小型医疗机构量化分级评分表

1、小型医疗机构量化分级评分表被检查单位：                        负责人：                    单位地址：   

2、                       联系电话：          基本情况：诊所总面积：             M2   

3、60;    核准诊疗科目                执业人数：     人类别子类别审 查 内 容分值得分小计依法管理（30分机构管理医疗机构执业许可证、母婴保健技术服务执业许可证、放射诊疗许可证等证件，悬挂在显眼处。4*  医疗机构名称、诊疗科目与审批一致。6  持有效医疗机构执业许可证并按期办理校验、不得转让、出借许可

4、证、不得异地行医；不得擅自聘任非卫生技术人员；不得擅自变更执业地点；诊疗活动不得超出登记的科目范围。6*  按医疗广告管理办法规定,取得医疗广告证明发布医疗广告，广告内容与格式与审批相符合。6  制度管理建立健全医师职责、护士职责、消毒管理职责及医疗废物处理、传染病防治等各项管理制度。2  门诊日志、传染病登记、医疗废弃物处置、消毒登记齐全且符合要求。6  人员管理与培训持有效医师执业证书、护士执业证书，试用人员要登记备案，按规定的执业地点、类别和范围执业。按时参加相关部门组织的法律、业务知识培训。* &

5、#160; 建筑与布局（30分）建筑材料与结构 诊所内各医疗用房之间应使用砖墙或铝合金玻璃等分隔到顶，内墙面贴1.5米高的浅色瓷砖,地面铺设耐磨地砖，天花板应选用光洁的浅色材料或涂覆防霉涂料装修。各室内安装良好的机械通风设施、配置与房屋面积相适应的空气消毒设施及流动水洗手设施。6  流程布局 根据医疗机构基本标准，设置配套用房；流程布局合理，污染区、清洁区、无菌区分区清楚，避免发生诊所（室）内交叉感染；每室必须独立并有标牌。6  场所面积与要求 诊室不小于20，（含检查室）设诊查床，妇科：设妇科检查床；牙科：每牙科

6、治疗椅净使用面积不少于6。*  处置室（注射室）不小于8，设治疗台、治疗床等，分清洁区和污染区。*  治疗室不小于12，（药品柜独立成间，不小于6，设足够使用的铝合金玻璃药柜及药品架、配剂案台）分清洁区和污染区.*  输液室10以上，能满足工作需要，设治疗台，配备急救设备和急救药品。4  更衣间不小于4，设衣柜。2  储物间不小于2，设杂物架。2  消毒室不小于4，能满足工作需要，有消毒机、高压灭菌设备、保洁柜；美容诊所消毒供应室不小于8。4  技工室（牙

7、科）：不小于8，设足够使用的工作台及存放架，设通风防潮、流动水洗手设施 。2  器械清洗室（牙科）：不小于6，设充足、有效的消毒、清洗、凉放架等设施。4  手术室（美容）：含缓冲间不小于25手术室应该分设医务人员入口和病人入口，并按照换鞋更衣洗手消毒准备手术的流程进行设计；鞋柜、流动水洗手设施等。*  依法执业（40分）诊疗行为严格执行卫生部各项诊疗常规及医疗技术操作规范。5  严格执行处方管理办法，使用统一规定的格式书写处方、病历；按规定妥善保存，病案归档（处方1年、门诊日志或诊疗登记2年）。5 

8、60;上岗必须佩戴胸牌，穿戴工作衣帽，治疗操作时戴口罩。2  不得使用假冒伪劣和过期的药品、试剂和医用耗材；使用的消毒产品要有卫生许可证、合格证、生产日期、在有效期内使用，配备急救设备和急救药品，保证危急启动状态。4  重视医疗安全，加强医疗缺陷管理，制定有医疗差错事故防范措施及其处理记录2  消毒隔离使用一次性注射器和输液器，严格执行一用一带一消毒；4  接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求（口腔诊所消毒符合口腔器械消毒规范要求）；无菌物品应有灭菌标志和消毒有效日期，在有效期内使用3  

9、认真落实诊疗场所的消毒工作，并做好记录3  传染病报告 对每位患者填写门诊日志，登记病人姓名、性别、年龄、职业、临床诊断、是否传染病、单位和住址及其他需要的事项，发现传染病人及时转诊4  使用传染病疫情信息报告卡和登记簿并按时限报告，不得瞒报、缓报、谎报2  医疗废物管理使用后的一次性医疗用品按医疗废物管理条例规定及时毁型、消毒、焚烧处理并记录6  合计100分    注：1、有关情况说明:此表适用庆阳市卫生局核发医疗机构执业许可证的专科门诊部、诊所、中医诊所。（1

10、）是关键监督项目，如有一项不符合要求，则评为差 ;  (2)各项分值是按风险大小及对人体健康危害程度大小而定,如果不符合要求，该项不得分;   (3)可以有合理缺项;(4)结论：标准化分得分率90%以上为优良，7589%为合格，74%以下为不合格。2、诊    所：诊室、处置室、治疗室、消毒室、更衣间、储物间（视情况增加输液室）中医诊所：诊室、中药房、更衣室、储物间（视情况增加治疗室、输液室、消毒室）   牙科诊所：诊室、治疗室、技工室、器械清洗室、消毒室、更衣室、储物室   美容诊所: 诊室、

11、治疗室、消毒供应室、更衣室、储物室。（视情况增加手术室）  应得分：         实得分：           标化分:          检查时间：        年    月    日被检单位陪检人：                                      监督员：  &