护理计划模板

1、胃癌患者的护理计划浙江省肿瘤专科护士 方丹一般资料姓名：陈津寅职业：农民性别：男年龄： 72 岁婚姻：已婚住址：金华义乌市浙江省义乌市赤岸镇雃端村 6 组民族：汉入院日期： 2014-05-22供史者：患者本人记录日期： 2014-05-22、现病史患者 20余天前无明显诱因下出现上腹部隐痛， 不剧无放射， 改变体位不缓 解，无胸闷气促，无呕血黒便， 2014-04-16 就诊义乌市中医院，查胃镜报告示： （胃角）恶性肿瘤，病理报告示为胃角腺癌。当地未治疗，现为进一步治疗就诊 本院，拟“胃癌”收住。入院时检：T: 36.8 C, P86次/分，R18次/分，BP13886 mmHg ，心情焦虑

2、，悲伤。患者已有肿瘤明确，病理确诊，无明显手术禁忌，无 明显远处转移，故首选手术治疗。 06-03 患者在全麻下行剖腹“胃癌根治术（远 端胃大部切除+D2淋巴清扫术）”，术后送ICU病房，生命体征平稳。6月4日返 回病区，伤口敷料干燥，带回胃肠减压管、腹腔引流管、CVCt、导尿管各一根， 予止痛泵镇痛。术后予头孢呋欣等抗炎、静脉营养、补液等对症支持治疗。 6 月 6日停止痛泵及导尿管， 6月 7日，肛门已排气，拨除胃肠减压管， 6月 8日能 配合床边活动，流汁饮食，继续静脉补液支持治疗，进食米汤150ml，无腹胀痛， 6月 9日拨除腹腔引流管，间歇睡眠 6小时以上。 6月 13日大便隐血（ +

3、） ，复查 血常规正常，活动后略感乏力，无其它明显不适，予出院。三、既往史及家族史患者过去体质良好，否认吸烟史，饮酒5两黄酒/天。否认高血压、糖尿病、 心脏病病史，否认肝炎、肺结核、伤寒等传染病接触史，无药物、食物过敏史， 无外伤及输血史。家族中无肿瘤患病史。无宗教信仰。育有 3子1女，家庭关系 和睦。四、体格检查神志清，精神一般，消瘦貌，腋下及腹股沟区未及淋巴结肿大，腹部有压痛, 无反跳痛及肌紧张，大小便正常。五、相关实验室检查2014-05-23 血常规示：HGB98 g/L。血生化示：白蛋白32.8g/L ,钾3.54mmol/L。血肿瘤系列：CA199 : 17.2U/L，CEA :

4、8.1 ng/ml，CA125 : 44.38U/mL。 胃镜报告示：（胃角）恶性肿瘤病理报告示：胃角腺癌六、护理诊断与护理措施：见下表日期护理诊断护理目标护理措施护理评价签 名2016-5-7预感性悲哀-与患者疾病 知识缺乏，担心 治疗效 果差、死 亡率高 有关。患者情绪稳 定，对疾病治 疗、护理及预 后有一定了 解。1）耐心倾听患者 主诉，鼓励患 者表达出内心 的感受2）向患者说明长 期的负面情绪 会反而会加重 疾病，不利于 治疗与护理3）向患者介绍疾 病的相关知 识，治愈的典 型病例4）根据体力做些2014-6-19患者情 绪稳定， 能积极配 合治疗， 对愈后有 信心。有益的事情，提高生

5、存信心5）嘱家属多关心、陪伴与安慰病人2014-6 -4出血可厶匕冃能与血小板 减少、白血 病细胞浸 润有关。1血小板少于 20 X109/L时绝对卧床休 息，缓慢改变体位2忌食过硬、粗糙食 物，勿使用牙签剔 牙，刷牙动作轻柔， 刷毛柔软3排便时勿过于用 力，必要时遵医嘱使 用开塞露或缓泻剂4沐浴时水温勿过高 及用力擦洗5常更换注射及抽血 部位，止血带勿扎太 紧太久，拔针后延长 按压时间6密切观察患者皮2014-6-11病人生 命体征平 稳，水、 电解质平 衡。方 丹肤、粘膜、眼睛、鼻 腔及四肢关节及大 小便的颜色，及有无 头痛头晕等观察无 出血症状。2014-6 -4体温过高与正常 粒细胞

