放射诊疗许可证申请表(精编文档).doc

1、【最新整理，下载后即可编辑】【最新整理，下载后即可编辑】申请编号（地区简称）（年度）第号放射诊疗许可证申请表放射诊疗许可证申请表申请项目 _申请单位（盖章）申请日期 _中华人民共和国卫生部制填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。【最新整理，下载后即可编辑】三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有口者，应当选择与申请内容相符的方框中打A/。五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有

2、关标准确定，工作 场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大 使用量。【最新整理，下载后即可编辑】放射诊疗许可证申请表放射诊疗许可证申请表医疗 机构 名称负责人地邮编址联系电话传真人机放射工作人构员数总人数申请 许可 项目放射治疗口立体定向（X刀）治疗立体定向（Y刀）治疗医用加速器治疗口 质子治疗口 重粒子治疗口钻-6（）机治疗口后装治疗口深部X射线机治疗敷贴治疗口其他放射治疗项目核医学口PET影像诊断口CT-PET影像诊断口SPECT影像诊断口Y相机影像诊断口Y骨密

3、度测量口 籽粒插植治疗口 放射性药物治疗口 其他核医学诊疗项 目口介入放射学口DSA介入放射诊疗口其他影像设备介入放 射诊疗口【最新整理，下载后即可编辑】X射线影像诊断口沖嬴5諮诊断口断舌腺X射线影像诊 黑彗厲狐诊断口诊詰x射线机影像 诊旣X射线影像诊 断口提交 资料医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书大型医用设备配置许可证明文件放射工作卫生许可证或辐射安全许可证放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单放射诊疗设备防护性能和质量控制检测报告放射诊疗建设项冃竣工验收合格证明文件射线装置装置名 称型号生产 厂家设备 编号主要 参数所在 场所密型射同非封放

4、性位核素名 称用途物理 状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作 场所【最新整理，下载后即可编辑】工作场所甲级级别(个数)()乙级 ()丙级 ()密封 型放射 性同位 素核素 名称活度(Bq)活度测 量日期生产 厂家所在 场所含密 封源 装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在 场所核 素名 称活 度(Bq)活 度测量0期【最新整理，下载后即可编辑】经办人（签章）（盖章）日审查机构意见经办人（签章）（盖章）日审查机构年月卫 生行 政部 门审 批意见卫生行政部门年月【最新整理，下载后即可编辑】发放 许可 证 日期 及编号日期：年月日编号：（）卫放证字（）第号【最新整理，下载后即可编辑】附件

5、2:放射诊疗许可现场审核表机酎构名称责负人n电话r审查项 目容内查审见意查审符合基本符合不符合不适用注备一基本 条件*合规所符和场有准疗2全管安职)/制兼、穴工/(量专员质护人有防理nnn*了健立业建职员、案人量档作剂护工人监为个康R射案放预有理nnn2.1人二7【最新整理，下载后即可编辑】放射治疗员8有病理学、医学影 像学专业技术人员9有大学本科以上学 历或中级以上专业 技术职务任职资格 的医学物理人员10有放射治疗技师和 维修人员2.2设备 和防 护用 品11*至少有一台远距离 放崩治疗装置，并 具有模拟定位设备 知廟应的治疗it划 系统等设备12放射治疗场所应当 按照相应标准设置 多重安

6、全联嬴系 统、剂量监测系统、 影像监控、对讲装 置和固定式剂量监 测报警装置；配备 放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂 量报警仪2.3警示标志13含源放疗设备表面 设有电离$1射标志14放射诊疗工作场所 的入口处，设有电 离辐射警告标志和 工作指示灯2.4安全 防护15*有放射治疗设备性 能检测报告16放射防界和质量控 制的检测仪表有校 准证书17有工祜场所和防护 设施检测报告【最新整理，下载后即可编辑】与 质量 保证18*工作人员应当按照 有关规定配戴个人 剂量it19*有放射治疗质量保 证方案核医学3.1人员2()有中级以上专业技 术职务任职资格的 核医学医师21有病理学、医学影 像学专业技

7、术人员22有大学本科以上学 历或中级以上专业 技术职务任职资格 的获来人员衣技医 学技血3.2设和 防护 用品23*具有核医学设备及 其他相关疫备24设有专门的放射性 同位素分装、注射、 禱存易所，披射性 废物屏蔽设备和存 放场厉；配备活度 计、菠射性表面污 染监测仪3.3警示 标志25装有放射性同位素 和披奶性废物的设 备、容器，设有电 离辐射标志26菽射程同位素和放 射性废物储存场 所，设有电离辐射 警告标志及必要的 文字说明【最新整理，下载后即可编辑】27工作场所的入口 处，设有电离辐射 警告标志和工作指 示灯3.4安全 防护 与质 量保 证28有核医学设备性能 检测报告29放射防护和质

8、量控 制的检测仪表应有 联准证审30*有工作场所和防护 设施检测报告31*工作人员应当按照 有关规定配戴个人 剂量if32有核医学诊疗质量 保证方案四介入放射学4.1人 员33有大学本科以上学 历或中级以上专业 技术职务任职资格 的放射影像医师34有放射影像技师35有相关内、外科的 专业技术人员4.2设 备和 防护 用品：36*具有带影像增强器 的医用诊断X射线 机、数字减影装置 等设备37*有工作人员防护用 品和受检者个人防 护用品【最新整理，下载后即可编辑】4.3警示 标志38工作场所的入口 处，设有电离辐射 警告标志和工作指 示灯4.4安全 防护 与质 量保 证39有介入放射学设备 性能检测报告40*应有工作场所和防 护设施检测报告41*工作人员应当按照 有关规定配戴个人 剂量计42W介入放射学诊疗 质量保证方案5X射线影像诊5.1人员43有专业的放射影像 医师5.2设备 和防 护用品：44*有医用诊断X射线 机或CT机等设备45*有工作人员防护用 品和受检者个人防 护用品【最新整理，下载后