开分离止血打结剪线缝合

1、软组织切开术切开术包括切开、止血、结扎和缝合四部分。详见下述。一、切开任何一种手术，首先须行切开。其目的是为了充分显露视野，便于操作。1. 目的要求较理想的切口应符合下列要求：显露病灶充分，能直达手术区，且便于延长；组织损伤少，不切断重要的血管和神经；颜面切12应照顾美观；操作简单，切开缝合所需时间短。2. 切开方法（1）皮肤切开：选择好切口的部位、方向、长度，必要时亦可在皮肤用美兰作一标线。用左手固定皮肤，右手下刀，刀片与皮肤要垂直，避免向两侧偏斜，刀柄与皮肤呈45角。（2）皮下切开：沿皮肤切口深入达皮下组织的全层，两端可用剪刀剪开。（3）肌肉分开：沿肌纤维反复用刀柄、血管钳、拉钩或手指分离

2、。需切断者，分别用两把止血钳夹持，在钳闻用刀或剪切断，断端用线结扎。3. 注意事项。（1）切口大学要适当，过大则造成不必要的损伤，过小则达不到充分显露。（2）皮肤切开，手术刀刃须与皮肤垂直，防止偏斜（个别手术例外），力求一次完成。（3）皮下组织在同一深度全层切开，边缘整齐。皮肤和皮下组织切开后，须按解剖层次逐层切开。对深筋膜、腱膜，应先切小口，用止血钳在其下面分离后，再用剪刀剪开。并注意保持切口从外向内大小一致。（二）分离是显露和切除病变组织的重要步骤，应在组织间隙和疏松结缔组织层内进行。1. 目的要求操作方便，损伤小，出血少。熟悉局部解剖，操作准确、精细。2. 分离方法锐性分离：用手术刀或剪

3、直接沿组织问隙割剪，对组织损伤小，但必须在直视下操作。钝性分离：用刀柄、剥离子、手指或借剪、血管钳的张开力进行分离。适用于分离正常肌肉，良性肿瘤包膜等。3. 注意事项：在分离时，不可损伤较大血管和神经及肌性管道。遇到有喷射性出血，视为大血管损伤，应立即停止分离，吸进血液，采取有效的止血方法。（三）止血1. 目的要求（1）防止病人失血过多（2）手术野暴露清晰，避免误伤重要脏器，有利于手术顺利进行。（3）止血必须完全、彻底。2. 止血方法（1）压迫止血：用于毛细血管渗血。用温盐水纱布在出血处压迫2-3分钟，即可止血。（2）钳夹止血：用于小血管出血。用血管钳夹住出血点，持续一定的时问，松开后即可止血

4、；亦可用钳夹结扎止血。（3）结扎止血：用于明显的血管出血或脏器出血。分单纯结扎或贯穿结扎两种。单纯结扎是用丝线在血管钳下面的血管或组织上结扎；贯穿结扎是用缝针将丝线穿过血管端或组织，绕过一侧，再穿过血管端或组织，在另一侧结扎。（4）局部药物止血：用于皮肤小范围出血，可用止血药物撒在出血处，如云南白药等，外盖敷料。若是脾、肝、胰等实质性脏器渗血，可将促凝物质如明胶海绵、纤维蛋白泡沫体、氧化纤维等，贴敷渗血表面，用于纱布压迫数分钟或缝合固定即可止血。3. 注意事项（1）结扎止血时，应准确地夹住出血点，夹组织不宜过多；结扎时应将钳端露出，扎线必须完垒缚住需结扎的血管和组织。（2）在扎线打结时，需稍放

5、开止血钳，等结扣收紧时再完全放开，以防止血管脱掉和结扎不紧。（3）结扎时用力要适当，过小扎不紧，过大则会使扎线拉断，或使血管壁坏死，发生继发性出血。（4）在退缩组织内的出血点，不能把扎线打成滑结、假结，以防自行松解或脱落。（四）打结打结是外科手术最基本的操作方法，必须熟练掌握。目的要求操作正确，不使扎线滑脱，以免引起继发性大出血。手法正确，结扎牢固。手术基本操作【学习目的和要求】1. 强化正确使用常用手术器械的方法。2. 掌握组织切开、分离、止血、结扎、缝合等手术基本操作方法。3. 了解选择皮肤切口的基本原则。【器材】手术刀、血管钳、手术镊、缝合针和缝合线、持针钳、纱布、纱布垫、蜡块、驱血带、

6、充气止血带、明胶海绵等。第一节 组织切开切开（incision）是外科手术的第一步，也是外科手术最基本的操作之一。（一）皮肤切口选择的基本原则手术时充分显露，是手术能否顺利进行的关键，手术野的充分显露，以作好适宜切口为前提。适宜切口，应符合下列要求。1. 切口应选择在病变附近，能充分显露手术野，直达手术区域，并便于必要时延长切口。2. 皮肤切开时应尽量与该部位的血管和神经路径相平行，组织损伤少，避免损伤重要的血管和神经。3. 愈合后不影响生理功能避开负重部位，如手的掌面、足底部和肩部等，以防负重时引起瘢痕疼痛。颜面及颈部切口须考虑与皮纹是否一致，以减少愈合后的瘢痕。避免纵形切口超过关节，遇关节

