安监站验收表格

1、 -.A.oirwc;*"“；：:.*wdcdi'.：c.'.".=Mcann：s"nCaa-nome.b*.:es:.：gmn#BBAQY1安全防护用具、机械设备、施工机具及配件进场查验登记表工程名称：施工单位:序 号名称型号 规格数 量许可证号合格 证号检验报告结论验收人验收 日期项目负责人：专职安全员：专业监理:填表人:填表日期：年 月 日填 写 说 明项目部采购、租赁的安全防护用具、 机械设备、施工机具及配件， 应当具有生产（制造）许可证、产品合格证，并在进入施工现场前进 行检验，合格的方可使用。施工现场必须加强管理，并将经查验的安 全防护

2、用具、机构设备、施工机具及配件按要求分别填入安全防护 用具进场查验登记表、机械设备进场查验登记表、施工机具及配 件进场查验登记表内，各种证件分列附后，以备查验。 -.A.oirwc;*"“；：:.*wdcdi'.：c.'.".=Mcann：s"nCaa-nome.b*.:es:.：gmn塔式起重机基础验收表工程名称施工单位项目负责人分包单位分包负责人检查（测）项目检查（测）结果结论塔吊有基础设计方案有基础设计图，按图纸放线定位路基允许承载力kN/m2钢筋、预埋件是否符合设计要求隐蔽验收记录是否齐全预埋件（螺栓）定位尺寸，误差：-1+1桩验收记录，地

3、基持力层情况是否与方案一致基础平台平整度基础平台尺寸暗沟、防空洞、坑（有、无）排水沟（有、无）高压线（有、无）混凝土强度（附实验报告） 强度等级是否符合要求基础顶面标咼是否符合要求 基础水平度误差，L %0验收结论：年 月日验 收 人 签 名使用（施工总包）单位产权单位安装单位项目技术负责人：项目经理：单位技术负责人：监理单位意见：专业监理工程师：年月日建设单位意见：建设单位项目负责人：年月日塔式起重机安装验收表工程名称施工单位项目负责人安装单位安装资格情况检测单位检测报告编号设备名称规格型号编号安装冋度m回转半径m最大起重量安装时间年月日验收时间年月日序 号检查 项目检查内容与要求实测实量实

4、查验收结果-一-资 料 部 分起重机械基础（隐蔽工程）验收记录塔式起重机垂直度测量记录经审批的安装（拆除）方案有健全的安全管理制度和岗位责任制有荷载警示标志牌，限载标志牌，操作规程牌，验收合格牌司机、指挥人贝已接受技术交底、持证上冈资料-二二结 构 部 分各结构防腐好，主要受力构件断面腐蚀深度应不大于原尺寸 的10%;各部连接螺栓、销、轴紧固牢靠安全防护装置安装齐全塔式起重机塔身轴心对支承面的侧向垂直度：新机偏差不大 于1/1000,旧机偏差不大于 3/1000，基础无积水三机 械 部 分减速机构无明响、无漏油，各刹车装置灵敏可靠联轴器无裂纹，联结牢靠，运行无异响各滑轮、滚轮完好，无过度磨损钢

5、丝绳润滑良好，符合国家安全使用规定吊钩不得有裂纹，不得焊补，磨损和变形不得超标准四安全 距离 防护 塔机 电路塔机金属结构任何部位与架空输电线的安全距离应符合规 定，否则应有可靠的防护塔机设专用电箱，由专用电缆供电，进线端设断路器，垂直 输送电缆应按规定间隔固定；避雷线的接地符合标准要求； 主电路、控制电路的绝缘电阻符合标准要求五安全装置力矩限制器、起重量限制器、回转限位灵敏可靠 起升高度限位器、变幅小车行程限位器灵敏可靠吊钩防脱钩保险装置和卷筒保险装置完整可靠检测结论（附检测报告）验收结论验收人 签名施工（使用）单位产权单位安装单位年 月日单位技术负责人：年月日单位技术负责人：年月日监理单位

