蒽环类药物心脏毒性防治指南(word版)

1、慎环类药物心脏毒性防治指南（2013年版）中国临床肿瘤学会中华医学会血液学分会1刖 H慈环类药物，包括阿霉素、表阿 霉素、柔红霉素和阿克拉霉素等广泛 地用于治疗血液系统恶性月中瘤和实体 月中瘤，如急性白血病、淋巴瘤、孚L腺 癌、胃癌、软组织肉瘤和卵巢癌等。 慈环类药物可以与其他化疗药物及分 子靶向药物联合应用，以慈环类药物 为基础的联合治疗通常是一线治疗的 标准方案。意环类药物的抗瘤谱广， 抗瘤作用强，疗效确切，不可或缺， 但是可以引起脱发、骨髓抑制和心脏 毒性等毒副反应。针对骨髓抑制可采 用造血刺激因子（G-CSF、EPO和TPO 等）进行防治，而心脏毒性是慈环类药 物最严重的毒副作用。临床

2、研究和实 践观察都显示意环类药物导致的心脏 毒性往往呈进展性和不可逆性，特别 是初次使用慈环类药物就可能造成心 脏损伤，因此早期监测和积极预防意 环类药物引起的心脏毒性显得尤为重 要，巳经引起临床上的高度重视。为此，我们组织国内血液病科、月中瘤科 和心脏内科等领域的专家，对慈环类 药物心脏毒性的特点、机理、诊断和 防治等问题进行了认真研论，在原有 的专家共识的基础上形成了本指南， 提供临床医师参考。2慈环类药物心脏毒性的临床表现 和特征按照出现的时间进行分类，意环 类药物导致的心脏毒性可以分成急 性、慢性和迟发性心脏毒性 （图1）。多 数患者在慈环类药物给药后可较快地 发生心肌损伤，且随着时间

3、的延长愈 加明显。在给予慈环类药物的数年后， 超过50%的患者可发生左心室组织和 功能亚临床心脏超声变化，例如后负 荷的增加或收缩能力的下降。意环类 药物的慢性和迟发性心脏毒性与其累 积剂量呈正相关（表1、表2）。常用意 环类药物导致心脏毒性的剂量可以进 行换算（表3）。慈环类药物心脏毒性慢性急性迟发性给药后的几小时或几天内发生， 常表 现为心内传导紊乱和心律失常，极少 数病例表现心包炎和急性左心衰在化疗的1年内发生，表现为左心室 功能障碍，最终可导致心衰在化疗后数年发生，可表现心衰、心 肌病及心律失常等图1慈环类药物心脏毒性分类近年来，一系列新的研究表明低 剂量慈环类药物也可能引起心脏毒 性

4、，一些接受低剂量阿霉素治疗的患 者，在长期随访时发现有心功能的异 常。在使用慈环类药物尚未达到最大累积剂量时，已可观察到相当比例的 心脏损害，以阿霉素为例，当累积剂 量为50 mg/m2时观察到左心室收缩和 舒张功能的障碍。因此，意环类药物 没有绝对的 安全剂量”，可能是因为存在着个体差异，即患者体内代谢意环类药物相关基因的差异性导致其对意环类药物的易感性不同。越来越多的研究证实慈环类药物对心脏的器质性 损害从第1次应用时就有可能出现, 呈进行性加重，且不可逆。3慈环类药物心脏毒性的机理慈环类药物导致心脏毒性的机制 仍未完全明了，现有的证据揭示与产 生的自由基直接有关。有别于其抗肿 瘤活性的机

5、制，意环类药物引起心脏 毒性的主要机制是铁介导的活性氧簇 (ROS)的产生及促进心肌的氧化应激; 慈环类药物螯合铁离子后触发氧自由 基，尤其是羟自由基的生成，导致心 肌细胞膜脂质过氧化和心肌线粒体 DNA的损伤等。其他机制包括药物毒性代谢产物 的形成，抑制核甘酸及蛋白合成，血管活性胺的释放，降低特异性基因的 表达，线粒体膜绑定的损害，肌酸激 酶活性的聚集，诱导凋亡，干扰细胞 内钙离子稳态以及呼吸链蛋白的改 变，诱导一氧化氮合酶，提高线粒体 细胞色素C释放等。还有研究表明意 环类药物可以导致心肌细胞损伤，诱 导心脏线粒体病以及慢性心肌病的线 粒体DNA和呼吸链的损伤。为何心脏比其他脏器或组织更容

