浅谈如何更进一步方便新农合参保农牧民看病就医

1、浅谈如何进一步方便新农合参保农牧民看病就医陪低保残疾儿童看病就医所引发的思考娄元海 周沫伊犁州直2006年开始启动新农合试点工作， 2007年新农合制度全面覆盖，新型农牧区合作医疗制度实施以后，很大程度上解决了农牧民看病就医的问题，但是社保处处干部2015年在特克斯县阔克铁热克乡住村工作期间，陪同低保残疾儿童阿依乔拉前往伊犁州友谊医院和自治区医科大第一附属医院看病就医的切身经历感受到，农牧民特别是低保残疾等低收入人群看病就医依然存在着很多困难，我们社保工作者对此也有很多感触，籍希望撰写此文抛砖引玉，引起相关部门特别是上级部门的重视，以便在今后制定政策之时能够予以考虑，切实打开农牧民看病就医的方

2、便之门。一、 新农合制度实施十余年，成效显著。随着新农合工作的不断深入开展，农牧民切切实实感受到了新农合制度的优越性，参加新农合的积极性不断增强，参合率逐年提高。一是筹资水平进一步提高。2016年参合农牧民人均筹资标准达到540元，其中：各级财政补助420元，农牧民个人缴费120元， 2016年筹资总额将达到7.7亿元，相比2006年新农合启动之初资金增加了150倍，人均筹资增加了21倍。二是补偿比率不断增高。“十二五”2011-2014年期间，对新农合实施方案进行了两次大的调整和优化，目前住院补偿比例乡级、县级、州级、自治区级补偿比例分别提高至90%、80%、60%、50%，最高支付限额提高

3、到8万元以上，达到当地农牧民人均纯收入的8倍以上。门诊补偿比例乡、村两级分别提高至80%、90%。三是补偿模式、范围进一步优化和扩展。新农合补偿模式不断优化，改变了过去“家庭账户+住院补偿”的单一模式，逐步向“门诊统筹+住院统筹+门诊慢病+特殊重大疾病”相结合的补偿模式转变，2010年州直开始推行门诊统筹补偿模式，2011年将慢病门诊及大额门诊就诊逐步纳入补偿范围，将农牧区儿童先心病和白血病列入农牧区居民重大疾病保障范围。2012年新增加了妇女两癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等八类重大疾病，至2013年全面实现了从门诊账户到门诊统筹补偿模式的转变， 2013年新增了肺癌、食道癌

4、、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12类疾病病种，2014年又新增了3类疾病，截至目前特殊重大疾病保障范围病种增加到25类67种。四是新农合信息化基本覆盖。从2009年开始，逐步推行新农合信息化建设，经过2011-2015近四年的发展完善，目前基本建立完善了州、县、乡、村四级信息化平台建设，实现了州直区域内网上审核结算，改变了以往手工操作工作量大、效率低、容易出错的现象，更主要的是方便了农牧民住院报销结算。五是农牧民受益逐年明显提升。随着补偿受益和农牧民健康意识的不断提高，农牧民就诊住院人次逐年增多，“小病扛，大病拖”的现象明显减少

5、，2015年新农合补偿357.05万人次，。其中住院补偿29.24人次，门诊补偿315.1万人次，特殊重大疾病补偿0.26万人次，大病保险0.4万人次；住院受益率为20.47%，门诊受益率为220.56%，资金使用率从2007年的75%左右提高到2015的95%。六是党和政府增强了威信。新农合制度的推行，激活了农民的健康需求，医疗机构得到了长足发展，“农民看病，政府帮助买单”变为现实，政府承诺得到实现，树立了政府在群众中的威信，受到广大农牧民的赞誉。特别是补偿方案逐年拓宽，实施方案不断科学优化后，农牧民的受益面扩大了，补偿比率提高了，新农合资金沉淀少了，农牧民对政府的信任度提高了。二、 农牧民

6、看病就医存在的实际困难从新农合的制度设计来看，新农合筹资标准逐年提升，农牧民住院报销比例也在逐年提升，特别是低保残疾人群，通过“基本医疗+大病补充医疗+医疗救助”三重报销救助程序后，实际个人所负担费用的确不多，但通过我处干部陪同阿依乔拉这位低保残疾儿童在伊犁州友谊医院和自治区医科大第一附属医院看病就医的亲身经历来看，还是存在着一些现实的问题困扰着患病农牧民。 一是农牧民住院没有能力足额缴纳住院押金。虽然目前已经基本建立完善了州、县、乡、村四级信息化平台建设，实现了州直区域内网上审核结算，住院农牧民在出院时医疗机构可以做到即时结报，退还部分住院押金，但现实问题是有很多一部分农牧民特别是低保残疾人

7、群根本没有缴纳住院押金的能力，有些是向亲朋好友先预借，待报销后再予偿还，目前部分县市针对低保残疾人群无法缴纳住院保证金的情况，实行了由民政担保的模式，但这种担保范围有的仅限于本县区域医疗机构，有的县市扩展到了州级医疗机构，在自治区一级医疗机构基本上都未覆盖到。以我处干部这次陪同阿依乔拉看病的过程为例，在伊犁州友谊医院住院治疗所需费用大概在1万元左右，病人无能力缴纳，经过工作组协调后，由医院方面担保了1万元，才得以住院治疗；之后根据病情需要，前往自治区级医院治疗，经过医生估算后所需费用在10万元左右，出院时可以根据目录内用药即时结报50%左右，但住院押金还是要按10万元缴纳，而不能够按照一定的差

8、额比例缴纳，给患者带来了很大的经济压力。二是政策知晓率不高。通过和病人家属的交流，可以反映出病人家属对新农合政策以及医疗救助政策知之甚少，面对即将发生的高额医疗费用而心有顾忌，不敢就医。三是门诊费用报销仅限于乡村两级医疗机构，县级以上医疗机构不能报销门诊费用。从我们了解的现实情况来看，也有很多农牧民反应过此类问题，有些患者疾病经过多次在县级以上医疗住院治疗，病情已经完全确诊，后期更为主要的是做好康复治疗，乡村两级医疗机构由于医疗条件简陋，无法满足康复治疗的条件，在县级以上医疗机构作康复治疗必须办理住院才能纳入新农合报销范围，每住院一次，以往的各类检查就需重新检查一次，出院结算的费用当中检查费用

9、大于治疗费用，加大了患病农牧民的负担。三、 建议一是新农合应逐步实现从县级统筹到州级统筹，充分发挥资金使用效益。目前实行的是县级统筹，从这几年的县市收支来看，县市之间存在不平均的现象，有些县市待遇支出较高，甚至出现负结余，有的县市结余率较高，现有制度可以利用医疗机构网络平台做到即时结报，实行州级统筹后一方面可以使得患者医疗待遇报销的时间大大缩短，另一方面可以有效提高资金的使用效益。 二是对重大疾病贫困农牧民住院费用县级出具证明后，由各定点医疗机构全额垫付新农合和民政救助予以补助的费用。出院后由患者所属县市合管办、民政部门与定点医疗机构结算，自治州党委、自治州人民政府关于打赢脱贫攻坚战的实施方案（伊州党发20161号）文件中对此已经做出了明确，相信经过与医疗机构协调后不久就会实现。三是加强对农牧民新农合政策的宣传，提高知晓率率。通过乡村两级进一步加强对新农合政策以及医疗救