外科优势病种(胆胀)

1、胆胀（急性胆囊炎）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照中药新药临床研究指导原则（中国医药科技出版社，2002 年），中医消化病诊疗指南（李乾构，周学文，单兆伟主编，中国中医药出版社，2006 年）。主要症状：右上腹胀满疼痛，反复发作。次要症状：恶心、嗳气，腹胀、善太息。多发生于 40 岁至 65 岁，女性多于男性，且以偏肥胖体型为多见。2.西医诊断标准参照实用内科学（复旦大学上海医学院、实用内科学编委会、陈灏珠共同编著，人民卫生出版社，2009 年），临床诊疗指南-普通外科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006 年）。症状：右上腹持续性隐痛或胀痛，可放射到右肩胛区，高

2、脂餐后加剧；反复发作的胃灼热，嗳气，返酸，腹胀，恶心等消化不良症状。体征：部分患者有胆囊点的压痛或叩击痛。实验室检查：白细胞计数可不升高，少数患者转氨酶升高。影像学检查：B 超检查可明确诊断，合并胆囊结石且发生过黄疸、胰腺炎的患者应行 MRCP 或 CT 等检查了解胆总管情况。（二）证候诊断1.肝胆郁滞证：证候：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，善太息，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。2.肝胆湿热证：证候：胁肋胀痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。3.气滞血瘀证：证候

3、：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜尤甚，胁肋下或见有癥块，舌质紫暗，脉沉涩。4.肝郁脾虚证：证候：胁肋隐痛，面白少华，倦怠乏力，烦躁易怒，腹胀，嗳气叹息，口苦，恶心，食少纳呆，大便稀塘或便秘。舌淡或暗，苔白，脉弦细。二、治疗方法（一）口服中药汤剂、中成药1.肝胆郁滞证治法：疏肝理气，柔肝止痛。方剂：柴胡疏肝散加减。柴胡10克 白芍20克 川芎15克 枳壳15克 香附15克 陈皮10克 川楝子15克 甘草6克若胁痛甚，可加青皮、延胡索理气止痛；若肝郁化火，口干口苦，烦躁易怒，舌红苔黄者，可去方中川芎，加山栀、丹皮、黄芩、夏枯草等清肝泻火之品；若肝气犯胃，症见腹泻、腹胀、肠鸣者，可加茯苓、白术；

4、若肝郁化火，耗伤阴液，症见眩晕少寐，舌红少津，脉细者，可去方中川芎，酌加枸杞、菊花、何首乌、天麻、沙参滋阴清热；若兼见胃失和降，恶心呕吐者，可加法半夏、生姜、旋覆花和胃降逆；若兼瘀血症见胁肋刺痛，夜间尤甚者，加丹皮、赤芍、当归、延胡索行气活血止痛。中成药：胆舒胶囊，四逆散颗粒等。2.肝胆湿热证。治法：疏肝利胆，清热除湿。方剂：龙胆泻肝汤加减龙胆草10克 山栀15克 黄芩15克 柴胡10克 车前子15克 泽泻15克 木通10克 川楝子15克 枳壳15克 延胡索20克 生地15克 当归10克 甘草6克若见发热，黄疸者，加茵陈、黄柏清热利胆退黄；若肠胃积热，大便不通，腹胀腹满者，加大黄、芒硝通腑泻热

5、；结成砂石，阻滞胆道，症见胸胁剧痛，痛引肩背者，可加金钱草、海金沙、郁金、鸡内金。中成药：消炎利胆片等。3.气滞血瘀证治法：疏肝理气，活血化瘀。方剂：膈下逐瘀汤加减。柴胡10克 枳壳15克 香附15克 乌药15克 延胡索20克 当归15克 红花10克 赤芍15克 川芎15克 桃仁10克 丹皮15克 五灵脂10克 甘草6克中成药：血府逐瘀颗粒等。4.肝郁脾虚证治法：疏肝理气，健脾和胃。方剂：柴芍六君子汤加减。柴胡10克 白芍20克 白术15克 枳壳15克 法半夏15克 人参10克 茯苓15克 陈皮10克 甘草6克若嗳气泛酸甚者，可加桔梗、厚朴一长一降，调达气机；若食后腹胀，嗳气酸腐，食积不消者，

6、加神曲、麦芽、鸡内金以助消食化积；若少气乏力，不思饮食者，可加黄芪、山药以益气健脾；若烦躁易怒，胁肋痛甚者，可加川楝子、山栀、延胡索清泻肝火，行气止痛。中成药：逍遥丸等。（二）针灸治疗1.体针：取胆囊穴、阳陵泉、胆俞、太冲、内关、中脘、足三里。每次 23 穴，用毫针行中强刺激，每穴运针 35 分钟，留针 1020 分钟，隔 5 分钟行针 1 次，每日针刺 1 次。用电针亦可。2.头针：取头部胃区（以瞳孔直上的发际处为起点，向上作平行于正中线长 2cm 直线）。用毫针中度刺激，每次运针 5 分钟，留针 2030 分钟，隔 5 分钟行针 1 次，快速捻转，每日针刺 1 次。3.耳针：取肝、交感、神