6、 易遭受慈环类药物导致的氧化应激损 伤？ 一般认为，相对于其他细胞，意 环类药物具有亲心肌特性，更易在心表1常用意环和慈酿类药物的最大累积剂量鹿、外和鹿、酶类药物推荐最大累积剂量阿霉素(ADM)表阿霉素(EPI)口比喃阿霉素(THP)柔红霉素(DNR)去甲氧柔红霉素(IDA)阿克拉霉素(ACM)米托慈醍(MIT)550 mg/m2 （放射治疗或合并用药，< 350400 mg/m2）9001000 mg/m2 （用过 ADM, < 800 mg/m 2）950 mg/m2550 mg/m2290 mg/m22000mg （用过 ADM < 800 mg）l60 mg/m2（用

7、过ADM 等药物，< 120 mg/m 2）表2阿霉素累积剂量与心衰发生的关系阿霉素累积剂量（）Von Hoff DDSwain SM400 mg/m 2352550 mg/m726700 mg/m 21848表3慈环类药物剂量换算表四、环类药物转换系数5%积剂量阿霉素1450 mg/m2表阿霉素0.5900 mg/m2柔红霉素0.5935 mg/m2去甲氧柔红霉素2225 mg/m2米托慈醍2.2200 mg/m2肌细胞停留，而心脏组织缺少过氧化 氢酶，抗氧化活性较弱。另外，心肌 细胞富含线粒体，也是产生ROS的根 源；意环类药物对于心磷脂的亲和力 较高，可进人线粒体，结合心磷脂从 而

8、抑制呼吸链，造成心脏损伤。4慈环类药物心脏毒性的诊断概而言之，药物性心脏毒性指接 受某些药物治疗的患者，由于药物对 心肌和/或心电传导系统毒性作用引起 的心脏病变，包括心律失常、心脏收 缩/舒张功能异常甚至心肌肥厚或心脏 扩大等。抗月中瘤药物心脏毒性的定义，指 具有下面的一项或多项表现，但不包 含化疗/靶向药物使用早期发生的亚临 床的心血管损伤：（1）左心室射血分数 （LVEF）降低的心肌病，表现为整体功 能降低或室间隔运动明显降低；（2）充 血性心衰（CHF）相关的症状；（3） CHF 相关的体征，如第3心音奔马在、心 动过速，或两者都有；（4） LVEF较基线降低至少 5%至绝对值55%,

9、伴随 CHF的症状或体征；或LVEF降低至 少10%至绝对值55%,未伴有症状或 体征。常见的可引起心脏毒性的抗月中瘤 药物有细胞毒化疗药物（意环类、紫杉 类以及氟尿嚅呢类等卜分子靶向药物 （如曲妥珠单抗和贝伐珠单抗）等。联合 化疗，或化疗加靶向治疗可以增强抗 月中瘤疗效，但是往往也会加重心脏毒 性。药物性心脏毒性的主要临床表现 可为胸闷、心悸、呼吸困难、心电图 异常、LVEF下降以及心肌酶谱的变 化，甚至导致致命性的心力衰竭，可 以结合病史和临床表现，通过临床症 状结合心电图、超声心动图以及同位 素扫描等检查进行诊断。目前，临床 上主要是根据美国纽约心脏协会 （NYHA）关于心脏状态的分类评

10、估或 不良事件评定标准（CTC AE 4.0）进行 心脏毒性分级的评定（表4、表5）。表4 美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级I级：体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或心悸，即心功能代偿期。n级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛，亦称I度或轻度心衰。出级： 体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状，亦称n度 或中度心衰。W级： 不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重，亦称印度或重度心衰。表5 心脏不良事件评定标准（NCI CTC AE 4.0）有症状，进展性绞有症状，不稳

11、定绞痛和/或有症状，不稳定绞痛急性冠状动痛；心脏酶类正急性心肌梗和/或急性心肌梗脉综合征-常;血液动力学稳死；心肌酶类死；心肌酶类异常；士7E异常；血液动血液动力学不稳定力学稳定心脏停搏阶段性心 脏停搏；需 要非紧急-危及生命的后果；需 要紧急介入治疗丁小一一心脏/心血管病症不良反应1级2级3级4级5级死亡死亡医学处理有症状，药物无症状，无心房颤动、 心需介入治房扑动疗完全性房室传导阻滞-无症状，无I 度房室传导 需介入治 阻滞疗阻滞心脏骤停-胸痛 （心源性） 轻度疼痛不能完全控非紧急医学介入 制，或需使用 危及生命的后果;需死亡治疗装置控制（如要紧急介入治疗死亡起搏器 ）， 或部分切除有症状

