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文档简介

1、住 院 证 住院号姓名： 性别： 年龄： 职业： 籍贯：住址：入院诊断：一般情况：平诊、急诊、重诊。 入院方式：抬、背、扶、抱、自行护送人签名： 月 日 时 分，接诊人签字： 月 日 时 分预交款 科 医师 年 月 日 出 院 证 住院号姓名： 性别： 年龄： 入院日期 出院日期 共 天出院诊断：治疗经过：建 议： 科 医师 住院处盖章长 期 医 嘱 单姓名 性别 年龄 病区 房床号 住院号 开 始 停 止日期时间 医 嘱医师签字 护 士 医 师 护 士 执行 时间 签 字 执行 时间 签 字 执行 时间签 字临 时 医 嘱 单姓名 性别 年龄 病区 房床号 住院号 日 期 时 间 标 记 临

2、 时 医 嘱 医 师 签 名 执 行 护 士执行时间 签 执目录外费用告知单患者姓名性别年龄医疗证号入院诊断您需用的部分药品或者住院花费的某项费用新农合可能不予报销，特此通知，请您谅解。 患者（或家属）签字： 医师：鲁河乡卫生院出院回访单患者姓名性别年龄医疗证号 您对我院的新农合工作 ：1、满意 2、基本满意 3、不满意 您对我院的其他工作： 1、满意 2、基本满意 3、不满意医患沟通记录单姓名 病室 床号 住院号1.初步诊断2.诊断依据3.病情状况及病程阶段4.初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）5.进一步治疗及检查方案6.拟行治疗时间7.治疗风险、药物副作用8、需要患者及家属配合的事宜9、患者需要了解的其它情况：新农合病人不得顶替，借用，弄虚作假，两天内必须到合管办办理入院登记，住院邻近的也必须在我院留宿这是对您的负责，我院不允许病人私自离开住院部，凡是私自离开发生意外我院概不负责，如经发现上述情况，新农合将不予报销，望您谅解。今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：年 月

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