生的高危人群通过文献资料得知，易发生压疮的高危人群一般有以下几类：老年人、肥胖者、营养不良患者、长期卧床患者；昏迷、瘫痪及感觉障碍患者；水肿、疼痛患者、矫形器具固定患者；大小便失禁病人、高热患者；使用镇静剂的6。3压疮的预防3.1压疮的危险评估医学上常用Braden压疮评分法评估压疮发生的危险性。科学评估压疮发生的 危险性之后，我们可根

7、据数值做一些相关的护理措施。 分值越少，压疮发生的危 险性越高，该评分法已在世界上各医疗机构广泛应用 7。分数范围为623分， 分数越低，发生圧疮的可能性越大，危险性也越大（轻度危险： 1518分；中 度危险：1314分；高度危险：1012分；极度危险：9分以下）。如下表所示, 感觉、潮湿度、活动力、移动力等等为压疮危险性的几个评判标准 。项目1分2分3分4 分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅偶尔行走经常行走移动力完全无法严重受限轻度受限未受限营养移动可能不足足够非常好摩擦力非常差有潜在问无明显问题和剪切有问题题力意识状昏迷模糊淡漠清醒态

8、临床经验表明，科学预测压疮发生的危险性是对压疮进行有效预防护理的关 键一步。因此责任护士应对病人进行全面评估， 筛选出压疮发生的高危人群，实 施重点预防护理。这样既可以有针对性采取预防压疮措施，减少工作中的盲目性 及被动性，也可使医疗资源得以合理分配和利用， 提高预防压疮的有效性，以及 消除发生压疮的危险因素。3.2压疮的预防措施3.2.1加强营养长期卧床的患者身体抵抗性差，应在饮食方面加强营养，营养不良是导致发 生压疮的危险因素，也是直接影响压疮愈合的因素，增进营养的方法包括良好的 膳食、宜给予营养价值高、易消化的高蛋白、高热量、高维生素食物，保证患者 足够的营养供给，增强抵抗疾病的能力。如

9、牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼类等，多食含 钾丰富的蔬菜和水果，如香蕉、桔子、绿叶蔬菜，经肠内营养管进行的肠内营养、 静脉营养等。3.2.2保持床单位的清洁干燥：保持患者衣服、床单、被褥清洁干燥、柔软、平整，保持床铺的干净平整，不宜让病人直接卧于橡胶单或塑料布上，和皮肤接触的床单和垫子平整、干燥、 无渣屑，以防磨破擦伤皮肤。为患者更换床单时，避免拖、拉、拽等形成摩擦力 导致皮肤损伤。同时保持患者全身皮肤完整、清洁、干燥，每日温水擦拭2 次，及时清理大小便、 分泌物，使用尿不湿者及时更换； 汗出时及时擦干、 更换衣物， 以减少外源性感染的机会。3.2.3 避免局部皮肤和组织长期受压： 向卧床患者介绍预防压

10、疮的重要性，鼓励并协助卧床患者每隔 2 小时翻身一 次，定时抬高臀部，腰部、臀等部位垫靠枕，改变着力点，需改变卧位抬高床头 时，一般不低于 30，臀下垫软枕，防止身体下滑，减少摩擦力和剪切力。经 常查看受压部位， 局部按摩或局部灯光照射， 以增进局部血液循环， 疑有压疮发 生可能时放置气垫、海绵垫或软垫于受压部位 9 。禁止在受压发红的部位按摩， 如持续发红，表明软组织损伤，按摩必将加重损伤程度。3.2.4 预防压疮的用具 药物预防选用碘伏、凡士林外涂局部受压处皮肤。碘伏具有使组织脱水、扩 张血管、促进血液循环、软化和消散硬结的作用，对黏膜无刺激、无腐蚀性，同 时可形成一层极簿的杀菌薄膜， 防

