脑出血个案护理新

1、脑出血个案护理床号：1023床住院号：姓名：许桂军 诊断：脑出血入院时间：2016-08-28出院时间2016-09-19时间病史（症状、阳性体征及检查结果）治疗方案护理问题护理措施护理评价2016-08-3115:55患者许桂军，男，52岁，已婚，因"右 侧肢体偏瘫伴言语不清一小时余 "收住ICU,经治疗四天，于 2016-08-31 15:55 拟“脑出血”转入我科。既往史：有咼 血压史2年，最高曾达180/100mmHg 不规则服药，血压控制情况不详，患者 无过敏史，无家族史。转入时神志处于 嗜睡状态，精神 般，平车推入病房。 双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，左侧 肌力

2、5级，右侧上肢肌力1级，右侧下 肢肌力2级。疼痛评分为0分，压疮评 分为12分，跌倒评分为10分，Autar给予绝对卧床、吸氧、 病重、陪护、健康教 育、心电监护，告知 病情；予甘露醇脱水 降颅内压，潘托拉唑 护胃，醒脑静开窍醒 脑，营养脑细胞、维 持水电解质平衡治 疗、控制血压、止血 等对症治疗。1. 潜在并 发症：再出 血2. 潜在并 发症：脑疝3. 生活自 理缺陷：偏 瘫（绝对卧 床）有关休息与活动1）急性期卧床休息，抬高床头 1530°，减少头部活动。4）出血及水肿待吸收、生命体征 平稳后可逐步抬高床头，行主动 与被动功能锻炼。5）每日口腔护理2次，限制探 视，减少交叉感染的

3、机会6）.协助床上进食、大小便及生 活护理；7）协助翻身、拍背Q2H并由外 向内叩背、鼓励咳痰；09-03.患者神志清， 双侧瞳孔 等大等圆， 无呕吐，生 命体征正 常。09-07患者 可自行用 摩尔伦漱 口。评分为16分给予高危防血栓措施BL评分为0分需协助全部生活护理。入院生命体征：T: C P:62 次/分 R:18 次/ 分 BP: 167/87mmHg辅助检查：头颅CT:左侧基底节区出血 肝功能：总胆红素L尿酸 307UMOL/L葡萄糖L血电解质：血钾L血常规：白细胞*109/L中性粒细胞百分比%淋巴细胞比率%8）使用脱水剂，如20%甘露醇静 滴时，无特殊禁忌者，速度应快， 250m

4、l在30分钟内滴完。甘油果 糖250ml在小时内滴元，注意有 无血尿2016-09-0109: 40患者今入院第二天，言语较前利落，右 侧肢体无力，无头晕头痛，无畏寒发热， 无恶心呕吐，无昏迷，抽搐，食纳少， 睡眠欠佳，大便未解，小便正常。查体： 神志清，精神一般，双侧瞳孔等大等圆， 直径约，对光反射灵敏，颈软，两肺呼 吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心率75现在仍以卧床、吸氧、 监测生命体征，控制 血压、脱水降颅内压， 积极防止并发症等综 合治疗措施，患者目 前食纳差，密切观察 患者病情变化。便秘：与长 期卧床有 关1.多饮开水，盐水。多食含粗纤 维丰富的食物，如芹菜、豆角、 白菜等。水果或其他

5、多渣食物 如笋类、面粉、麦片等也利于 排便。09-05患者 排软便一 次。次/分，心率齐。予以停病重。2. 提供隐蔽环境。3. 协助病人采取最佳的排便姿 势，以合理地利用重力和腹内 压。4. 进行适当的腹部按摩，顺结肠 走行方向作环行按摩，刺激肠 蠕动，帮助排便。75. 指导或协助病人正确使用简易 通便法，如使用开塞露、甘油栓 等。2016-09-08患者言语较前好转，右侧肢体无力好 转，无头晕头痛，无畏寒发热，无呕心 呕吐，食纳一般，睡眠欠佳，大便未解， 小便正常。复查头颅 CT :脑出血量较 前吸收，但水肿较重予以白蛋白输注补充 白蛋白、减轻脑水肿， 余治疗上仍维持原来 方案，密切观察病情

6、 变化。知识缺乏： 与家属不 了解疾病 相关知识 有关1. 向患者及家属讲解疾病的相 关知识。2. 鼓励病人提出问题，耐心给予 解答。3. 告知病人长期检测血压的重 要性，要保持血压稳定。4. 告知病人保持情绪稳疋，要戒 烟戒酒。5. 可用询问的方式让病人复诉 所说的内容。09-10病人 已了解疾 病相关知 识。2016-09-14患者言语利落，右侧肢体无力好转，无 畏寒发热，复查CT:出血较入院时明显周边仍有水肿，予以 脑蛋白水解物输注减有废用综 合征的危1.评估患者右侧肢体活动障碍 程度。09-15患者在住院期吸收。轻脑水肿，并予以甘 露醇、呋塞米输注协 助诊治。险：与右侧 肢体活动 障碍有关。2. 告知病人及家属早起康复的 重要性。3. 制定康复计划。4. 不在患肢进行输液。间配合运 动训练，未 发生关节 僵硬，挛 缩。2016-09-19患者言语利落，右侧肢体无力好转，无 恶心、呕吐、无呛咳、声嘶，无昏迷、 抽搐，神志清，双侧瞳孔等大等圆直径 约，对光灵敏，左侧肢体肌力、肌张力 正常，右侧下肢肢体肌力3级，上肢肢 体肌力2级，肌张力减弱，昨日复查血 常规、血电解质基本正常，头颅 CT:出 血较前明显吸收，且患者病情平稳。安排患者出院