12、,药物不能完全控非紧急医学介入 危及生命的后果;需制，或需使用 死亡治疗要紧急介入治疗装置控制 （如起搏器 ）非紧急医学介入- - -治疗危及生命的后果;需- -死亡- -要紧急介入治疗死亡中度疼痛;工具性静止时疼痛；中度疼痛;工具性自理 ADL 受-轻度症状；传导紊乱无需介入ADL 受影响影响严重症状；需危及生命的后果;需中度症状死亡治疗缩窄性心包炎-无症状，实验室 （如 B钠尿肽）心力衰竭或心脏影像学检查异常左心室收缩功能异常-莫氏i / n型无症状，无房室传导阻 需介入治滞疗要介入治疗要紧急介入治疗有症状心衰, 难治疗的心衰或其- 或其他心脏 他难以控制的心脏死亡病症状，对治病症状疗有反

13、应静止或最低危及生命的后果;需轻度至中度活动程度活动或要紧急介入治疗（如或劳累时产生症劳累时严重持续静脉治疗或机死亡状症状;需要介械血液动力学支持入治疗治疗 ）由射血分数下降导由于射血分致的难治性或控制数下降引发效果差的心力衰竭;死亡- 症状，对治疗需要左室辅助装置， 死亡有反应注射血管加压药辅助或心脏移植治疗有症状,药物不能完全控有症状， 需要医学危及生命的后果;需制，或需使用 死亡介入治疗要紧急介入治疗装置控制 （如起搏器 ）严重症状 ;心无症状 ,心脏酶系 脏酶系异常;心肌梗死最低程度异常， 无-局部缺血性ECG血液动力学稳定；ECG 改危及生命的后果;血液动力学不稳定死亡改变的证据变与

14、梗死形成一致无症状，实验室（如 B型钠尿肽）或心脏影像学检查异常静止或微量危及生命的后果;需心肌炎轻度至中度活动或劳累时产生症状活动或劳累时严重症状;需要介入治疗要紧急介入治疗（如持续静脉治疗或机械血液动力学支持治疗 ）死亡心悸轻度症状;无需介入无症状，需要介入治疗-心包积液ECG 或体检 （摩擦音）时发现心有症状性心包炎（如胸痛）心包炎伴生理改变（如心包缩窄 ）危及生命的后果;需要紧急介入治疗死亡包炎有症状的心K日生|开U ,rnr|力衰竭或其难治性心力衰竭， 或限制型心肌病-他心脏病症，其他控制效果差的死亡对治疗有反心脏病症应无症状，实验室（如 B轻度或中度活动或劳累时产生症状严重症状，伴

15、危及生命的后果;需右心室机能障碍型钠尿肽）或心脏影随低氧血症、右心哀竭；需要紧急介入治疗（如心室辅助装置） ；需死亡像学检查要输氧治疗要心脏移植手术异常室性心律失常无症状，无需介入治疗需要非紧急介入治疗需要医学治疗危及生命的后果;血液动力学危害; 需要紧急介入治疗死亡一级高血压（收缩二级高血压压为140159（收缩压R 160高血压前期（收缩压为120mmHg 或舒张压 为9099mmHg）; 需要医学mmHg 或舒张压 > 100mmHg); 需要危及生命的后果（如恶性高血压， 暂时或持续的神经功能缺高血压139 mmHg介入 ;复发或持续医学介入 ;需、JH J I T门口吵'

16、;失，高血压危象）；需要紧急介入。儿科病人 :与成人相同死亡或舒张压（R24小时）；症状要多于一个为8089 mmHg)加重通过舒张压加大超过20药的治疗或 比之前更强烈的疗法。儿mmHg 或之前血压正常但现在大科病人：与成于 140/90 mmHg;人相同需要单一疗法。儿 科病人：复发或持 续，血压超过正常 上限大于等于24 小时；需要单一疗法低血压无症状；无需要非紧急医学需要医学介危及生命，需要紧急死亡需介入介入入或住院介入根据1商 的定义，水根据1商的心肌肌钙蛋 白I升高平高下止 常上限低 于心肌梗 死时的水-定义，水平与 心肌梗死时 致-平根据1商 的定义，水根据1商的心肌肌钙蛋 白T

