CT与X线对妊娠滋养细胞肿瘤肺转移的诊断价值

1、    CT与X线对妊娠滋养细胞肿瘤肺转移的诊断价值        我们将我院近10年来妊娠滋养细胞肿瘤(gestational trophoblastic tumor,GTT)肺转移患 者的胸部X片（ 胸片）与肺CT的结果,以及本院近32年来因GTT肺转移行肺叶切除的62例进行分析,现总结如 下。1临床资料2结果2.162例GTT肺叶切除的病例,术前均行胸片检查。胸片与术中所见的符合率为83.9%(52/ 62)。不符合的10例中,术中发现其它微小病灶(指直径<1cm

2、)6例,术中发现直径23cm大小的 病 灶2例,还有1例为术前胸片示2个1cm大小病灶,术中为分叶状单个肿瘤,另1例术前胸片 为2个片状阴影,术中为1个病灶。62例中,15例术前作为肺CT检查的病例,肺CT与术中所见的符合率为86.7%(13/15)，不符 合的2例均为术中在近肺门处多一个直径1cm大小的病灶。因肺转移瘤行肺叶切除的62例中,以病灶直径2cm为界,对比术前胸片和肺CT与术中所见的 符合率：胸片见病灶直径>2cm、2cm者分别为45例、17例，术中见分别为40例、12例，符 合率分别为88.9%、70.6%，二者经2检验，差异有显著性(P< 0.05)；肺CT见病灶直

3、径>2cm、2cm者分别为6例、9例，术中见分别为6例、7例，符合率 分别为6/6、7/9。结果表明病灶直径越小，肺片和肺CT与术中的符合率越低。2.2对GTT患者，我院在19861990年间，如胸片未能明确诊断才作肺CT检查,而1991 1997年间为防止 胸片漏诊,在患者经济条件允许情况下，尽可能行胸片和肺CT检查，迄今有完整胸片及肺CT 资料者共82例。胸片和肺CT的不符合率为62.2%(51/82)。在胸片和肺CT不符合的51例中,最多见的原因为肺CT比胸片多发现微小病灶23例,占45.1% (23/51)；其次为二者对在肺门、肺尖、胸膜缘、膈面及心缘等处的病灶诊断不同23例,占

4、45 .1%(23/51)。另外胸片和肺CT所示的病灶大小不一致5例,占9.8%(5/51)。 在胸片和肺CT不符合的51例中,胸片结果阴性(-)、肺CT结果阳性(+)的20例,产生差异的原因 主要有:多发现微小病灶，12例；诊断部位不同，8例。在胸片和肺CT不符合的51例中,胸片(+)、肺CT(-)共8例,其差异主要是由于病灶在上述几个特殊部位显示不同。我们在治疗中,如胸片和肺CT有差异者,均以肺CT的结果为治疗标准。2.3我们对GTT患者治疗的原则是：血hCG转正常后还继续行数个疗程化疗；对 肺CT和(或)胸片仍阳 性出院的65例患者进行随访。肺CT或胸片阳性有两种情况:一种为入院时肺CT

5、或胸片所示的 病灶在化疗过程中无变化(称无变化者)；另一种为病灶随化疗缩小到一定程度后持续存在( 称 缩小者)。 对这两类患者如出院后未行任何治疗,1年以上随诊病灶无扩大,血hCG正常,我们 仍认为治愈。随访年限110年,共随访了41例,失访24例,失访率36.9% 。在随访的41例中, 仅1 例病情恶化,其余均正常。病情恶化的1例为CCa期,8个疗程化疗后血hCG正常,胸片和肺CT 均见结节缩小但仍存在,因经济困难出院,5个月后因脑转移死亡。在肺CT(+)的22例中,出院时无变化者占81.8%(18/22),缩小者占18.2%(4/22)。出院后1年 以上复查肺CT的18例中,肺CT示病灶仍

6、存在的占 88.9%(16/18),肺CT(-)占11.1%(2/18 )。 在胸片(+)的23例中,出院时无变化者占43.5%(10/23),缩小者占56.5%(13/23)。出院1 年以上本院复查胸片或肺CT的15例中,肺部病灶仍存在的占46.7%(7/15),肺部(-)的占53.3 %(8/15)。见表1，2。 表1出院时血hCG正常患者胸片和肺CT的病灶变化组别例数病灶无变化病灶缩 小者(例)2检验例数%肺CT(+) 22 18 81.84胸片(+) 23 10 43.5 13 P<0.0 5表2不同胸片和肺CT病灶随诊结果组别例数病灶仍存在病灶消 失(例)2检验例数%肺CT(+

