心内科护理大病历

1、心内科护理大病历延安大学谢兰英（08级）一般资料：姓名杨学忍性别男年龄49岁婚姻状况已婚职业农民籍贯陕西民族 汉文化程度 初中入院方式 急诊平车 入院时间2012.09.03 16:30主诉：发作性胸痛14小时现病史：14小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，巴掌大小，成绞窄性，向肩 背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时后胸痛不缓解，就诊于当地医院行心电图示 宜、川、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV; V1-V5导 联ST段斜行压低0.1-0.3 mV”，查心肌酶谱未见明显异常，予阿司匹林“0.3g波利维150mg 口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解

2、。现为求进一 步诊治，遂来我院，门诊以 冠心病”收住。自发病以来，食纳、夜休、 精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。既往史：既往体健，否认 高血压、糖尿病”史，否认肝炎、结核”等急慢性传染 病史。无手术外伤史，无输血史。无食物药物过敏史，疫苗接种史不详。个人史：出生并长期工作于本地，无疫区疫水接触史，吸烟30年，约三十支每天，不饮酒。否认性病、冶游史 21岁结婚，配偶原配体健，现有1子3女，均体 健。家族史：否认家族性遗传病史。体格检查：体温365C,脉搏68次/分，呼吸18次/分，血压108/60伽Hg。发育 正常，营养中等，神志清楚，应答切题，表情自如，平卧位，查体合作，无阳性

3、体征。心理社会状况：患者自诉，因所患疾病感恐惧焦虑；患者本人及家属均对本病不 甚了解；家属关心照顾患者，支持治疗；家庭经济状况可，医疗费用部分来自于 农村新合疗。辅助检查及化验结果：心电图（2012.09.03 06:13,外院）示：U、M、 aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高 0.01-0.02mV; V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3 mV。影像诊断：双肺未见明显 异常，心脏增大。心动超声：左室下壁节段运动减低左室整体收缩功能正常低限左室大心肌酶谱（五项）示：均明显升高血、尿、粪常规示：无阳性结果 诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下、后壁心肌梗死 心功能1级（Killp分级）

4、客观评定D目前主要治疗及护理：冠心病常规护理，一级护理，低盐低脂饮食，测血压2次/天。药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗。 护理计划：nni护2012-煤Mh M4I上诉2 H内胸L评佔心曲X小适的程度2012-9-69-3削坏死冇关.矯册显级解.与ttMU目联全实筑2.蒔15-30分钟ig现利处音痛.霧5不虜现柬生体M.尤其注 直心札心忡.血丿伐化及 "主诉3. ««!；»«休您给 F «na/分-1.恰F浦Ktr逍免进fr 过饱5血期且金心电阳从心肌 受化.6iff灰鞘址扩&抗如 伶为物洽疗井

5、KMK效衆 及刷作用适诙失2012话动无耐h与51純能主动參91. iffAillrtMU训练的込9-3制址活动汁应证.M N按累求2 解的释合理活动的巫U进1性诉1周hr3制定个体化运动方案.总力 WL «性期24小时内床休动庶无不JttB解情H定后逐新堆加活反应.动fit.4.做好活功时的圳仙监測.2012-淆在并发徒：心律知瓠任阪期间未LartW/*W心电fits. A9-3心力咖发4心W人时发慣心半W心忡的皎化.常和心力点如右井希及时通HI医生.协辦攻心徐失助处理.常.心力我4；2.监测电斛质和酸緘啊得刮从时发状况.菖免诱发心沧失常.现和处郎.A3产密屍寮H人存无邮吸#ttn

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7、导專确心宜样Q方刖 的嫁悝知训,坯他谕笈因3,时腔齐的fttutnt甘iit折JT第毘甲握.1, it :«2012-5-7T1杯它金实现整性.6,毎1応行込葩逗动. 觐按HIHAr种Ml懈药、 改跖，耍杠一医牛歸bittffl 药曲"丿1址嗚曲期醴果堆胡健康教育：1. 饮食调节冠心病病人在选择食物时应注意选择一些脂肪和胆固醇含量较低，而维生素、食物纤维、有益的无机盐和微量元素较多的并有降血脂、抗凝血作用 的食物。具体可从以下几类食物来选择。可以随意进食的食物 各种谷类 尤其是粗粮。豆类制品。蔬菜 如洋葱、大蒜、金花菜、绿豆芽、扁豆等。菌藻类如香菇、木耳、海带、紫菜等。各种瓜类、水果及茶叶。适当进食的食物 瘦肉包括瘦的猪肉、牛肉和家禽肉 去皮。鱼类 包括多数河鱼和海 鱼。植物油 包括豆油、玉米油、香油、花生油、鱼油、橄榄油。奶类 包括 去脂乳及其制品。鸡蛋 包括蛋清、全蛋 每周23个。少食或忌食食物 动 物脂肪如猪油、黄油、羊油、鸡油等。肥肉 包括猪、牛、羊等肥肉。脑、 骨髓、内脏、蛋黄、鱼子。软体动物及贝壳类动物。糖、酒、烟、巧克力 等。2. 戒烟限酒。3. 心理指导 保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。告诉家属要积极配合 和支持，为患者创造一个良好的身心修养环境，生活中避免对其压力，防止不良 情绪的产生。4. 康复指导运动前后避免