6、减少、感 染有关。1病情监测：密切观 察患者体温变化，并 注意相关症状，如咽 痛、咳嗽、咳痰、尿 路刺激征等，检测血 常规，观察白细胞的 动态情况2预防感染：保持病 房空气清新、物品清 洁、定期消毒；注意 保暖，限制探视人数 及次数，给予个人空 气净化保护性隔离， 治疗护理操作时严 格无菌，避免交叉感 染3加强基础护理：保方 丹持口腔、皮肤、肛周 清洁卫生4按医嘱给予有效抗 生素治疗，体温高时 予物理降温，鼓励多 饮水2014-6 -4活动无耐力与大量、长 期化疗白 血病引起 代谢增高 及贫血有 关。1卧床休息减少耗氧 量，根据贫血程度制 定活动计划，活动以 循序渐进，活动时有 人陪伴，防止跌

7、倒 2必要时给氧：改善 组织缺氧症状2014-6-11病人能 有效地将 痰液咳 出，保持 呼吸道通 畅，病人 掌握有效 的排痰技 巧。方 丹2014-6 -4营养失 调：低于 机体需 要量与白血病代谢增加， 发热、化疗 致消化道反应有关1给予高蛋白、高维生素、易消化食物， 注意膳食的色香味， 增加患者的食欲 加强营养，改善全身 状况2合理安排饮食时 间，少量多餐，化疗 期间有消化道症状2014-6-11病人营 养得到维 持。方丹输M血意测注 对时札应 时遵减反 及 3 以血42 -形L 戈 舌 我紊 自象导 有 疗发 化脱 与致关化 暂 以 患 期 是 可 少 发 也 是只束减脱头 发 ，结

8、，在的 。 脱起疗发 ，亮发 者引化头虑漂假 患物 ，长顾a及 知药的新的可子 告疗时重者间帽理增 必 M力 2211病能汕方丹42 -的适变 舒改港港下痛 液后皮疼 输 管 处 肿 关 与置囊血静创袋穿胶 束水M水 结予生敷 管处 4 卫外 置袋血予贴 管囊止部明 液及压局透 输 口 按刺 体- O 44IA好 M病完 221 肤方丹参考书籍内科护理学临床肿瘤护理学标准护理计划乳腺癌护理业务查房（表一）日期2014-6-30查房形式三级查房主查人程洁病人姓名张XX住院号00822704参加人员:简要病史：患者张XX,女，56岁，已婚，浙江杭州人，医保，初中，退休。患者因“发现左乳外侧肿 物6

9、年余”入院。6年前自觉右乳外侧有小肿块，质地软，体积小，偶有疼痛感，无橘皮征，酒 窝征阳性，无乳头溢血溢液，无局部皮肤红肿等，患者未正规治疗。近6年来，患者自觉肿块增大，质地变硬，查 B超：1.双乳腺囊性增生伴多发结节2.左乳2-4点钟位置低回声肿块，建议穿刺活检3.双侧腋下淋巴结探及。现患者为求进一步治疗，2014年6月12日拟“左侧乳腺肿块：乳腺癌？ ”收治入院。患者家庭关系和睦，家人关心支持。无高血压，糖尿病史，无手术无药物过敏史。入院时神志清，精神好，测体温36.8 C,脉搏72次/分，呼吸19次/分，血压134/67mmH查体：双乳对称等大，左乳外侧3点钟方向可及一肿块，大小约3*2

10、cm，活动，边界清，质地中，移动可，双腋下未及明显肿大淋巴结，乳头无溢血溢液，酒窝征阳性，无橘皮征，6月14日本院病理示：（左乳穿刺）浸润性导管癌。术前诊断：左侧乳腺癌。入院后辅助检查：6月12日肿瘤标记物示：抗原8.0ng/ml、癌抗原19943.2u/ml。6月14日本院病理示：（左乳穿刺）浸润性导管癌。6月16日患者在全麻下行左乳癌改良根治术，手术顺利，胸部创口敷料干，加压包扎，带 入胸壁、腋窝负压引流管各一条。术后医嘱：特级护理，禁食，引流管护理，予护胃、补液对症 治疗。术后第一天，主诉切口痛，疼痛评分2分，切口敷料干，无明显渗血渗液，腋下及胸壁负压引流管通畅，共引岀190ml淡血性液

