施设整备调书(特养

1、地域密着型介護老人福祉施設1（様式）施施設設整整備備調調書書法人理念等1-1,1-2,1-3様式31-4法人事業介護保険事業(事業種別開設年月日等記載)介護保険以外事業建設予定地2-1建設予定地面積地目（）2-2建築面積延床面積2-3用地取得状況(該当)自己所有地取得済取得交渉中（購入予定）他（）2-4所有権以外権利設定状況(該当)無抵当権他（権）抵当権等権利設定場合、権利設定者状況及確実抹消(登記)可能理由具体的記載。2-5協力医療機関(該当)確定予定確保確定予定場合医療機関名所在地2-6協力歯科医療機関(該当)確定予定確保確定予定場合医療機関名所在地地域密着型介護老人福祉施設22-7建築法

2、的各種開発規制等状況該当場合欄内、該当有場合欄内記載、状況等別紙記載。農地法都市計画法農業振興法自然環境保全法森林法都市緑地法砂防法土壌汚染対策法河川法景観法海岸法消防法自然公園法水利関係確認文化財保護法敷地接道路確認国土利用計画法環境確認国有財産法他2-8近隣住民説明、調整、方法説明具体的明記。（自治会、水利組合、隣地者）地元説明会開催場合、資料等添付。(該当)図図説明等行場合、内容具体的記載。建設計画3-1居室共同生活室地域交流浴室便所居住空間駐車場周囲環境等工夫、配慮点（別紙可）3-2居室（1部屋）3-3天井3-4浴室3-5便所3-6洗面3-7収納地域密着型介護老人福祉施設3資金運営計画

3、4-14-2施設整備資金計画事業費（千円）資金内訳（千円）建設費借入金設備整備費補助金外構工事自己資金設計管理費寄付金土地取得費他土地造成費事業運営費計計4-3償還計画別紙人員体制1 施設長管理者2 生活相談員3 看護職員4 介護職員職員配置表記載。経験年数修了済研修等記載。5 介護支援専門員6 7 利用者対割合8 夜間配置5-1施設長管理者確定予定未定確定及予定場合、経歴書等添付。5-2生活相談員確定予定未定確定及予定場合、経歴書等添付。5-5介護支援専門員確定予定未定確定及予定場合、経歴書等添付。事業運営6-16-15様式3。6-16利用料金居住費1日円食費1日円他費用6-17社会福祉法人

4、等利用者負担額軽減等対策認知症対応型共同生活介護4（様式）施施設設整整備備調調書書法人理念等1-1,1-2,1-3様式31-4法人事業介護保険事業(事業種別開設年月日等記載)介護保険以外事業建設予定地2-1建設予定地面積地目（）2-2建築面積延床面積2-3用地取得状況(該当)自己所有地取得済取得交渉中（購入予定）他（）2-4所有権以外権利設定状況(該当)無抵当権他（権）抵当権等権利設定場合、権利設定者状況及確実抹消(登記)可能理由具体的記載。2-5協力医療機関(該当)確定予定確保確定予定場合医療機関名所在地2-6協力歯科医療機関(該当)確定予定確保確定予定場合医療機関名所在地認知症対応型共同生

5、活介護52-7建築法的各種開発規制等状況該当場合欄内、該当有場合欄内記載、状況等別紙記載。農地法都市計画法農業振興法自然環境保全法森林法都市緑地法砂防法土壌汚染対策法河川法景観法海岸法消防法自然公園法水利関係確認文化財保護法敷地接道路確認国土利用計画法環境確認国有財産法他2-8近隣住民説明、調整、方法説明具体的明記。（自治会、水利組合、隣地者）地元説明会開催場合、資料等添付。(該当)図図説明等行場合、内容具体的記載。建設計画3-1居室共同生活室地域交流浴室便所居住空間駐車場周囲環境等工夫、配慮点（別紙可）3-2居室（1部屋）3-3天井3-4浴室3-5便所3-6洗面3-7収納認知症対応型共同生活

6、介護6資金運営計画4-14-2施設整備資金計画事業費（千円）資金内訳（千円）建設費借入金設備整備費補助金外構工事自己資金設計管理費寄付金土地取得費他土地造成費事業運営費計計4-3償還計画別紙人員体制1 管理者職員配置表記載。経験年数修了済研修等記載。2 介護職員3 計画作成担当者介護支援専門員4 利用者対割合5 夜間配置5-1管理者確定予定未定確定及予定場合、経歴書等添付。5-3計画作成担当者(介護支援専門員)確定予定未定確定及予定場合、経歴書等添付。計画作成担当者確定予定未定確定及予定場合、経歴書等添付。事業運営6-16-15様式3。6-16 利用料金家賃食費入居一時金光熱水費管理費代他費用

7、6-17社会福祉法人等利用者負担額軽減等対策生活保護指定有無小規模多機能型居宅介護7（様式）施施設設整整備備調調書書法人理念等1-1,1-2,1-3様式31-4法人事業介護保険事業(事業種別開設年月日等記載)介護保険以外事業建設予定地2-1建設予定地面積地目（）2-2建築面積延床面積2-3用地取得状況(該当)自己所有地取得済取得交渉中（購入予定）他（）2-4所有権以外権利設定状況(該当)無抵当権他（権）抵当権等権利設定場合、権利設定者状況及確実抹消(登記)可能理由具体的記載。2-5協力医療機関(該当)確定予定確保確定予定場合医療機関名所在地2-6協力歯科医療機関(該当)確定予定確保確定予定場合

8、医療機関名所在地小規模多機能型居宅介護82-7建築法的各種開発規制等状況該当場合欄内、該当有場合欄内記載、状況等別紙記載。農地法都市計画法農業振興法自然環境保全法森林法都市緑地法砂防法土壌汚染対策法河川法景観法海岸法消防法自然公園法水利関係確認文化財保護法敷地接道路確認国土利用計画法環境確認国有財産法他2-8近隣住民説明、調整、方法説明具体的明記。（自治会、水利組合、隣地者）地元説明会開催場合、資料等添付。(該当)図図説明等行場合、内容具体的記載。建設計画3-1居室共同生活室地域交流浴室便所居住空間駐車場周囲環境等工夫、配慮点（別紙可）3-2宿泊室（1部屋）3-3天井3-4浴室3-5便所3-6洗面有無3-7収納有無小規模多機能型居宅介護9資金運営計画4-14-2施設整備資金計画事業費（千円）資金内訳（千円）建設費借入金設備整備費補助金外構工事自己資金設計管理費寄付金土地取得費他土地造成費事業運営費計計4-3償還計画別紙人員体制1 管理者2 看護職員職員配置表記載。経験年数修了済研修等記載。3 介護職員4 介護支援