17、升高平高下止 常上限低 于心肌梗 死时的水-定义，水平与 心肌梗死时-平静止时射血分数静止时射血射血分数下50%40%;比基分数39%静止时射血分数V降-线下降10%20%;比基线20%19%下降20%QTcm501ms或较基心电图QT间 期校正间隔 时间延长QTc450480msQTc 481 500ms至少两个单 独的心电图 中QTO线改变60ms,尖 端扭转性或多态性 室性心动过速或严-501ms重心律失常征兆/症状目前广泛应用于临床的多种无创 性监测方式，主要是用于监测心功能 变化，如超声心动图和MU-GA等，但 是通常只能在较为晚期阶段检测出心 脏毒性。心内膜心肌活检（EMB）是公认

18、 地评估慈环类心脏毒性最敏感、最特 异的方法，但是因为是有创性检查和技 术要求高，临床应用受到极大的限制。 慈环类药物导致的心肌病活检样本具 有特征性改变，光镜下的病理学改变 为心肌水月中、心肌细胞消失、间质纤 维化和肌浆网扩张等；电镜下为心肌 纤维溶解、纤维束广泛消失，Z线变形、 断裂，线粒体裂解以及心肌细胞内空 泡形成。若以活检组织细胞受累范围 为基础对心脏毒性进行分级，1分和3 分分别代表5%和35%的细胞受累。 研究显示，阿霉素累积量与EMB分级 之间具有良好的相关性。活检分级1.5 分的患者在继续治疗中发生心衰的危险 >20%（表 6）。表6心肌病病理组织学评分标准（EMB分级

19、）访评分标准0正常范围1 5%细胞有早期组织学改变，早期心肌纤维消失和胞质空泡化1.55%15%细胞显著心肌纤维消失和/或胞质空泡化2 16%25%细胞心肌纤维消失和胞质空泡化2.526%35%细胞心肌纤维消失和胞质空泡化>35%细胞心肌纤维消失和胞质空泡化：收缩纤维完全消失，细胞器消失，细胞33 核变性5慈环类药物心脏毒性的防治慈环类药物导致的心脏毒性通常 呈现进展性和不可逆性，并且具有累 积性，往往影响抗月中瘤治疗和患者生 活质量，严重者甚至可能危及患者的 生命，因此早期监测和早期预防显得 尤为重要。5.1 心脏毒性的监测 积极、有效 地监测患者的心脏功能变化，可以有 助于指导临床用

20、药、优化治疗方案（化 疗/靶向药物、剂量强度和密度等），在 不影响抗月中瘤疗效的同时，有可能使心 脏毒性的发生率和程度降到最低。目 前，监测心脏毒性的方法很多，包括 心电图、超声心动图、心内膜心肌活 检、生化标记物等（表7）。心电图和心 肌酶谱检测为目前临床常规检测项 目，但缺乏特异性。左室射血分数 （LVEF）和短轴缩短分数（FS）是常用的 监测方法，可以区分危险人群，对预防 心衰有重要意义；然而，LVEF常常低 估了心脏损伤，LVEF正常者可有亚临 床的心功能损伤，因此，LVEF检测早 期亚临床心脏疾病并不敏感。已有研 究表明舒张功能障碍是慈环类药物诱 导的心功能障碍的早期表现，因此， 用

21、多普勒超声心动检查心脏舒张功能 对于早期监测心脏毒性是一个敏感的 方法。另外，心内膜心肌活检仍是特异 性和敏感性较高的监测手段，但是实 施困难，仅在必要时应用。表7慈环类药物心脏毒性的监测方法方法优点缺点显示心脏形态和功能；病人不需接触电离辐超声心动图射;组织多普勒对监测心脏收缩舒张功能更敏感放射性核素心室显像术（MUGA）很好地评估射血分数；可评估局部室壁的运动和舒张功能负荷超声心动图生化标记磁共振成像可检测出静息状态下掩藏的心脏异常 肌钙蛋白是监测心肌损伤的高特异性和敏 感性的标记物；是潜在的有效的筛查工具 评估心肌功能与损伤的有价值的工具LVEF检测费时，操作重复性 差;LVEF对监测早