6、意见：项目总监理工程师：年月日建设单位意见：项目负责人：年月日BBAQY4起重吊装安装验收表工程名称施工单位项目负责人分包单位分包负责人安装单位安装资格情况检测单位资质证号序 号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收 结果-一-资 料 部 分施工单位有专业资质，作业人贝持证上冈有施工方案，针对性强，审批手续完备有安全操作规程及安全技术交底记录-二二起重机起重机符合施工方案要求经检测合格超高限位器、力矩限制器、臂杆幅度指示器、吊钩保险 装置符合要求三起 重 扒 杆应符合作业工艺要求规格尺寸通过设计计算确定，并经上级技术部门审批材料、尺寸及组装形式符合设计并经检测合格经1.2倍额定荷载试吊确认符合

7、要求钢丝绳、缆风绳、地锚等符合施工方案要求检测结论（附检测报告）验收结论验收人 签名总包单位分包单位出租单位安装单位年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰监理单位意见：专业监理工程师：年 月日建设单位意见：项目负责人：年 月 日BBAQY57 -.A.oirwc;*"“；：:.*wdcdi'.：c.'.".=Mcann：s"nCaa-nome.b*.:es:.：gmn施工机具安装验收表工程名称项目负责人施工单位监理单位项目总监安装单位安装资格情况验收日期序 号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果-一-平刨外露转动部分必须有防护罩，刀刃外装有护手防护

8、装置， 露天放置要有防雨棚刀片和刀片螺丝的硬度、重量必须一致，刀架夹板必须平 整贴紧，合金刀片焊缝的高度不得超出刀头，刀片紧固螺 丝应按入刀片槽内，槽端离刀背不得小于 10mm平刨必须单独使用一台电动机，不得与其他机械合用一台电机漏电保护开头灵敏、匹配，保护接零符合要求挂设安全技术操作规程牌-二二圆 盘 锯锯片必须平整，不应有裂纹，锯齿应尖锐，不得连续缺齿 两个锯盘护罩、分料器（锯尾刀）、防护挡板安全装置齐全有效传动部位防护罩齐全牢固操作必须用单向密封式电动开关漏电保护开关灵敏、匹配，保护接零下确可靠挂设安全技术操作规程牌三钢筋机械钢筋机械包括：钢筋切断机、钢筋弯曲机、钢筋冷拉机、 预应力钢筋

9、拉伸机、钢筋调直机等机械的安装必须稳固，保持水平位置传动机构间隙符合要求，齿轮啮合和滑动部位润滑良好， 运行无异响，外露传动部分有防护罩室外安装应有防雨棚，机旁应有存放材料、半成品的场地。 场地两端外侧应有防护栏杆和警告标志漏电保护开关灵敏、匹配保护接零正确可靠四搅拌机机体安装和作业平台平稳，有防雨操作棚传动部位有防护罩，离合器、制动器、钢丝绳等符合规定操作手柄有保险装置料斗保险挂钩齐全完好挂设安全技术操作规程应设置专用开关箱，保护接零正确可靠，漏电保护器灵敏、 匹配机具安装位置BBAQY5 -.A.oirwc;*"“；：:.*wdcdi'.：c.'.".=

10、Mcann：s"nCaa-nome.b*.:es:.：gmn施工机具安装验收表（续表）检测结论验收检查内容与要求实测实量实查验收结果电焊机应设置专用开关箱，装置隔离开关、自动开关、电保护开关，弧焊机防触电保护器灵敏可靠一次侧电源线不应大于5m，进线处必须设置防护罩电焊机露天放置应有防雨棚焊把线接头不得超过保护接零正确、可靠挂设安全技术操作规程3处或绝缘老化潜水泵应绝缘可靠设置专用开关箱。漏电保护器额定漏电动作电流不大于15mA、动作时间0.1s并灵敏可靠保护接零正确可靠有产品质量合格证机组成员有安全培训上岗证，操作手有特殊工种证距离附近高压线在安全操作距离内机械性能良好，符合说明书中