11、止细菌的侵入。 凡士林能在局部形成封闭性油 膜，有缓解局部垂直压力、减少皮肤擦伤的作用 10 。也有用胰岛素、美皮康、乳 黄油纱、银辛霜、 济安舒能与利福平混合液、 康复新液与人血白蛋白联合治疗压 疮的报道。3.2.5 积极治疗原发病 压疮的发生常常是在许多原发病的基础上发生的，如糖尿病，低蛋白血症， 脊髓损伤。因此，应积极治疗原发病可以使患者尽快康复 11 。3.2.6 预防压疮的关键是要做到四勤：勤翻身、勤按摩、勤整理、勤更换。勤翻身是预防压疮最经济有效的方法，根据病情12小时翻身一次，促进局部及全身血液循环。建立床头翻身卡，严格、细致床头交接，观察病人全身皮肤情 况，发现皮肤压红立即减压

12、处理。 卧气垫床或海绵垫使支持体重的面积宽而均匀， 不使用圆形气圈， 有经济条件者可以使用羊皮垫或气垫床， 其具有抵抗剪力和高 度吸收水蒸气的性能。对易受压部位， 可用床上支架抬高被毯， 避免局部受压 12。4 压疮的分期与护理4.1压疮的分期根据压疮的发展过程、严重程度和侵袭深度不同，分为四期阶段，具体分期为：4.1.1淤血红润期（一期）为压疮的初期，受压部位出现暂时性血液循环障碍，组织缺氧，小动脉反应性扩张，局部充血，皮肤出现红肿热麻木或有触痛，短时间内皮肤颜色不能恢复正常。 此期皮肤的完整性未破坏，为可逆改变，如及 时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。4.1.2炎性浸润期（二期） 红肿部

13、位如果继续受压，学液循环得不到改善。静 脉血回流受阻，局部静脉淤血，毛细血管通透性增加，真皮及皮下组织肿胀，发 绀加深，硬结明显。皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，此时极易破溃，破溃 后，可显露出潮湿的疮面，病人有疼痛感。4.1.3浅度溃疡期（三期）此期表皮水泡逐渐扩大，水泡破溃后，可显露潮湿红润的疮面，真皮层有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死， 溃疡形成，疼痛加剧。4.1.4坏死溃疡期（四期）为压疮严重期 坏死组织浸入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物増多，有臭味， 严重者细菌易引起败血症，造成全身感染。4.2压疮的护理压疮的护理

14、，一定要注意局部护理和患者全身情况相结合的综合预防。具体应从以下几个方面进行。4.2.1增加营养给予高热量、高蛋白质、高维生素饮食，并增加微量元素的摄入，如口服维生 素C、硫酸锌,以努力改善患者的营养状况，如患者不能进食，可采取鼻饲法，必要 时输入白蛋白、脂肪乳、氨基酸等，以补充体内的能量消耗，增加营养，使患者的 营养状况在如期内得以攻善厂J4.2.2防止局部受压I、U期压疮采取局部治疗，因为局部治疗可缩短疗程。尽量减少疮面和周围 的压迫,可使用压疮护理气垫床，或在压疮周围放置气垫，放置时间不超过2小时 就移动一次，减少疮面的直接压迫。气垫套应每周高压消毒2次,保持清洁。检查 受压部位皮肤状况

15、，建立翻身卡，按时翻身，一般1h2h翻身一次，必要时半小 时翻身一次， 翻身时避免推、拖、拉等动作，以免压疮部位处皮肤脱落，引起 感染。而对川、IV期压疮护理原则应保持创面清洁，促进愈合，有坏死组织时去除 坏死组织，促进肉芽生长。在创面内感染被局限后，保持创面湿润以利于肉芽组 织的生长，可用温盐水纱布湿敷提供湿润的环境。 每次换药护理人员要对伤口进 行评估，制定计划，不能滥用抗生素。每日理疗两次或用高压氧治疗溃疡，达到 清创、去腐和生肌的作用，促进创面的愈合。避免溃疡处继续受压，溃疡处可用 气垫或带孔的海绵垫垫起。423疮面的处理(1)1期压疮：0.9%氯化钠溶液清洗局部，待干后贴泡沫敷料或