22、期的临床前 心脏病变不敏感；FS和LVEF 受前后负荷影响侵入性的一一病人接触辐射，影响其重复性；低空间分辨率；不 能显示瓣膜功能；LVEF对监测 早期的临床前心脏病变不敏感 非常规应用关于临床价值的数据比较有限价格因素限制其应用（MRI）计算机X射线断层扫描（CT）图像质量与MRI相似高辐射剂量，应用受限心内膜心肌活检提供心脏毒性的组织学证据有包J伤；需专家操作并解释结果； 只能检测小样本的心肌组织 ；在 中国不适合进行近年来，一些生物标记物如心肌 肌钙蛋白（cTn）和脑钠肽（BNP）等用作 心脏毒性的生化检测指标，受到广泛 关注。心肌肌钙蛋白是肌钙蛋白的复 合体的多肽亚单位。肌钙蛋白是参与

23、 肌肉收缩的重要调节蛋白，分别由源 于不同基因的3个亚基组成:心肌肌 钙蛋白C（cTnC）、心肌肌钙蛋白T（cT- nT）和心肌肌钙蛋白I（cTnl）。在心肌发 生变性坏死，细胞膜破损时，cTnl、cTnT弥散进人细胞间质，出现在外周 血中。应用慈环类药物化疗的患者cT- nT/Tnl的水平显著增高，且与心脏舒 张功能不全相关。在出现明显的LVEF 变化前，cTnT/Tnl即可检 测到阿霉素 等慈环类药物导致的早期心脏毒性。 BNP浓度与心衰程度相关，是判定心 衰及其严重程度的客观指标，可依此 评价心脏功能。晚近的研究也显示癌 症患者接受慈环类药物治疗期间 BNP 的升高与左室功能的损害相关。

24、ESM0 关于化疗药物心脏毒性的临床实践指 南建议：抗月中瘤化疗中，应定期监测 cTnl（化疗结束时，结束后12、24、36、 72小时，结束后1个月）和BNP（化疗 结束时、结束后72小时），以降低心脏 毒性的发生危险。5.2 心脏毒性的预防和处理 美国ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊 断治疗指南中，建议大多数的心力 衰竭病人需要常规应用3类药物:血管 紧张素转化酶（ACE）抑制剂、血管紧张 素受体拮抗剂（ARB）和B-受体阻滞 剂治疗。因为慈环类药物引起的心衰/ 心肌病伴有快速性心律失常，在治疗 意环类药物引起的心衰中，临床上通 常使用B -受体阻滞剂对症治疗。对于抗月中瘤化疗/靶向治疗患

25、者的 心脏毒性的预防，尚未引起临床月中瘤 医师的广泛关注和重视。随着医学科 技的进步，血液月中瘤和实体月中瘤的治 疗已取得长足的进步，客观疗效提高， 生存期不断延长，也更加注重患者的 生活质量和远期生存状况。对于具有 高危因素的月中瘤患者，例如有高血压 病史者、原有心血管疾病者、先前接 受过慈环类药物化疗或放射治疗、年 轻患者、年龄65岁、非-美洲后裔、 女性及21-三体综合征患者等，对于慈 环类药物心脏毒性的预防更加重要。减少慈环类药物心脏毒性的策略： 心脏毒性药物治疗前应充分评估心 脏毒性白风险，酌情适当调整用药剂量 或方案，加强监测心功能，采用其他 剂型（如脂质体剂型）等。大量的高级别

26、循证医学证据表明：右丙亚胺（DZR）是 唯一可以有效地预防慈环类药物所致 心脏毒性的药物，目前在美国和欧盟 等国家已经列人临床实践指南，并且 广泛应用。目前，已经公认第1次使用意环 类药物前就应该使用右内亚胺，以有 效预防慈环类药物心脏毒性。研究证 实和权威指南推荐用于心脏毒性保护 的药物是右丙亚胺，可以有效地预防 意环类药物亚临床心脏毒性的发生。 右丙亚胺是螯合剂EDTA的类似物， 容易穿透细胞膜并在细胞内发生酶催 化和非酶催化水解反应，终产物与一 些中间体均有铁螯合作用，不仅可以 与游离态铁离子螯合，而且可以从Fe3+ -慈环类螯 合物中夺取Fe3+,从而抑制 Fe3+-；S环类螯合物诱导