11、。医嘱改一级护理，普食。术后第二天，主诉切口疼痛存在，较前好转，予创口换药，切口愈合良好，腋下及胸壁负压引流管通畅，共引出50ml淡血性液。医嘱改二级护理。术后第三天，术后恢复可，无明显主诉，予拔除胸壁负压引流管，带腋窝 负压引流管出院。护理诊断：1.角色紊乱2.有感染的危险3.生活自理能力低下 4.自我形象紊乱5.有受伤的危险6.有皮肤完整性受损的危险7.有废用综合征的危险护理计划（表二）期护理诊断预期目标护理措施评价2014-06-12-P1.角色紊乱4天内患者能描述1.评估患者角色紊乱2014-6-1610:30与对病情的心理角色上的现实变的程度及影响因素。-10:00 患者情2014-

12、06-16-准备不充分有关化。2.向患者介绍病情、住绪稳定，能描述17:50P2:有感染的危3天内病人体温在院时间、病室环境及工角色上的现实2014-06-16-险与术后引流术后吸收热范围。作人员。变化。14: 00管有关。病人能叙述预防3.多与患者交流，鼓励2014-06-192014-06-16-P3：生活自理能术后感染的方法。患者表达自己的感情。-16 : 30患者体17: 50力低下ADL等住院期间无感染4. 了解患者对疾病治温正常，能叙述2014-06-16-级：四级发生。疗的进展和预后的真预防术后感染17:50P4：自我形象紊3天内病人能在他实想法，解除顾虑，取的方法，伤口无201

13、4-6-16-1乱与身体部分人协助下洗漱，基得合作。红肿，无渗血渗7:50结构/功能缺失本保证个人卫生。5.使患者认识到需要液。2014-06-16-或丧失有关。5天内病人能病人改变的自身行为，以适2014-06-1717:50P5:有受伤的危能正确认识现存应人际关系，生活方式-10 :30 患者 ADL险跌倒危险因身体外表的改变。和角色的变化。等级：二级子评分：4分3天内病人无意外1.保持病室空气清新，病人能在他人P6：有皮肤完整损伤。定时通风。协助下洗漱。性受损的危险2天内病人未发生2.改善营养状况，提高2014-06-19与 brade n评皮肤损伤。病人及机体抵抗力。-16:00分：1

14、7分有关家属掌握皮肤自3.严格执行无菌操作患者能接受现P7：有废用综合 征的危险护方法。技术。实，恢复正常生 活。7天患者手术患侧4.按规范要求执仃七与手术后患侧手手臂能完成更衣、步洗手法”。2014-6-17臂活动受限有关梳头、进餐等活5.限制探视人数，拒绝-10:30动。有感染的人员进入病患者跌倒危险房。因子评分：1分，6.监测体温变化，早期无意外损伤。发现感染症状。2014-6-177.做好引流管的护理。-10:00 brade n8.保持伤口敷料清洁、评分：21分。病干燥、如有渗岀及时更人未发生压疮。换。病人及家属已9.做好皮肤、呼吸道掌握皮肤自护护理，防止感染发生。方法。1定期评估患

15、者生活自2014-06-19理能力，给予相应的生-16:00 患者患活协助，如协助病人洗侧手臂能完成脸、刷牙、梳头、洗脚、梳头、进餐，家修剪指甲，清洗会阴 等。2评估患者个人卫生属协助下更衣。情况，保持口腔、会阴、 皮肤等清洁干燥，无异 味。3. 保持设施、环境安 全，提供必要的、适当 的器具。4. 水杯、便器、呼叫器 等物品位置合适，使患 者便于取用。5. 警惕病人如厕时跌 倒的可能，防止外伤。6. 关心爱护病人，做好 心理护理，改善病人情 绪。1. 鼓励患者诉说自己 的感受，倾听他们的想 法，减轻病人的焦虑。2. 手术前关于身体部 分结构不全，介绍皮肤 护理和着装方面的知 识。3. 给予同情，理解，安 慰，支持，鼓励与他人 交往。4. 观察家庭成员的支 持程度，指导家属给予 情感及经济支持。5. 协助患者进行自我 形象设计，设法弥补缺 陷，保持经常修饰的习 惯。1. 正确评估主客观危 险因素，与病人或家属 共同制定护理计划。2. 嘱病人卧床休息，把 病人常用物品放在易 取到的地方。3. 病人入厕或外岀，需 有人陪护。4. 保持地面干燥，拖地 时做好标记，穿防滑鞋 子。5. 修剪指甲，防抓伤。6. 根据病情家属予以陪伴。1. 定时翻身，避免拖、 拉、推，防止局部皮肤 长时间受压。2. 保持床单平整、干 燥、无碎屑。3.