诊疗常规汇总文档

1、第十四节免疫性血小板减少性紫癜（ITP）诊疗规范【概述】免疫性血小板减少性紫癜（Idiopathic Thrombocytopenic Purpura, ITP）是一 种自身免疫性疾病。该病的发生主要是由于患者体内的自身抗体与血小板抗原结 合,导致血小板被网状内皮系统（主要是脾脏）破坏 ，出现持续性血小板减少。目 前ITP的诊断仍只是排除性诊断，尚无临床或实验室明确的诊断指标。【诊断】一、病史与体检：注意出血的类型、严重程度、范围和时间；注意是否存在 用药史（肝素、奎宁）、HIV感染、自身免疫性系统疾病等。注意排除可能引起 血小板减少的其他情况，如严重的感染、近期输血史、血栓性血小板减少性紫癜

2、、 与先天性血小板减少有关的骨骼或其它组织器官的异常、淋巴系统增殖性疾病、 脾亢等。二、实验室检查（一）血常规+手工分类：血小板计数降低，镜检涂片血小板分布少见或罕见；（二）凝血象检查：PT、APTT、Fbg正常，偶有FDP轻度升高，3P阴性；（三）Coomb's试验：阴性；（四）血浆游离血红蛋白：阴性；（五）ANA+ANA抗体谱、抗磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（ ANCA） 阴性；（六）EBV、CMV、肝炎病毒、TORCH全套、HIV阴性；（七）血小板抗体（PAIg、PAC3）阳性三、诊断标准（参照2012年国内专家共识）（一）多次实验室检查血小板计数减少；（二）脾不肿大或仅轻度肿

3、大；（三）骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍；1. 以下五项中应具其中一项：（1）强的松治疗有效；（2）切脾治疗有效；（3）PAIg增多；（4） PAC3增多；（5）血小板寿命缩短；2. 排除继发性血小板减少症；四、分期与分型（一）新诊断的ITP:诊断后3个月以内；（二）持续状态ITP:诊断后3个月到12个月；（三）慢性ITP:血小板减少持续超过12个月（四）难治性ITP:满足以下三个条件：1.脾切除后无效或者复发；2.需 要（包括，但不限于小剂量肾上腺皮质激素）治疗以降低出血的危险； 3. 除外 其他引起血小板减少症的原因。（五）重症ITP:血小板计数10X109/l,有3处以上出血【

4、治疗】一、原则（一）勿需治疗：PLT计数持续维持在30-50 X109/L以上、并且无明显出血 倾向者（除非有特殊情况如分娩、手术） ,仅观察和随访；（二）需要治疗指征：血小板数20-30 1 09/L ,或50 109/L伴有粘膜出血（或出血危险如高血压、消化性溃疡等）（三）勿需住院：血小板计数20X109/l。（四）需要住院指征：血小板数20 109/L ,伴粘膜出血，或有严重出血。（五）输注血小板指征：血小板计数20X109/l,伴有粘膜出血或严重出血。二、急症治疗：指征：PLT2（X109/L ,伴严重、广泛出血；可疑或明确颅内出血；近期手术 或分娩者。（一）血小板输注：补充1-2个治

5、疗量,维持PLT20X109/L以上，必要时重 复输注 ;（二）静脉输注丙种球蛋白：0.4/Kg.d桨5d;（三）大剂量地塞米松40mg/dMd。三、药物（一）糖皮质激素作为首选治疗：可短疗程大剂量给药,如地塞米松40mg/d 4d,无效者可在半个月后重复1次。也可给予强的松，从1mg/kg. d开始， 分次或顿服，稳定后快速减量至最小维持剂量（ 15mg/d）。治疗4周无反应为 激素治疗无效，应迅速减停。需注意乙肝病毒携带者的抗病毒治疗。（二）二线治疗：脾切除手术，或达那唑，或免疫抑制剂环磷酰胺、环孢 素、长春新碱（VCR）等。（三）试验性治疗：适于慢性难治性ITP，可视情给予抗CD20单抗

6、、TPO 等治疗。四、疗效标准（一）显效：血小板计数恢复正常，无出血症状，持续 3 个月以上。维持 2 年以上无复发者为基本治愈；（二）良效：血小板计数升至50X 109/l或较原水平上升30X 109/L以上， 无或基本无出血症状，持续 2 个月以上；（三）进步：血小板计数有所上升，出血症状改善，持续 2周以上；（四）无效：血小板计数及出血症状无改善或恶化。【参考文献】1. 2011 Clinical Practice Guideline on the Evaluation and Management of Immune Thrombocytopenia （ITP）2. 成人原发免疫性血小

