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文档简介

1、慢性病工作记录接诊记录接诊日期： 年 月 日主诉、病史（S）查体、辅助检查（O）诊断、评价（A）处理计划（P）诊断计划：治疗计划：健康指导:"SOAP"记录范例（2）接诊记录接诊日期：2011年5月15日主诉、病史（S）:头晕、头痛明显好转，睡眠亦有明显改善。查体、辅助检查（O）:BP140/72mmHg , P70 次/分，R18 次/分，T.36.5C,体重 51Kg神清，精神好，双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢无 浮肿。实验室检查结果：空腹血糖：5.5mmol/L ;眼底：（一）；肝肾功能报告病人未带。诊断、评价（A）:病人自上次就诊后能够按

2、照医生医嘱规律服药、坚持每天步行运动、注意合理膳食, 症状改善较明显。血压仍未达到理想范围。血糖正常，眼底检查无异常发现。处理计划（P）:诊断计划：每六个月检查一次血糖；每年查一次眼底。治疗计划：继续目前各项治疗方案。健康指导：1.解释病情，并告诉病人控制血压、坚持规律服药、锻炼和饮食控制的重要性, 以及高血压并发症的危害等。2.嘱带肝肾功能检查报告来于近期再次就诊。医生签名：XXX"SOAP"记录范例（3）接诊记录接诊日期：2011年7月16日主诉、病史（S）:劳累受凉后出现咳嗽、咽痛 3天，无发热、胸痛、腹泻等症状；既往有慢性咽炎病史;自测血压控制较平稳，血压值在 120126/7480 mmHg之间。查体、辅助检查（O）:BP126/70mmHg , P80 次/分，R18 次/分，T.37.1C,体重 50Kg神清，咽红，充血明显，扁桃体无肿大，双肺呼吸音稍粗，心音有力，律齐，各瓣膜 区未闻及杂音；腹软无压触痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。诊断、评价（A）:根据病史及查体结果，基本可以诊断为：慢性咽炎急性发作。应给予抗感染、清咽、 对症治疗。血压控制良好。处理计划（P）治疗计划：阿莫西林胶囊0.5 ,每天3次，口服清咽颗粒5g ,每天3次，冲服西瓜霜含片2片，每日4次，含服健康指导：1.注意劳逸结合，多饮白开水；2. 清淡饮食、避免辛辣刺激食物;3.

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