高血压的优化联合药物治疗

1、高血压的优化联合药物治疗高血压是最主要的 心血管病患病危险因素之一，抗高血压药物对靶器官的有益作用首先来源于控制血压本身，因此有效的降血压治疗是防治高血压病的 根本。面对全球高血压控制不良的严峻形势，世界高血压联盟于2006年呼吁，降压达标是高血压治疗的关键。因此，各国指南均将严格 控制血压作为预防心脑血管事件的根本。目前治疗方案的趋势是优 化的联合药物治疗。高血压是最主要的心血管病患病危险因素之一，抗高血压药物对靶器官的有益作用首先来源于控制血压本身，因此有效的降血压治疗是防治高血压病的根本。面对全球高血压控制不良的严峻形势，世界高血压联盟于 2006 年 呼吁，降压达标是高血压治疗的关键。

2、因此，各国指南均将严格控制血压作为预防心脑血管事件的根本。目前治疗方案的趋势 是优化的联合药物治疗。联 合药物 降压治 疗 的 优势1. 联合药物 降压疗效优于单药剂量加倍。为了加强降压，单药治疗常力不能及 ， 且单药剂量增加易出现不良反应。荟萃分析表明，无论是利尿剂、（3受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或钙通道阻滞剂（CCB） ，单药剂量增加1 倍，降压疗效仅增加20，不良反应明 显增加，而增加另一类降压药物联合治疗，可使降压幅度增加 1 倍（即 1+1>2的效应 ） 。2. 大多数高血压患者为控制血压需用两种或两种以上降压药联合。多项大型研究证实，血压控制需联用两种或两

3、种以上降压药才能使血压达标。3. 联合药物降压治疗的血压控制率显著高于单药剂量增加。多数患者发病机制并非单一，而是多种发病机制并存。单药治疗只干预一种机制，联合药物治疗可通过干预多种机制以及通过不同的机制互补降压，达到 更好的血压控制。4. 联合药物降压治疗的安全性优于单药剂量增加。联合用药一般只需低剂量， 可减少或抵消不良反应，尤其是不同作用机制的降压药联合应用时， 可相互抵消不良反应。如肾素血管紧张素系统（RAS抑制齐IJ联合CCB ACEI/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）通过扩张 微小静脉，降低毛细血管静水压，减少CCB勺水肿等不良反应。优 化 联 合治 疗 方 案 2010 年中国高血

4、压防治指南主要推荐应用 的优化联合治疗方案如下：1 .ACEI/ARB+利尿齐I：利尿剂的不良反应是激活 RAS可造成 一些不利于降低血压的负面作用，而与ACEI或AR盼用则抵消此不 利因素。止匕外，ACEI和AREfe于可使血钾水平略有上升，从而能防 止曝嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。ACEI/AR拼曝 嗪类利尿剂联合治疗有协同作用，有利于改善降压效果。近年研究显示，抗醛固酮 类药物小剂量的螺内酯与ACEI合用，改善心肌重构 效果好，发生高 血 钾的危险性相对较低。2 .二氢毗咤类CCB ACEI/ARB前者具有直接扩张动脉的作用，后者通过阻断RAS既扩张动脉，又扩张静脉，故两药

5、有协同降压 作用。二氢毗咤类CC骑见的不良反应为踝部水肿，可被 ACEI或 ARB肖除。CHIEFW究表明，小剂量 长效二氢毗咤类CC济AR喇始 联合治疗高血压 患者，可明显提高血压控制率。此外， ACEI或ARB 也可部分阻断CC哪致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良 反应。二者联用对延迟和逆转动脉硬化、改善内皮功能和血管顺应性有更好的作用 ， 可用于不同年龄和不同阶段的高血压患者，且禁忌证少，不良反应 小，长期应用不影响血糖、血脂和心率等。3 . CCB 噻 嗪类利尿剂：此组合在预防高血压患者发生心肌梗死的效果比利尿 剂+ ARB九 英国高血压病学会建议的 ABCDE律中， 年龄大于5

6、5岁老年高血压患者，建议以 CC叨首选用药，在血压未能控制，需要三联用药时，其中包括CCBW利尿剂，可见两者在老年高血压治疗中的重要地位。我国FEVE册究证实，二氢毗咤类 CC拼曝嗪类利尿剂治疗，可降低高血压患者脑卒中风险。4 .二氢毗咤类CCBHB受体阻滞剂：前者具有扩张血管和轻度增加心率的作用，正好抵消(3受体阻滞剂缩血管及减慢心率的作用， 两药联合可使不 良反应减轻。5 .次要推荐的联合治疗方案为利尿剂十 (3受体阻滞剂；口-受 体阻滞剂+B -受体阻滞剂；二氢毗咤类 CCBH呆钾利尿剂；嚷嗪类 利尿剂保钾利 尿 剂。联合降压治疗临床试验众多，但随着VALUE ASCO和ACCOMPLI

7、SH大型临床试验结果的公布，比较理想的降压联合治疗方案浮出水面：以长效二氢吐睨类CC叨基础，联合使用ACEI或 ARB的降压治疗方案，降压作用更强，副作用更少，心血管保护效 益更好，总体疗效很可能优于联用传统降压药物利尿剂十 (3 受体阻 滞剂以及ACEI+利尿剂。这为成千上万高血压患 者的治疗带来了新 的选择，挑战现有 指南中以利尿剂为基础的联合治疗方案。 2011 欧洲心脏病学(ESC大会上，由来自英国国立健康与临床优化研究所的威廉姆斯教授详 细解读了英国高血压指南，联合治疗首选CC拼ACEI/ARB的降压方案。指 南 对联 合 降压治疗的推荐目前国内外相 关指南也均推荐优化联合治疗，淡化

8、一线降压药物概念，强调首选 联合治疗。在循证医学基础上， 起始联合降压治疗的理念得到JNC 7、欧洲高血压协会以及加拿大、日本和中国等众多高血压指南的 肯定，以上指南均建议2级以上高血压或超过目标值20/10 mmHg应及时启动联合降压治疗。2010年中国高血压防治指南指出 降压药物的使用应遵循4 项原则： 小剂量开始 ， 优先选择长效制剂， 联合应用及个体化。联合用药以增加降压效果又不增加不良反应， 在低剂量单药治疗疗效不满意时，可采用两种或多种降压药物联合 治疗。事实上，2 级以 上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压n 160/100 mmHg或中危及以上患者，起始 即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。 JNC7推荐：“当收缩压高于目标血压 20 mm Hg或舒张压高于目标血压 10 mm Hg时，应考虑联用两种药物作为起始治疗，其中可以是两种单独处方的联合也 可以是固定剂量的复方制剂。”“采用一种以上的药物作为初始治 疗可以更及时地达到目标血压。”小结高血压治疗 的