7、板减少症诊断与治疗中国专家共识，中华血液学杂志 2012， 33（11） : 975-977长嘱：1） 一般常规医嘱：按血液内科一般护理常规一级护理留伴一人软食碳酸氢钠片 1.0 加温水漱口 tid2）怀疑合并感染者处理 ： 有明确感染灶时采用抗生素治疗， 因考虑抗生素使用权限， 使用前请示上级 医生。短嘱：血常规 +分类+网织红细胞尿常规粪常规 生化全套 凝血四项、 3P +FDP； 血小板抗体（ PAIgG,PAC3） 血浆游离血红蛋白（有贫血者）Coomb's试验（有贫血者）ANA+ANA 抗体谱、抗磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（ ANCA ）； EBV、 CMV-DNA 乙肝

8、病毒 -DNATORCH 全套； 肿瘤标志物 血型鉴定，血交叉骨髓常规、骨髓活检、骨髓染色体ECG 胸片或肺部 CT 全腹彩超 书面病重通知 必要的书面文件签字（骨穿、输血、乙肝检查、激素治疗、抗乙肝病毒治疗 同意书）（杨凤娥 黄美娟）第十五节 血栓性血小板减少性紫癜诊疗规范【概述】血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一种临床急重症，以广泛微血管血栓形 成和血小板减少为病理特征。 典型的临床表现为微血管病性溶血性贫血、 血小板 减少、神经精神异常、发热及肾脏损害。本病发病急骤，病情凶险，如不及时治 疗则病死率可达 90%。近年来随着血浆置换疗法的临床应用，TTP 急性发作期治疗效果虽有明显改观，

9、但仍然是临床上的急重症，并存在易反复发作等问题。【诊断】3. 临床表现（一）出血：以皮肤、粘膜为主，严重者可出现内脏或颅内出血；（二）贫血：多为轻到中度贫血，可伴有黄疸，反复发作者可有脾肿大；（三）神经精神症状：发作性、多变性，意识紊乱、头痛、失语、惊厥、 谵妄、偏瘫、视力障碍、局灶性感觉或运动障碍；（四）肾脏损害：蛋白尿、血尿、管型尿、甚至少尿、无尿；（五）发热；4. 实验室检查（一）血常规 ：不同程度贫血，网织红细胞计数增高，血小板计数降低， 可见异形红细胞及碎片（ >1%）；（二）尿常规： 尿胆原升高，蛋白阳性；（三）生化检查 ：间接胆红素升高，乳酸脱氢酶明显升高，尿素氮、肌酐 不

10、同程度升高，肌钙蛋白 T 水平升高见于心肌受损；（四）凝血象检查 ：PT、APTT、Fbg 正常，偶有 FDP 轻度升高，3P阴性;（五）血浆游离血红蛋白 ：升高；（六）Coomb's试验：阴性；（七）ANA+ANA 抗体谱、抗磷脂抗体、 抗中性粒细胞胞浆抗体 （ANCA ）；（八）EBV 、CMV 、肝炎病毒、 TORCH 全套；（九）肿瘤标志物（十）ADAMTS13 活性检查（可选） ：遗传性和特发性 TTP多有缺乏<5%），继发性者活性可正常；（十一） ADAMTS13 抑制物检查（可选）5. 诊断标准（一）临床表现，如有微血管病性溶血性贫血、血小板减少“二联征”就 应高度

11、怀疑此病；（二）实验室检查：Coomb's试验阴性的微血管病性溶贫，红细胞碎片增 多，血小板减少，凝血象正常；（三）排除DIC、Even's综合征、HELLP综合征、子痫、HUS等 【治疗】一、原则：一旦怀疑本病，不论轻重，都应尽快开始治疗。首选血浆置 换，其次可选新鲜冰冻血浆和药物治疗。 除非出现危及生命的严重出血， 否则不 输血小板。二、治疗方案：（一）血浆置换（PEx）:为首选治疗。采用新鲜血浆或新鲜冰冻血浆，置 换量为每次2000ml （或为40-60ml/kg），每天1次，直至症状缓解、Plt及LDH 恢复正常，以后可逐渐延长置换间隔。（二）血浆输注：对暂时无条件行血