7、手术可作横切口或S形切口，以免瘢痕挛缩而影响关节活动。4. 切开操作简单，经过的组织层次少，缝合切口所需时间短。（二）皮肤切开注意事项1. 切口大小应以方便手术操作为原则。切口过大造成不必要的组织损伤；切口过小会影响手术操作，延长手术时间，故在术前应作好手术切口的设计。2. 切开时用力要适当，手术刀刃须与皮肤垂直，以防斜切，以免缝合时不易完全对合。3. 切开力求一次完成，避免中途起刀再切，特别是在同一平画上多次切开，可造成切缘不整齐和过多损伤组织。电刀切割时，不可在一点上烧灼过久，以免灼伤皮缘。4. 应技解剖学层次逐层切开，并保持切口从外到内大小一致。（三）皮肤及软组织切开皮肤切开时，手术者右

8、手执刀，左手拇指和示指分开，固定并绷紧切口上端两侧的皮肤（较大的切口，由手术者与助手分别用左手压在切口两旁或切口上、下极将皮肤固定）；手术刀的刀腹与皮肤垂宜，防止斜切。刀切入皮肤后以刀腹继续切开，达到预计之皮肤切口终点时又将刀渐竖起呈垂直状态而终止，这样可避免切口两端呈斜坡形状。切开时要掌握用刀力量，力求一次切开全层皮肤，使切口呈线状，切口边缘平滑。皮下组织可与皮肤同时切开。若皮下组织切开长度较皮肤切口为短，则可用剪刀剪开。切开皮肤和皮下组织后，随即用手术巾保护切口周围皮肤，以减少在手术操作时，器械和手同皮肤的接触机会，从而避免带入细菌（图6-1）。皮肤及皮下组织切开后，按解剖学层次依次切开，

9、注意防止损伤主要神经、血管及深部组织器官，如切开腹膜时要防止损伤腹腔内脏器。切开腹膜时应采取妥善保护措施以防损伤内脏和大网膜（图6-2）。如果用高频电刀作皮肤及软组织切开，要先用手术刀切开皮肤3mm深，擦去血液，再改用电刀切割，这样不会损伤皮缘。对直径2mm的小血管可直接切割，不需要用电凝止血；2mm的小血管，可先在预定要切剖的两边组织电凝后再切断。用电刀切割时，输出强度均不能过大，以尽量减轻组织损伤。（四）管腔切开作胃、肠、胆管和输尿管等管腔切开时，因管腔内可能存在污染物或感染性液体，须用纱布保护准备切开脏器或组织部位的四周，在拟作切口的两侧各缝一牵引线并保持张力，逐层用手术刀或电刀切开，出

10、血点用细丝线结扎或电凝止血。可边切开，边由助手用吸引器吸出腔内液体以免手术野污染（图6-3）。第二节 组织分离技术分离（dissection）是显露深部组织和切除病变组织的重要步骤。一船按照正常组织层次，沿解剖间隙进行，不仅容易操作，而且出血和损伤较少。局部有炎症或瘢痕时，分离比较困难，要特别细致地分离，注意勿伤及邻近器官。按手术需要进行分离，避免过多和不必要的分离，并力求不留残腔，以免渗血、渗液积存，甚至并发感染，影响组织愈合。常用分离方法有锐性分离和钝性分离两种，可视情况灵活使用。不论采用哪种方法，首先必须熟悉局部解剖关系。（一）锐性分离锐性分离（sharp dissection）是用手术

11、刀或剪刀在直视下作细致的切割与剪开。此法对组织损伤最小，适用于精细的解剖和分离致密组织。用刀分离时先将组织向两侧拉开使之紧张，再用刀沿组织间隙作垂直、短距离的切割（图6-4）。用剪分离时先将剪尖伸入组织间隙内，不宜过深，然后张开剪柄分离组织，看清楚后再予以剪开（图6-5）。分离较坚韧的组织或带较大血管的组织时，可先用两把血管钳逐步夹住要分离的组织，然后在两把血管钳间切断。（二）钝性分离钝性分离（blunt dissection）是用血管钳、手术刀柄、剥离子或手指进行（图6-6）。此法对组织损伤大，但较为完全，适用于疏松结缔组织、器官间隙、正常肌肉、肿瘤包膜等部位的分离。钝性分离方法是将这些钝性