7、门等穴。每次 23 穴。强刺激，留针 2030 分钟，每日12 次。4.点挑：取肝俞、脾俞、三焦俞、足三里、胆俞等穴。采用挑筋法或挑提法，每次取 34 穴，13 日挑 1 次，510 日为 1 疗程。临床上可根据病情辨证取穴。（三）其他疗法1.耳穴压豆借助探棒寻找阳性反应点，辨证分析，确定治疗方案、选穴配方，75%乙醇棉球擦洗并消毒耳廓，再次核对穴位。左手固定耳廓，右手持止血钳夹王不留行籽对准耳穴贴压，贴压时稍加用力，注意刺激的强度，使耳廓有发热、胀麻感（即得气）为度。2.推拿疗法（1）基本操作：患者取左侧卧位，医生坐于其背部，在右侧季肋部用轻快的摩法 35 分钟，并分别对日月、章门、期门诸穴

8、用指揉法各 1 分钟。患者取仰卧位，医生坐其右侧对上腹部及右侧季肋部用鱼际揉法或全掌揉法各 1 分钟。并对下胸及上腹部施以分推法 2030 次。再按揉阳陵泉、胆囊、丘墟诸穴各 1 分钟以有酸胀得气感为度。患者取俯卧位或坐位均可，用食、中指或拇指对膈俞、肝俞、胆俞等背穴施以指揉法，每穴约 1 分钟。最后擦胆囊部，以热为度，搓两肋结束治疗。（2）辨证治疗：对胆囊炎疼痛甚者，先在肢体远端阳陵泉、胆囊穴附近寻找敏感的压痛点，找到痛点后以相对重而揉的按压或按揉法予以刺激，可达缓急止痛之功效。对消化道症状明显者可加强揉中脘和按揉足三里穴。3.中药穴位贴敷根据病情需要，可选用中药穴位贴敷、穴位注射、肝病治疗

9、仪等疗法。（四）健康指导1.饮食调理：多饮水，忌食脂肪含量高的食物，如肥肉、鸭、荷包蛋、油炸食物等，减少烹调用油，在烹调方法上以蒸、炖、煮为主。忌刺激性或产气食品，如牛奶、萝卜、洋葱等，忌饮酒。2.情志调摄：保持精神愉快，心情舒畅。正确对待疾病，避免诱发或加重疾病的不良情绪。三、疗效评价（一）评价标准参照中药新药临床研究指导原则（中国医药科技出版社，2002 年）拟定。1.主要症状疗效评价标准主要症状的记录与评价。按症状改善百分率=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%，计算主要症状改善百分率。（1）痊愈：症状消失。（2）显效：症状改善百分率80%。 （3）进步：50

10、%症状改善百分率80%。（4）无效：症状改善百分率50%。（5）恶化：症状改善百分率负值。痊愈和显效病例数计算总有效率。中医症状量化分级标准：所有症状分为无、轻、中、重四级，无症状；轻度：症状轻微，只有关注时才能感觉到，不会影响日常生活、工作和学习；中度：症状尚能够忍受，已经部分影响了日常生活、工作和学习；重度：症状明显，难以忍受，明显影响了日常生活、工作和学习。在主症分别记 0、2、4、6 分，次症分别记 0、1、2、3 分。2.证候疗效评定标准采用尼莫地平法计算，疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。临床痊愈：症状、体

11、征消失或基本消失，疗效指数95%。显效：症状、体征明显改善，70%疗效指数95%。有效：症状、体征明显好转，30%疗效指数70%。无效：症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数30%。3.临床疗效标准临床痊愈：症状、体征全部消失，影像学检查胆囊或胆管壁增厚、毛糙、透声三项恢复正常。显效：症状、体征基本消失或大部分消失，影像学检查胆囊或胆管壁的增厚、毛糙、透声三项中 2 项或 2 项以上改善。有效：症状、体征大部分或部分消失，影像学检查胆囊或胆管壁的增厚、毛糙、透声三项中 1 项或 1 项以上改善。无效：症状、体征及影像学检查均无改善。（二）评价方法1.初次就诊时进行症状、中医证候学及腹部 B 超评价。2.治疗过程中每周对主要症状、中医证候学进行定期评价。3.治疗结束时对所有患者进行主要症状、中医证候学、腹部 B 超评价。附：症状评估积分表症状程度及计分标准计分主症右胁疼痛0无 2轻微 4中等 6重度右胁胀满不适0无 2轻微 4中等 6重度次症纳差0无 1减少1/3以下 2减少1/3-1/2 3减少1/2以上恶心0无 1偶尔 2经常 3