济南钢城“3·9”行车致人死亡事故调查报告

1、本文格式为word版，下载可任意编辑济南钢城“3·9”行车致人死亡事故调查报告 济南钢城"39'行车致人死亡的事故调查报告 2021 年 3 月 9 日 8 时 20 分，莱芜市国泰经贸有限公司发生一起起重损害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 130 万元。 近日，山东济南钢城人民政府发布了关于对济南市钢城区"39'莱芜市国泰经贸有限公司一般起重损害事故调查报告的批复，调查报告全文如下： （一）事故发生经过 2021 年 3 月 9 日上午 8 时许，当满载钢捆的货车到达国泰公司院内后，根据平常惯例，李永实、赵发坤和王自平自行开头进行钢捆卸车、

2、堆垛作业，其中，赵发坤和王自平负责摘钩，李永实负责用遥控器操作行车。8 点 20 分，李永实操作行车，用该行车的小钩，将吊运的两捆钢材（热轧 h 型钢，w818/13.11m，14pcs/4882kg，两捆理论重量 9.764 吨）下降到距离地面钢捆垛（垛高 2.4 米，宽 3.2 米，长 13.2 米）上方 1.5 米处时，行车"小钩'下挂的横梁一端的卸扣发生断裂，吊运的钢捆随即坠落至下方钢垛的边缘，连同被砸落的型钢一同向地面坠落，将正在钢垛下部清理铁钥子的赵发坤砸中。 （一）事故发生的直接缘由 经调查认定，国泰经贸公司操作人员在进行钢捆卸车作业时，由于使用的吊具上的卸扣突

3、然断裂，造成起吊的钢捆坠落，砸中吊物下方的操作人员，是事故发生的直接缘由。 （二）事故发生的间接缘由 1、国泰经贸公司对设备的管理混乱 国泰经贸公司对经营过程中涉及的行车及附属部件平安管理不到位： （1）国泰经贸公司经营过程中所使用的行车卸扣，未在扣体上标注制造商的识别标记或符号，无追溯标记，极限工作载荷标示不规范，不符合一般起重用 d 型和弓形锻造卸扣（gb/t25854-2021）规定。所使用的卸扣从一般经销商购买，未向经销商索要产品合格证。国泰经贸公司经营过程中所用到的行车，未装设运行声光报警器，不符合通用门式起重机（gb/t14406-2021）规定，致使行车在运行过程中，操作人员无法

4、向周边人员发出平安提示信号。 （2）该行车未向市场监管部门申报并进行登记，未经具有专业资质的机构检测、检验合格，未进行自行检测和维护保养。 （3）国泰经贸公司私自对使用的行车进行改造，聘请的个人不具备与特种设备改造相适应的生产条件和检测手段，在改造施工前未将拟进行的特种设备改造状况告知市场监管部门，改造完成后未经检验检测机构根据平安技术规范的要求进行监督检验合格就投入使用，无法保证平安。 2、国泰经贸公司未制定平安操作规程 国泰经贸公司对常常进行的钢材卸车、堆垛、装车等作业，未制定相应的平安操作规程，未对相关作业人员的作业行为、作 业挨次和平安留意事项进行明确的规定，致使人员在作业过程中的作业

5、行为特别随便、无章可循。 3、国泰经贸公司对从业人员的训练培训不到位 钢捆卸车人员赵发坤、王自平、李永实，进入公司上岗作业前，国泰经贸公司均未对其进行"三级'平安训练；虽然日常对其进行简洁平安生产口头训练，但未就训练培训状况进行考核，未建立员工的平安生产训练培训档案，未照实记录训练培训状况，致使作业人员平安意识不高，自我爱护力量差，冒险作业。 （三）事故性质 经调查分析认定，济南市钢城区"39'莱芜市国泰经贸有限公司事故是一起一般生产平安责任事故。 1平安站位 在吊装作业中，吊杆下、吊物下、被吊物起吊前区、导向滑轮钢绳三角区、快绳四周、站在斜拉的吊钩或导向滑

6、轮受力方向等都是非常危急的，一且发生危急极不易躲开。所以，工作人员的站位特别重要，不但自己要时刻留意，还需要相互提示、检查落实，以防不测。 2正确认知吊索具平安系数 吊装作业中，工作人员无吊索具平安系数的正确认知，往往以不断为使用的依据，致使超重作业总是处在危急状态。 3拆除作业中肯定要对遭受的各种因素有预见性 比如：物件估重，切割的彻底性，拆除件受挤压增加荷重，连接部位未经检查就强行起吊等。 4杜绝失误性操作 吊装作业与许多施工不一样，涉及面大，常常使用不同单位、不同类型的吊车。日常操作习惯、性能、指挥信号的差异等因素很简单引发误操作，所以要特殊谨慎。 5对被吊物体绑扎肯定要牢 高空吊装拆除