12、浆置换或遗传性 TTP 患者，可输注新 鲜血浆或新鲜冰冻血浆，推荐量为 20-40ml/kg.d, 注意液体量平衡；（三）免疫抑制治疗：发作期辅助使用甲泼尼龙200mg/d 或地塞米松10-15mg/d,静脉输注3-5天后，过渡到泼尼松1mg/kg.d，病情缓解后减量至停 用；（四）贫血症状严重者可以输注洗涤红细胞；（五）抗血小板药物：病情稳定后可选用潘生丁和（或）阿司匹林，以减 少复发；（六）复发（完全缓解30天后再发生TTP临床表现）或难治（PEx治疗1 周后血小板没有回升或上升后又下降）的特发性 TTP 的治疗：B、增加置换强度至每天 2 次，症状一改善，血小板一上升就可以改为一天 一次

13、；C、甲强龙 1g/d 共 3 天；D、环磷酰胺600mg/d，每周一次；E、 利妥昔单抗：375mg/m2,每周一次，缓慢静滴，共4次；F、静脉用丙种球蛋白三、恢复后的管理（一） 血小板恢复正常 2 天后可停血浆置换，继续使用激素（强的松1mg/kg.d）,每周评估2次共2周。血小板仍正常的可拔除PE导管，迅速撤停强 的松。此后密切监测几个月。（二）若停血浆置换后症状再发或血小板又下降， 首先要排除PE用的导管相关的感染参考文献：1. Guidelines on the diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpu

14、ra and other thrombotic microangiopathies, British Journal of Haematology， 20122. How I treat patients with thrombotic thrombocytopenic purpura: 2010. blood， 2010， 116: 4060-40693. 血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国专家共识( 2012 年版)。中华 血液学杂志 2012， vol33(11)， 983-984长嘱：1）一般常规医嘱：按血液内科一般护理常规一级护理留伴一人普食 （糖尿病病人：糖尿病饮食，高血压病人：

15、 低盐饮食，严重肾功能不全者： 优质低蛋白饮食 ）碳酸氢钠片 1.0 加温水漱口 tid2）怀疑合并感染者处理 ：有明确感染灶时采用静脉抗生素治疗 （呼吸道感染可考虑使用二代或者三代头 孢、消化道感染可考虑使用喹诺酮或者三代头孢 ），因考虑抗生素使用权限，使 用前请示上级医生。短嘱：1）常规检查血常规 +分类+网织红细胞尿常规粪常规生化全套肌钙蛋白T （怀疑心肌受损者）凝血四项、 3P +FDP；血浆游离血红蛋白Coomb's 试验ANA+ANA 抗体谱、抗磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（ ANCA ）；EBV 、CMV-DNA 、肝炎病毒、TORCH 全套；肿瘤标志物血型鉴定，血交叉

16、骨髓常规 +NAP 、骨髓活检、骨髓染色体ECG胸片或肺部 CT全腹彩超书面病重通知必要的书面文件签字（骨穿、输血、血浆置换同意书） 血浆置换医嘱组套（上级医师指导）2）合并发热或怀疑合并感染者 ：需完善病原学培养，如痰、中段尿、粪便、 血液、局部分泌物等标本培养 （细菌+药敏、真菌 +分型 ）、病毒、寄生虫 （流行性 出血热抗体、恙虫病抗体、钩端螺旋体抗体送省CDC）、抗结核抗体、PPD试验、降钙素原检测。杨凤娥 黄美娟 陈元仲）9 / 189第三十二节噬血细胞综合征（HPS ）诊疗规范【概述】噬血细胞综合征（hemophagocytic symdrome,HPS）又称为噬血细胞性淋巴 组织

17、细胞增生症（hemophagocytic lymphohistocytosis,HLH），是一种多器官、多 系统受累， 并进行性加重伴免疫功能紊乱的巨噬细胞增生性疾病， 代表一组病原 不同的疾病， 其主要特征是发热、 肝脾肿大和全血细胞减少。 本综合征分为两大 类，一类为原发性或遗传性，另一类为继发性，后者常由感染及肿瘤所致。原发 性噬血细胞综合征由于基因异常导致 NK 细胞和细胞毒杀伤细胞（ CTL ）的细胞 毒功能缺陷，无法清除抗原刺激增生的淋巴细胞并保持免疫应答自限性， 从而使 机体的免疫应答失控而导致 HLH 发生。继发性噬血细胞综合征的具体发病机制 尚不清楚，推测可能是体内某种因素启