11、技术指标机械维修保养及时并做到调整、紧固、润滑、防腐、清洁好安全防护装置齐全有效传动部件连接可靠，运行良好监测指示仪表警报器、照明灯完整无损超高限位装置齐全可靠打桩机应设专用电箱，漏电保护器灵敏匹配，接零保护正确挂设安全技术操作规程总包单位分包单位产权（出租）单位安装单位主体签名监理单位意见：专业监理工程师：年月日建设单位意见：项目负责人：年月日盖章年 月曰年 月曰年年月月日日落地式脚手架（卸料平台）验收表工程名称施工单位项目负责人监理单位项目总监施工执仃标准及编号验收部位：搭设高度：m材质型号序 号检查 项目检查内容与要求实测实量实 查验收结果-一-施工万案搭设单位应取得脚手架搭设资质，架子

12、工持证上岗有专项施工方案和设计计算书，审批手续完备-二二立杆基础基础经验收合格，有排水措施。立杆底部有底座或垫板符合方案要求 立杆没有因地基下沉悬空的情况三剪刀 撑连 墙件剪刀撑设置符合规范、方案要求按方案要求设置连墙拉结点，连墙件符合规范方案要求。四杆件连接步距、纵距、横距和立杆垂直度搭设误差符合规范要求；相 邻立杆接驳口须错开不小于500mm，除顶层可米用搭接外，其余接头必须采用对接扣件连接大横杆搭接长度不小于 1m,等间距设置3个旋转扣件固疋纵、横水平杆与立杆正确连接，扣件紧固力矩符合规范五脚手 板与 防护 栏杆施工层满铺脚手板，不得有探头板，固定可靠脚手架施工层搭设不低于1.2m高的防

13、护栏杆和180mm的挡脚板，并用密目安全网防护六材质钢管及扣件有出厂质量合格证，无裂纹、弯曲、压扁、锈蚀七架体 安全 防护脚手架外立杆内侧满挂密目式安全网封闭施工层脚手架内立杆与建筑物之间用平网或其他措施防护， 并符合方案要求八通道通道（斜道）搭设符合规范、方案要求九卸料 平台严禁使用钢管作支撑系统，做到了防护工具化定型化 卸料平台搭设符合方案设计要求；并已挂限定荷载标牌的验收结论：年月日验收 主体 签名 盖章施工单位意见：年 月曰监理单位意见：专业监理工程师：年 月日建设单位意见：项目负责人：年 月日 -.A.oirwc;*"“；：:.*wdcdi'.：c.'.&q

14、uot;.=Mcann：s"nCaa-nome.b*.:es:.：gmn悬挑式脚手架验收表工程名称施工单位项目负责人监理单位项目总监施工执行标准及编号验收部位：搭设高度：m材质型号：序 号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收结果-一-资 料 部 分施工单位有专业资质，架子工经培训持证上冈有施工方案，具体和指导性强 有设计计算书，审批手续完备脚手架分段搭设分段验收，资料齐全有安全操作规程及安全技术交底记录-二二架体稳定外挑杆件与建筑结构连接米用焊接或螺栓连接，不得米用扣件连接悬挑梁安装符合设计要求立杆底部牢固架体与建筑结构拉接， 垂直不大于二步，水平不大于三跨三安 全 防 仿施工层外

15、侧设置1.2高防护栏杆和18cm高的挡脚板架体外侧用密目式安全网严密封闭脚手板满铺、牢固，不得有探头板作业层下用平网严密防护四何载脚手架荷载不得超过规定验收结论：年 月日验收 主体 签名 盖章总包单位意见：年 月日分包单位意见：年 月日监理单位意见：监理工程师：年 月日建设单位意见：项目负责人：年月日BBAQY8吊篮脚手架验收表工程名称施工单位项目负责人安装单位项目负责人监理单位项目总监施工执仃标准及编号验收部位：搭设高度：m材质型号：序 号检查 项目检查内容与要求实测实量 实查验收结果-一-资 料 部 分施工单位有专业资质，架子工经培训持证上冈有施工方案，有设计计算书，审批手续完备每次提升后