7、时对被吊物要实行"锁'而不是"兜'；对被吊物的尖锐棱角要实行"垫'的措施。 6滚筒缠绳不紧 大件吊装拆除，吊车或机动卷扬机滚筒上缠绕的钢绳排列较松，致使受大负荷的快绳勒进绳束，造成快绳猛烈抖动，极易失稳，结果常常消失连续作业危急，停又停不下来的尴尬局面。 7临时吊鼻焊接不牢 (1)临时吊鼻焊接强度不够。这里所讲的焊接强度不够，是指由于焊接母材表面锈蚀，施焊前清除锈斑不彻底，造成焊肉外表美观丰实，而实际焊肉与母材根本没有熔解在一起，载荷增加或受到冲击，便发生断裂。 (2)吊鼻受力方向单一。在吊立或放倒长柱形物体时，随着物体角度的变化，吊鼻的受

8、力方向也在转变，而这种状况在设计与焊接吊鼻中考虑不足，致使有缺陷的吊鼻在起重作业中突然发生折断(掰断)。这类状况需要事先在吊鼻两侧焊接立板，立板大小厚度最好由技术人员设计。 (3)吊鼻焊接材料与母材不符及非正式焊工焊接。 8吊装工具或吊点选择不当 设立吊装工具或借助管道、结构等作吊点吊物缺乏理论计算，靠阅历估算的吊装工具或管道、结构吊物承载力不够或局部承载力不够，一处失稳，导致整体坍塌。 9滑轮、绳索选用不合理 设立起重工具时，对因快绳夹角变化而导致滑轮和拴滑轮的绳索受力变化的熟悉不足，导向滑轮吨位选择过小，拴滑轮的绳索选择过细，受力过载后造成绳断轮飞。 10无载荷吊索具意外兜挂物体 有许多事

9、故是这样发生的，起重工作已经结束，当吊钩带着空绳索具运行时，自由状态下的吊索具挂拉住已摘钩的被吊物或其它物体，操作的司机或指挥人员如反应不准时，瞬间事故便发生了，而这类事故对作业人员和起重机具具有特别恶劣的后果。 11起重吊装施工方案与实际作业脱节 主要表现为内容不全，缺乏必要的数据或施工方法与实际操作状况不符，使施工方案变为应付上级检查过关的挡箭牌，而没有起到指导施工的作用。 12空中悬吊物较长时间没有加封平安保险绳 有的设备或构件由于安装工艺程序要求，需要先悬吊空中后就位固定，而有的悬吊物在空中停留时间较长，假如没有平安保险绳，一旦受到意外震惊、冲击或焊把线等损害，将造成悬吊物坠落的严峻后

10、果。 13工序交接不清或多单位施工工序平衡有漏洞 如有的结构或平台上一班拆除但下班交接不清晰，张三搭的棚子能否上人王五不知道，甲单位切断了平台梁而乙单位连续往平台上放重物，以致造成临时支撑过载。结果是问题发生了，还不知道是怎么回事。 14施工忙于进度确认不够 吊车站位没有进行地下询问；作业前对吊运物重量确认不准及四周环境中的高压线路、运转设备、煤氧管道泄漏点等隐患和业主单位的平安警示标志没有准时发觉而吃大亏。 15使用带有"毛病'的吊索具 有些人为了省事，找根绳扣就用，殊不知这是别人扔的报废的绳扣，有的受过内伤，有的局部退过火，还有的让电焊打过，而这些毛病和问题是不简单检查出

11、来的；还有的贪图廉价购买非正式厂家生产的滑轮、吊环等不合格吊具，使工人作业时提 心吊胆。为了确保施工平安，请不要用别人扔的绳扣，对损坏报废的绳扣准时切断，防止他人误用；不要购买非正式厂家生产的吊具。 16将麻绳当作平安绳 由于麻绳的承载性能远远不及钢绳，而且麻绳在日常保管及使用中极易患病损害而降低抗拉力，所以，使用麻绳作平安绳起不到平安作用，反而使人产生心理依靠造成事故。 17未设警示区 大件吊装及高空作业下方危急区域未准时拉设平安警示区和支配平安监护人，导致他人不明状况进入危急区域而发生事故。 18吊车长臂杆吊重物对"刹杆'考虑不周 吊车长臂杆起吊重物时，由于吊车臂杆受力下"刹'，杆头与重物重心垂直线转变，如起杆调正不准，将造成被吊重物瞬间移位，如作业人员考虑不周，没实行回避措施(特殊是在空中)，就可能是一起事故。 19两车同抬翻转一件物品计重不准 由于翻转中重心在变换，假如计算不准，特殊简单导致其中一台吊车过载失稳而发生问题，这方面假如发生问题不但威逼到人的平安，而且机械经济损失巨大，历史上有深刻的教训，需要特殊引起施工及技术人员的重视。 20危急区域作业未实行必要的防范措施 如在天车梁上作业，事先与天车司机联系确认不够或因天车司机忙中出错的误操作，由于未实行挂警示旗、警示灯、设车档等措施，致使天车突然消失，施工人员