18、动了免疫系统活化机制所导致的一种反应 性疾病。巨噬细胞被活化的 T 淋巴细胞刺激后功能失控，分泌过量的细胞因子， 导致所谓“细胞因子风暴” ，使 T 淋巴细胞和巨噬细胞本身都处于失控的活化状 态，这种恶性循环所致的异常免疫活动对正常组织和细胞进行攻击， 临床就出现 HLH 的系列表现。【诊断】一、诊断要点（一）临床表现一般认为在 2 岁前发病者多提示为家族性 HLH，8 岁后发病者，多考虑为 继发性HLH。在28岁之间发病者，则要根据临床表现和实验室检查来进一步 明确。成年发病亦不能排除家族性 HLH 。本病起病急骤，进展迅速，常表现为 持续性高热、肝脾肿大、全血细胞减少、出凝血异常，亦可出现

19、中枢神经系统异 常。（二）实验室检查1. 血常规检查：全血细胞减少，并进行性加重。2. 生化指标：肝功能、血脂异常。3. 凝血指标：PT、APTT延长、纤维蛋白原降低。4. 血清铁蛋白、sCD25（slL-2R）水平升高，NK细胞活性降低。5. 组组织学检查（1）骨髓穿刺+活检：先后多次穿刺有助于发现吞噬现象。吞噬细胞主要吞噬红细胞，也可吞噬血小板及有核细胞。恶性肿瘤患者骨髓中可以见到相应的 肿瘤细胞。骨髓病理通过免疫组化等方法可能有助于明确诊断，特别是肿瘤相关 的噬血细胞综合征。常规进行染色体核型分析。怀疑淋巴瘤尚应进行TCR，IgH免疫重排检查。考虑感染性疾病可行骨髓培养致病菌。（2）根据

20、病情进行淋巴结活检、皮肤活检、腰椎穿刺等6. 流式细胞术检查T细胞亚群，包括CD3、CD4、CD8及NK细胞比例。7. 自身抗体和风湿抗体检测8. 筛查感染性病原学检查：血、尿、粪、拭子、体腔液等培养、骨髓培养、 真菌培养、结核检查，甲、乙、丙、丁、戊肝炎检测，支原体抗体、风疹、巨细 胞、柯萨奇、合胞、乳头状、EB及HIV等病毒检测，同时检测肺吸虫、血吸虫、 包囊虫、流行性出血热、钩端螺旋体、弓形体及疟原虫。9. 肿瘤标志物检查10. C-反应蛋白、降钙素原、G试验、GM试验有助于鉴别感染性疾病11. 影像学检查：包括浅表淋巴结B超、胸腹部CT等，必要时可行PET-CT 检查，有助于发现噬血细

21、胞综合征的病因。12. 有条件时行造血调控因子检测，如IFN-r、TNF-a、IL-2等。13. 原发性HLH异常基因检测（可以外送检查）:分子诊断包括编码穿孔素的基因突变、基因 UNC13D突变、STX11、RAB27a基因突变。二、噬血细胞综合征的分类分类疾病原发HLH家族性HLH免疫缺陷综合征相关HLHFHL1 5Chediak Higashi 综合征(CHS) Griscelli综合征(GS)11 / 1811X性联淋巴增生综合征（XLP）继发性HLH病毒感染相关HLH疱疹病毒（EBV、CMV、HHV-6、HHV-8、VZV 和 HSV）、HIV、细小病毒、腺病毒和肝炎病毒其它感染相关

22、HLH细菌、真菌感染、结核感染和立克次体等恶性肿瘤相关HLH自身免疫性疾病 获得性免疫缺陷疾病主要为T细胞淋巴瘤RA、成人Still病等器官、造血干细胞移植后代谢性疾病赖氨酸尿性蛋白耐受不良HHV : human herpes virus, VZV: varicella zoster virus, HSV: herpes simplex virus三、噬血细胞综合征的诊断（国际组织细胞学会HLH-2004诊断标准）（一）符合下列两条之一即可诊断 HLH1. 分子生物学的诊断符合HLH（1）穿孔素基因突变（FHL二型）（2）UNC13D基因突变（FHL三型）（3）STX11基因突变（FHL四型）

23、（4）STXBP2（又称Munc18-2）基因突变（FHL五型）2临床及实验室标准（符合下列8条中的5条标准）（1）发热（2）脾大（3）血细胞减少2系：血红蛋白v 90g/L粒细胞V 1 x 109/lPLTv 100 x 109/L(4) 空腹甘油三酯3mmol/L和(或)纤维蛋白原w 1.5g/L(5) 骨髓检查、脾脏和淋巴结活检中发现噬血现象，但无恶性肿瘤克隆者(6) 铁蛋白500ug/L(7) sCD25(slL-2R) >2400U/ml(8) NK细胞活性减低或缺如(二) 以下病理学、免疫学和生化检查有助于诊断和判断HLH活动度(1) 巨噬细胞活化状态：噬血现象、组织细胞表面