12、器械伸入疏松的组织间隙，用适当力量轻轻地逐步推开周围组织，但切忌粗暴，防止重要组织结构的损伤和撕裂；手指分离可在非直视情况下进行，借助于手指的“感觉”来分离病变周围的组织。需要说明的是，近年来许多医生习惯用电刀进行分离。电刀在工作状态时可用于锐性分离，在切割时，切割面具有部分电凝止血作用，特别适用于切割血供丰富的软组织，如肌肉、胃肠道壁。电刀在非工作状态时可用于钝性分离，必要时还可用电凝止血。上述功能合理交替使用，使手术野无渗血而且清晰可辨，缩短了手术时间。第三节 局部止血法手术过程中的组织切开、分离等都会引起出血。及时完善的止血（hemostasis），既能减少失血量，保持手术野清晰，还可避

13、免术后出血与继发感染，是一项最重要的基本操作。外科医生控制出血的能力是衡量其技术熟练与否的标准之一。（一）压迫止血法手术中有较广泛的毛细血管出血或渗血时，可用纱布或4050的湿盐水纱布压迫止血。加压需有足够的时间，一般需25分钟，垂直移去纱布，必要时重复23次。较大血管出血，一时又无法显露出血血管时，也可用纱布暂时压迫止血，然后在辨明出血的血管后，再采用其他方法止血，以免造成失血过多。下列几种方法也属于压迫止血法的范畴。1. 热盐水纱布填塞当术中有大量出血而且病人又处于危急状态，用其他止血方法不能止血时，可用热盐水纱布条或纱布垫填塞压迫止血，根据情况可在术后48小时，最迟不超过7天，一次或分次

14、将填塞纱布条或纱布垫缓缓取出，注意取出过早可再度出血；过晚又易并发感染。2. 止血带止血法止血带有充气止血带和橡皮驱血带二种，充气止血带是由气囊、压力表和袖带组成。止血带止血常用于矫形外科的四肢手术，特别是手、前臂或足部手术，术中无出血，使手术野清晰。以手部手术为例，可先在上臂中、下1/3处置一充气止血带，带下应用平整纱布垫好，待切口线设计好后，将手与前臂用纱布作简单的包裹，然后用橡皮驱血带自手指缠绕到肘关节以上，将充气止血带打气至气压显示33. 340kPa（下肢打气至气压显示53. 380kPa）。用敷料钳夹闭橡皮管，使其继续维持压力。再将橡皮驱血带松开拆除，即可进行手术。记录止血带充气的

15、时间。一次充气持续时间以不超过11. 5小时为宜。如需继续使用，可排气数分钟，使手部血循环恢复以后，再重新按上述步骤充气。如无充气止血带，可在橡皮驱血带缠绕驱血以后，将其余部分缠于前臂或肘上，用纱布条将其扎紧即可，但这种做法有一定的盲目性，对橡皮驱血带的压力大小不易掌握，时间过长可造成神经压迫损伤，须特别注意。利用止血带的原理，亦可在其他手术中临时制止大出血或预防大出血，可用手指或血管阻断带（或无损伤血管钳）阻断主要的供血血管，如肝切除时常温下第一肝门阻断术（Pringle手法）（图6-7）。（二）结扎止血法结扎止血法是指用血管钳钳夹出血部位的血管，然后予以结扎或缝扎（图6-8）。此法在手术中

16、最为常用，也是最有效的止血方法。缝扎主要是为了避免结扎线脱落，或因为单纯结扎有困难，常用“8”字缝合或贯穿缝合的方法（见缝合节）。出血时必须看清出血的血管，然后进行钳夹。难以显露出血血管时，可用纱布暂时压迫后再用血管钳钳夹，尽可能一次夹住，不宜钳夹血管以外过多组织，更不能盲目乱夹。较稳妥的方法是在切断血管之前预先结扎血管，然后再切断。例如，在处理大、中血管时，可先游离一小段，再用两把血管钳夹住拟切断血管的两端，然后在两把血管钳之间切断，血管两断端分别结扎（图6-9）；在处理重要部位的血管时，也可以在游离血管后，用血管钳或直角钳绕血管后壁两次带线结扎拟切断血管的两端，再从两结扎线之间剪断血管（图

17、6-10）。（三）止血剂局部止血法止血剂局部止血法是指用局部止血剂覆盖一般方法难以止血的创面，如肝脏、骨质等的渗血，起到局部止血的作用。常用促凝物质如明胶海绵、纤维蛋白泡沫体、氧化纤维素、胶原丝等均为局部止血剂的基本成分。其作用原理是为促进血液凝固和提供凝血块支架。这些物质能逐渐分解吸收，损伤的血管还可能恢复通畅。但使用时这些促凝剂容易吸附渗血或被渗血推离伤口。为此，要用干纱布压迫数分钟或缝合固定，使之贴附于伤口组织而起止血作用。骨髓腔出血，可用骨蜡封闭出血处止血。手术部位注射肾上腺素，可促使血管收缩，减少切开后的出血。但此法可增加伤口感染机会，有时也会影响心脏功能。3双氧水注入渗血创面，再用干纱布压迫，因局部氧化生热产生泡沫，可有促使局部血液凝固的作用。（四）电凝止血法电凝止血法是指高频电流可以凝结小血管而止血，实际上是电热作用使血流凝结，这种方法可以使小块组织炭