16、水胶体敷料，7-10天换药一次(2)2期压疮：a.水泡直径0.5cm, 0.9%氯化 钠溶液清洗局部，待干后贴泡沫敷料或水胶体敷料，7天换药一次或根据渗液情况及时更换。b.水泡直径0.5cm，无菌状态下抽吸水泡内液体，0.9% 氯化钠溶液清洗局部，待干后贴水胶体敷料、藻酸盐敷料或泡沫敷料，57天换药一次或根据渗液情况及时更换。(3)3期-4期压疮：伤口如有黑痂，使 用水凝胶与机械情况结合，去除坏死组织。感染创面可根据药敏结果选择合 适抗生素。创面填塞藻酸盐敷料，根据渗出液情况外敷水胶体敷料或泡沫敷 料，根据渗液情况及时更换敷料13。4.2.4保持干燥,避免局部皮肤受刺激对有大小便失禁，出汗及分

17、泌物多的病人应及时擦洗，保持床铺和被服清洁、 干燥、平整、无皱褶、无渣屑,不可使用掉瓷或有裂损的便器，使用便盆时应协助 病人抬高臀部，并可在便盆上垫软纸或绵垫，以防擦伤皮肤。4.2.5局部用药主要是为了改善血液循环，促进肉芽增生和组织的修复，防止感染。改善微循 环,改善创面的营养，增加疮面的抗感染能力，有利于组织的修复；双氧水可清除 脓性分泌物，预防厌氧菌生长14。4.2.6心理护理由于患者长期卧床，失去生活的自理能力，易产生抑郁、忧虑、恐惧心理， 害怕家属嫌烦、嫌脏，放弃对自己的治疗。因此，对患者要耐心、周到、关心、体贴，同时多与患者交谈，帮助患者树立战胜疾病的信心。综上所述，压疮是局部或全

18、身因素综合作用引起的变性、坏死性病理过程， 直接压迫是首要的诱因。体弱、消瘦、皮下脂肪少、疼痛活动受限或伴有某些慢 性病，长期卧床易导致血液循环差， 皮肤失去正常功能而发生压疮。 在预防压疮 过程中，要勤翻身，减轻局部组织的长时间受压， 保持床铺平整、 干燥、无皱褶， 掌握好翻身技术，避免拖、拉、拽的动作，避免剪切力和摩擦力的作用，增加营 养，是压疮护理的基本要求。同时，为病人做细致的心理护理和健康宣教，让病 人及家属认识到发生压疮的危险因素， 有效预防了压疮的发生 15 。护理人员要从 思想上重视， 提高护理人员的责任心和工作主动性。 将预防压疮工作制度化、 程 序化，才能收到更加良好的效果

19、， 从而提高护理质量， 最大地发挥护理管理效能。 总之，做好前期的预防工作， 积极给予科学合理的护理治疗， 可以大大减少压疮 的发生和发展。这样不但会减轻日后护理工作量，也可以大大减轻患者的痛苦。致谢本文是在老师细致、耐心地指导下完成的。感谢老师的无私指导，让我在收 获知识的同时，丰富了人生的阅历，加深了我对医疗护理工作的认识和热爱， 同时更坚定了我在护理工作岗位上为人民服务、救死扶伤的信念。在具体写作 过程中，我也曾遇到过小小的瓶颈，但经过老师的开导点拨后，我的思路顿时 清晰，顺利完成了初稿，并最终经过反复修改和订正完成了此文的写作，受益 匪浅。最后，再次感谢老师对我的帮助和指导，感恩惜福！参考文献1 付玲玲刘巧慧王春燕骨科压疮动态评估及监控管理软件的研究与应用【J】中华实用护理杂志2013.04.01( 10):2 宗华.压疮的形成原因分析及预防护理 【J】，中国社区医师(医学专业)，2011.20( 5)36-373 郭英利，魏本姣，陈润爱，等.30例中药治疗压疮病人效果观察【J】.家庭 护士，2008,6(8A):202320244 李小寒,尚少梅.基础护理学【Ml .北京：人民卫生出版社,2008:8