24、CD163和血清可溶性CD163、血清铁蛋白和细胞因子浓度(2) T细胞活化：血清细胞因子浓度和铁蛋白水平(3) NK细胞脱颗粒试验。【治疗】一、噬血细胞综合征的治疗(一) 原发性噬血细胞综合征的治疗(HLH04方案)HLH04方案的治疗流程：续疗至细移 继治直干胞植13 / 1813HLH04方案(前8周诱导治疗)时间第1周第2周第3周第4周第5周第6周第7周第8周DEX210mg/m ,Qd25mg/m ,Qd22.5mg/m ,Qd1.25mg/m2,Qd减量至停用VP16150 mg/m2,2 次 /周150 mg/m2,1 次 /周CsA6mg/kg d， 目标血药浓度 200ug/

25、LMTX1次/周1次/周1次/周1次/周MTX为鞘内注射，仅在中枢神经系统症状或脑脊液检查异常时进行。第9-40周维持治疗:VP16 150 mg/m2 ，每两周一次；DEX 10mg/m2x 3天，每两周一次；CsA目标血药浓度200ug/L(二) 继发性噬血细胞综合征的治疗1. 针对病因治疗，如抗病毒，抗肿瘤治疗2. 一旦HLH的恶性循环已经启动，疾病可能脱离原发病因而继续进展，因此对于原发病治疗后病情缓解不显著者，应该同时应用HLH04方案进行治疗。(1) HLH04方案联合大剂量静脉丙种球蛋白治疗病毒相关HLH(2) 肿瘤相关性HLH的治疗视病情而定。若尚未治疗肿瘤就发生HLH，应针对

26、肿瘤治疗同时治疗可能存在的感染；如在治疗肿瘤的同时出现HLH,且与染有关，应停止化疗，联合应用糖皮质激素、VP-16及抗感染药物可能有效。对于急进性肿瘤相关 HLH，可采用HLH-2004方案治疗，病情稳定后再考虑化 疗和造血干细胞移植。(3) 抗细胞因子的单克隆抗体抗CD25抗体，即抗IL-2受体的人源化单抗一-达利珠单抗(daclizumab)抗TNFa单抗，即英夫利昔单抗(in fliximab )其降低TNF a水平后可 以快速缓解症状。英夫利昔单抗用于治疗全身性类风湿治疗后激发的HLH o(4) 其它免疫治疗ATG+糖皮质激素+CsA治疗FHL氟达拉滨CHOP 方案治疗 症状严重、病

27、情进展迅速的 HLH 患者（三）难治性及复发的 HLH 的挽救治疗方案 目前还无定论。大剂量的静脉丙种球蛋白、血浆置换、大剂量激素、抗抗血小板因子川、抗抗肿瘤坏死因子单克隆抗体（infliximab ）、抗CD20 单克隆抗体（利妥昔单克隆抗体，美罗华）、 抗 CD52 单克隆抗体 （alemtuzumab,Campath）抗 CD25单克隆抗体（达昔单克隆抗体、 denileukin diftitox ）等都用于挽救治疗。二、临床疗效评价标准（ 2010年中国 HLH 诊疗方案）（一）化疗有效（分别于化疗后 2w、 4w 判断，决定是否继续化疗或更换 治疗方案）1. 体温正常2. 脾脏缩小3

28、. Plt > 100*109/L4. Fib 正常5. Fer下降25%（二）完全缓解1. 体温正常2. 无脾脏肿大（部分病人可轻度肿大）3. 无血细胞减少（Plt > 100*109/LHb> 90g/L, ANC > 0.5*109）4. TGv 3mmol/L5. Ferv 500ug/L6. 脑脊液正常（针对初诊时脑脊液阳性的病例）7. 可溶性 CD25 下降（有检测条件者）（三）疾病活动 未达到上述完全缓解标准者（四）疾病反复 CR 后又出现以下 8 条中 3 条以上者1. 发热15 / 18152. 脾肿大3. Pltv 100*109/L4. TG> 3mmol/L5. Fib < 1.5g/L6. 出现嗜血现象7. 可溶性 C