27、的自由基的产 生，进而抑制慈环类药物的心脏毒性。另外，新近的研究还显示 DZR在无铁 无酶的情况下，本身就具有清除自由 基（超氧阴离子自由基、羟基自由基等） 和抗氧化的作用。多中心、随机对照的临床研究结 果显示右内亚胺对接受慈环类药物化 疗的乳腺癌患者具有显著的心脏保护 作用，并且不影响慈环类药物的抗月中 瘤疗效。Lipshultz等研究也证实右丙 亚胺可以预防急性淋巴细胞白血病 （ALL）患者使用阿霉素所致的心肌损 伤。国内多中心II期临床试验证实右 内亚胺与阿霉素联合治疗国人乳腺 癌、霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤 时，对由阿霉素引起的心脏毒性具有 明显的保护作用。右丙亚胺对国人表 阿霉素所

28、致心脏毒性的保护作用，同 样得到了研究的证实。韩国的一项临 床研究也显示，在阿霉素累积剂量达 到300mg/m2时，心脏事件的发生概率 达到了 61.1%,而联用右内亚胺则可使 心脏事件的发生率降到41.2%。美国ACC/AHA成人慢性心力衰 竭诊断治疗指南中指出，右丙亚胺 对接受慈环类药物化疗的患者具有心 脏保护作用，但需要注意的是，右丙 亚胺是预防慈环类药物心脏毒性，而 非用于治疗慈环类药物导致的心衰、 心肌病等。另外，2013年NCCN非 霍奇金淋巴瘤指南中亦明确指出， 如果治疗使用慈环类药物应当密切监 测心功能，可以加用右内亚胺作为心 脏保护剂。中国白血病诊疗指南中 也明确提出，应联用

29、右内亚胺与慈环 类药物，以预防慈环类药物导致的心 脏毒性。为了有效预防慈环类药物导致的 心脏毒性，应在第1次使用慈环类药 物前就联合使用右丙亚胺，右丙亚胺 与慈环的剂量比为1020: 1（推荐DZR: ADM=20: 1, DZR : DNR =20: 1, DZR: EPI = 10: 1 , DZR: MIT =50: 1 , DZR: PLD = 10: 1）。右丙亚胺用专用溶 媒乳酸钠配置后，再用0. 9%氯化钠或 5%葡萄糖注射液稀释至200ml，快速 静脉输注，30分钟内滴完，滴完后即 刻给予慈环类药物（表8）。表8右丙亚胺（DZR）用药注意事项 项目内 容使用时间第1次使用慈环类

30、药物前联合应用DZR,可以预防慈环类药物心脏毒性使用剂量DZR与慈环类药物的剂量比为10 -20: 1 （推荐DZR: ADM =20:1,DZR:DNR=20 : 1 , DZR: EPI = 10:1 , DZR : MIT=50:1 , DZR:PLD = 10:1）使用方法用专用溶媒乳酸钠配置后，再用0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液稀释至 200ml,快速静脉输注，30分钟内 滴完，滴完后即刻给予慈环类药物注意事项为确保全面实现右丙亚胺的心脏保护作用，在第 1次使用慈环类药物治疗前，即开始右丙亚胺治疗，且每次使用慈环类药物时都重复使用右丙亚胺治疗 需避光保存，冻干药物不得在 25T以上

31、贮存，复溶药物应立即使用，如果不 能立即使用，在2 8 c下贮存不得超过 6小时 为避免在注射部位出现血栓性静脉炎，右丙亚胺不得在乳酸钠溶液稀释之前输注。其他的心脏保护剂，包括辅酶Q10、左卡尼汀、N-乙酰半胱氨酸、抗氧化剂（VC和VE等）以及其他的铁 整合剂（如去铁敏和EDTA）等，或许也 具有一定的心脏保护效果，但是用于防治慈环类药物所致心脏毒性尚需进一步研究。Meta分析显示辅酶Q10、 左卡尼汀、N-乙酰半胱氨酸、VC和 VE等对于意环类化疗没有明显的心 脏保护作用，只有右丙亚胺可使病人明显获益，心衰的发生率明显降低。为了减少慈环类药物心脏毒性， 尚有一些其他措施。意环类药物的慢 性及迟发性心脏毒性与其累积剂量相 关，因此限制慈环类药物的累积剂量 可以降低其心脏毒性的发生率。研究 报道，通过持续静脉缓慢滴注意环类 药物而不是静脉推注也可以降低慈环 类药物的心脏毒性，其机制可能是通 过降低药物的峰浓度。然而，在一项 随机试验中发现48小时的持续输注并 不能获得比静脉推注（1小时注射）更好 的心脏保护效果。因此，改变给药方 法是否能很好地预防慈环心脏毒性仍 需深入研究。另外，使用脂质体慈环 类药物有可能减少慈环类药