尺桡骨骨折完整病历

1、2014-12-03-21:50首次病程记录病员xxxx，女，60岁，农民。因“外伤后右上肢疼痛伴肿胀 1小时”于2014-12-03 20:26 入院，其病员病史特点如下：1 、患者为一老年女性，有明确外伤史。2 、既往体键，否认肝炎结核及家族遗传病史。3 、病员自述 1 小时前在家走路时，自己不慎跌倒受伤，伤致右前臂。当即出 现右上肢剧烈疼痛，右上肢不敢活动。伤后患者无头晕头痛，无恶心呕吐，无意 识障碍，无胸闷气紧。急来我院，门诊行 DR照片提示右侧尺桡骨下段骨折，后 收入住院。4、 入院查体：T36.8 C、P78次/分、R20次/分、BP108/70mmHgr般情况良 好，查体合作，头

2、颅大小形态正常，胸廓对称无畸形，双肺未闻及干湿啰音，腹 部（- ）、脊柱无畸形。右前臂、腕关节软组织高度肿胀，偏尺侧有0.5cm 皮肤裂 伤，轻度渗血。 右前臂外观畸形， 扪及骨擦感， 明显触痛， 腕关节活动明显受限， 手指活动尚可。5、辅检：DR照片：右尺桡骨下段骨折，断端明显移位、成角，右尺骨茎突 骨折。入院诊断： 1、右桡骨下段骨折， 2、右尺骨下段骨折， 3、右尺骨茎突骨折 诊断依据 :1 、上述病史特点及临床表现； 2、查体：右前臂、腕关节软组织高度 肿胀，偏尺侧有0.5cm皮肤裂伤，轻度渗血。右前臂外观畸形，扪及骨擦感，明 显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可；3、DR照片：右

3、尺桡骨下段骨折， 断端明显移位、成角，右尺骨茎突骨折。鉴别诊断：右肘关节骨折，必要时行x线拍片排除。治疗方案:右尺桡骨骨折手法复位后石膏托外固定，擦伤处消毒，消肿止痛， 择期行手术治疗。xx2014-12-04-08：50主 治 医 师 查 房今日， xxx 主治医师查看病员后总结如下：患者为一 60岁老年女性，有明 确外伤史。 因“外伤后右上肢疼痛伴肿胀 1 小时”入院。 病员自述 1 小时前在家走路时，自己不慎跌倒受伤，伤致右前臂。当即出现右上肢剧烈疼痛，右上肢不 敢活动。伤后患者无头晕头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无胸闷气紧。急来我 院，门诊行DR照片提示右侧尺桡骨下段骨折，后收入住院。

4、入院诊断：1、右桡骨下段骨折， 2、右尺骨下段骨折， 3、右尺骨茎突骨折，诊断依据 :1 、上述病史 特点及临床表现； 2、查体：右前臂、腕关节软组织高度肿胀，偏尺侧有0.5cm皮肤裂伤，轻度渗血。右前臂外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明 显受限，手指活动尚可；3、DR照片：右尺桡骨下段骨折，断端明显移位、成角， 右尺骨茎突骨折。他指出 : 给予右尺桡骨骨折手法复位后石膏托外固定，擦伤处 消毒，消肿止痛，择期行手术治疗。/ xx2014-12-04-17:00 病员一般状况良好，诉右前臂、腕关节处疼痛不适，夜间休息差。无畏寒 发热，无腹痛、腹胀。右前臂、腕关节软组织高度肿胀，偏尺侧有

5、 0.5cm 皮肤裂 伤，轻度渗血。 右前臂外观畸形， 扪及骨擦感， 明显触痛， 腕关节活动明显受限， 手指活动尚可。给予补液、消肿止痛、对症，择期手术。xx2014-12-05-09:00 病员一般状况良好，诉右前臂、腕关节处疼痛不适，夜间休息差。无畏寒发 热，无腹痛、腹胀。右前臂、 腕关节软组织高度肿胀， 偏尺侧有 0.5cm 皮肤裂伤， 轻度渗血。右前臂外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限，手 指活动尚可。血常规： WBC:5.85X 109/L,RBC:4.11 X 1012/L,PLT:118 X 109/L,NEU% :59.7 % .GLU:4.71mmol/L。给

6、予补液、消肿止痛、对症，择期手术。xx2014-12-06-11:00xxx主 治 医 师 查 房今日， xxx 主治医师查看病员后总结如下：患者为一 60 岁老年女性，有明 确外伤史。入院查体：一般情况良好，查体合作，头颅大小形态正常，胸廓对称 无畸形，双肺未闻及干湿啰音，腹部（ - ）、脊柱无畸形。右前臂、腕关节软组织 高度肿胀， 偏尺侧有 0.5cm 皮肤裂伤， 轻度渗血。 右前臂外观畸形， 扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可。 DR照片：右尺桡骨下段骨折， 断端明显移位、成角，右尺骨茎突骨折。入院诊断： 1、右桡骨下段骨折， 2、右 尺骨下段骨折， 3、右尺骨茎突骨

7、折。治疗上指示 : 完善相关检查，消肿止痛，择 期行左尺、桡骨下段骨折切开复位内固定术。/xx2014-12-08-16:50 术前小结病员xxx，女，60岁，农民。因“外伤后右上肢疼痛伴肿胀 1小时”于 2014-12-03 20:26 入院。术前诊断： 1、右桡骨下段骨折， 2、右尺骨下段骨折， 3、右尺骨茎突骨 折诊断依据 : 1 、上述病史特点及临床表现； 2、查体：右前臂、腕关节软组 织高度肿胀，偏尺侧有 0.5cm 皮肤裂伤，轻度渗血。右前臂外观畸形，扪及骨擦 感，明显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可；3、DR照片：右尺桡骨下段骨折，断端明显移位、成角，右尺骨茎突骨折。拟施手