7、) 18 16 88.8 2胸片(+) 15 7 46.7 8 P<0.05在胸片(-)、肺CT(+)的9例随访中,无变化者占88.9%(8/9),病灶缩小后再无变化者占11 .1%(1/9)。出院后1年以上复查肺CT的7例中,肺部病灶均在。3讨论3.1胸片和肺CT对GTT的诊断意义GTT有无肺转移对正确分期有重要意义。本资料对62例GTT肺叶切除患者的术前胸片与 术中所见比较,胸片的符合率为83.9% 。这类患者常为数程化疗后血或尿hCG转正常,肺部病 灶孤立, 散在病灶比治疗前要少得多,故符合率较高，而且在不符合的10例中,术中发现 微小病灶占6/10,微小病灶为漏诊的主要原因。肺C

8、T是从胸骨切迹至横膈以厚层10mm、间隔10mm进行扫描,可疑处可加薄层扫描(厚层25m m),故肺CT比胸片更易发现微小病灶,性能上优于胸片。在有术前肺CT检查的肺叶切除15例中 ,肺CT与术中符合率为86.7%,稍高于胸片与术中的符合率。 从本资料可见:肺转移瘤直径越小,胸片或肺CT与术中的符合率越低，其中术前胸片 （以肺转移瘤直径2cm为界）与术中的符合率有显著差异。我们随访了10年中GTT肺转移治疗后血hCG正常又化疗数个疗程不等、而肺部胸片或肺CT结果 仍阳性出院的65例患者，如患者出院后未行任何治疗1年以上，血hCG仍正常,肺部病灶无 扩大或消失,我们仍认为治愈。血hCG正常而肺部

9、病灶持续存在可能有两种情况:有浸润能力的肿瘤细胞已被杀灭,肺转移灶坏死、机化，这些病灶在胸片或肺CT上表 现为化疗数程病灶缩小后再无改变,这些坏死组织需一定时间才能完全吸收,少数较大病灶不 能完全吸收而持续存在。患者以往曾有肺结核,无症状而自行机化、钙化成小病灶，这些病灶在胸片或肺CT上 常表现为多程化疗后病灶无改变。因多数病人患GTT前未行胸片或肺CT检查,故无法与转移灶 相区别。我院的结果提示:病灶无变化者的胸片结果阳性的占43.5%,而肺CT结果阳性的占81.8%(P <0.0 5),在胸片(-)、肺CT(+)的占88.9% 。可见肺 CT更易发现微小病灶,其中包括非GTT转移的

10、病 灶,故微小病灶的诊断上它的假阳性较高。在肺CT(+)出院的随访中部分患者再次复查肺CT, 病灶仍存在的占88.9%,而胸片(+)出院的随访中部分患者再次复查胸片或肺CT,病灶仍存在 的占46 .7%(P<0.05)，更进一步的支持肺CT在微小转移病灶的诊断上有一定的假阳性，某种 程度上高 于胸片。所以对GTT肺转移的治疗中,如开始为散在、为数不多的病灶,数程化疗血hCG正常但 病灶无改变,应考虑到原有肺结核灶机化或钙化的可能,不能盲目要求达“转移灶”消失。 3.2影响胸片和肺CT诊断正确性的因素胸片对脊柱旁、肺尖部、肺门区、心影后、奇静脉食管窝、胸膜缘、膈面上、膈面后、 胸水及气管内

11、等十大因素的隐蔽转移灶分辨率低1 。从我院近10年GTT肺转移者的胸片 及肺CT资料来看,胸片和肺CT的符合率为62.2%。分析其原因主要有两个：一是CT多发现微 小病灶占总数的45.1%,另一个是在上述十大因素的诊断不同,占总数的45.1% 。在胸片(-) 、肺 CT(+)的20例中,均为发现微小病灶和十大因素的诊断不同。CT发现隐蔽灶的机制是2 :为组织器官的横断面,无胸部X片的前后重叠。CT的密度分辨高于普通X线片1020倍,在两种物质密度相差0.5%的条件下,3mm的微小病 灶即能查出。对病灶,CT有像处理、放大、累加、反转、特殊功能处理。在本资料肺CT(-)、胸片(+)的8例中,均为胸片在肺门、肺尖、心影部可见一阴影,我们在 治疗上以CT检查为标准进行分期和治疗,随诊6例均为治愈。 作者单位：朱兰(中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科1007 30)杨秀玉(中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科1007 30)向阳(中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产