8、术名称：右尺桡骨下段骨折切开复位内固定术 拟施麻醉方式：臂丛麻醉手术适应症： 1、诊断明确， 2、骨折为不稳定性骨折，保守治疗不成功， 3、手术后可以早期活动； 4、患者家属要求手术。手术禁忌症：目前尚无绝对手术禁忌。手术时间： 2014年12月 09日下午 手术人员：王益德主治医生、蒋辉主治医师 手术风险及并发症见手术同意书。术后记录xx2014-12-09-20:50病员xxx，女，60岁，农民。因患右尺桡骨下段骨折而于今日在臂丛麻 醉下行了右尺桡骨下段骨折切开复位内固定术。术中发现：右尺桡骨下段骨折，断端明显移位、成角，右尺骨茎突骨折。术中将桡骨骨折复位后，用一块直型接 骨板结合 6枚螺

9、钉进行内固定。 再将尺骨下段骨折复位后， 用一块直型接骨板结 合6枚螺钉进行内固定。术中出血约 200ml，手术顺利，麻醉效果满意，术中使 用高频电刀。 术后病员安全返回病房， 术后给予补液、 抗感染、止痛对症等治疗。 术后观察生命体征及伤口情况。术后诊断： 1、右桡骨下段骨折， 2、右尺骨下段 骨折， 3、右尺骨茎突骨折。xx2014-12-10-09:00 术后第一天，患者诉切口处剧烈疼痛，夜间休息稍差，无头昏、头痛，无 恶心及呕吐，无心慌、气促。查体：神清，心肺（） ，生命体征平稳。右前臂、 腕关节、手背软组织高度肿胀，切口敷料包扎完好、固定在位，右上肢末稍循环 好，手指活动尚可。给予密

10、切观察患者病情变化，消肿止痛、预防感染、促进骨 骼愈合等处理。嘱患者活动手指。xxx2014-12-11-11:00今日查房，术后第二天，患者生命体征平稳，诉切口疼痛缓解，余无特殊。 查体：右前臂、腕关节软组织中度肿胀， 换药见切口皮缘对合好， 局部轻度红肿 右上肢末稍循环好，手指活动尚可。给予止痛、预防感染、伤口换药等处理。xxx2014-12-12-09:10术后第三天，诉切口疼痛缓解，余无特殊。查体：右手背软组织中度肿胀， 切口皮缘对合好，局部轻度红肿。右上肢末稍循环好，手指活动自如。术后复查 x 线拍片显示右尺、桡骨骨折对位对线好，内固定器未见异常。给予止痛、抗感 染、伤口换药等处理，

11、嘱适当活动手指关节，防止手指僵硬。2014-12-16-09:00患者诉切口疼痛轻微，右手背软组织中度肿胀，切口皮缘对合好，局部轻 度红肿。右上肢末稍循环好，手指活动尚可。嘱适当活动手指关节，防止手指僵 硬。xxx2014-12-20-11:00 主 治 医 师 查 房今日， xxx 主治医师查看病员后总结如下：患者诉右腕关节疼痛有减轻，夜 间休息好，无畏寒发热，无恶心及呕吐。伤口换药时发现，右手背软组织中度肿 胀，切口皮缘对合好，局部轻度红肿。右上肢末稍循环好，手指活动尚可。术后 复查 x 线拍片显示右尺、 桡骨下段骨折对位对线好， 内固定器未见异常。 给予止 痛、抗感染、伤口换药等处理，嘱

12、适当活动手指关节，防止手指僵硬。xxx2014-12-24-09:00 患者诉切口疼痛轻微，右手拇指伸直无力。右手背软组织轻度肿胀，切口 皮缘对合好，局部轻度红肿。王益德主治医师查看该病员后，建议患者作理疗， 同时嘱加强活动手指。xxx2014-12-27-10:05 患者诉切口疼痛轻微，右手背软组织中度肿胀，切口皮缘对合好，局部轻 度红肿。 右上肢末稍循环好， 手指活动自如。 术后复查 x 线拍片显示右尺桡骨下 段骨折对位对线好，内固定器未见异常。继续目前治疗。xxx2014-12-29-11:18患者诉切口疼痛轻微， 右手背软组织中度肿胀， 切口皮缘对合好， 局部轻度 红肿。右上肢末稍循环好，手指活动自如。病员今日自动要求出院，请示张绍军 主治医师后办理出院，嘱门诊随访治疗。xx出院证明姓名xxx 性别 女年龄60 岁 民族：汉族 住址或者工作单位：三台县花园镇 入 院 时 情 况病员自述 1 小时前在家走路时， 自己不慎跌倒受伤， 伤致右前臂。 当即出现右 上肢剧烈疼痛，右上肢不敢活动。伤后患者无头晕头痛，无恶心呕吐，无意识障 碍，无胸闷气紧。急来我院，门诊行 DR照片提示右侧尺桡骨下段骨折，后收入 住院。出院诊断1、右桡骨下段骨折， 2、右尺骨下段骨折， 3、右尺骨茎突骨折。住诊疗经过 入院后作血常规、肝功、肾功等检查，于 2014-1