16、经验收合格提升和作业前有安全技术交底记录有安全操作规程-二二安 全 装 置挑梁锚固或配重等抗倾覆装置有效吊篮组装符合设计要求电动（手动）葫芦使用合格产品，保险卡有效，吊钩有保险吊篮保险绳有效三安 全 防 护脚手板材质符合要求，满铺，不得有探头板吊篮外侧立网封闭吊篮平台宽0.81m，长度不宜超过 6m,吊篮与建筑结构 有紧固措施单片吊篮升降两端有防护两片吊篮连在一起同时升降有同步装置多层作业有防护顶板四何载施工何载符合设计规疋吊蓝使用前经荷载试验合格验收结论：年 月日验收 主体 签名 盖章安装单位施工单位监理单位建设单位企业技术负责人：专职安全员：年 月日项目经理：专职安全员：年 月日项目总监：

17、年 月日项目负责人：年 月日_,17BBAQY9工程名称施工单位监理单位模板工程验收表项目负责人项目总监施工执行标准及编号安装日期:层咼:m序 号检查项目检查内容与要求实测实量实查验收 结果-一-安全施工 万案模板工程专项安全施工方案（或设计）审批手续完备有效 并根据混凝土输送方法制定有针对性安全措施水平混凝土构件模板支撑系统咼度超过8米，或跨度超过18米，施工总荷载大于10KN/M 2，或集中线何载大于15KN/M的模板支撑系统已组织专家论证。-二二立柱稳定支架模板的立柱材料符合方案要求立柱基础必须坚固，满足立柱承载力要求立柱底部应铺设木垫块，钢管立柱应采用底座构件立柱间距、接头符合规范和方

18、案要求立柱与支撑模板的木坊或钢坊要有可靠连接三水平 拉杆 与剪 刀撑符合规范和方案要求支撑主梁的立柱必须按方案（设计书）中确定和加密间距 搭设，并在立柱的两侧边设置剪刀撑。四附着 支承 机构模板上承受的荷载不得超过设计规定值。模板上的物料必须均匀摆放五作业 环境模板及其系统在安装过程中，必须设置防倾覆的固定设施高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护垂直交叉作业上下应有隔离防护措施六方案中 的其他 要求验收部位:验收结论:施工单位验收 主体 签名 盖章项目经理:专职安全员:监理单位专业监理工程师：建设单位19 -.A.oirwc;*"

19、“；：:.*wdcdi'.：c.'.".=Mcann：s"nCaa-nome.b*.:es:.：gmnBBAQY10临边洞口防护验收表工程名称施工单位项目负责人监理单位项目总监形象进度防护责任人序 号检查 项目检查内容与要求实测实量实查验收结果-一-资 料有临边和洞口防护方案，做到防护规范化、标准化、 工具化实际防护与图纸或方案相冋-二二洞 口 防 护电梯井口必须设防护栏杆或固定栅门电梯井内应每隔两层并最多隔10m设一道安全网2050cm洞口已用盖板防护并固定50150cm洞口周边用钢管做防护，或用混凝土中钢筋组成不大于20cm网格防护150cm以上洞口已用

20、钢管做防护栏杆（能承受1000N拉力），洞口用安全平网封闭三临 边 防 护防护栏杆应由上下两道横栏杆柱组成，上杆离地咼度为1.01.2m,下杆距地高度 0.50.6m基坑周边固定时，钢管插入地面5070cm，钢管离边口距离大于 50cm在混凝土楼面、屋面或墙面固疋时，可用预埋件与 钢管或钢筋焊牢栏杆下边设置18cm挡脚板四防 护 质 量防护到位，没有漏防并符合要求落实责任人，经常性检查整改并有记录栏杆柱的固定及其横杆的连接，在杆件的任何部分 都能承受任何方向的 1000N外力验收结论:年 月 日施工单位监理单位建设单位项目经理:项目总监:项目负责人:验收 主体 签名 盖章专职安全员:年 月日年

21、 月 日年 月 日BBAQY11施工现场临时用电验收表工程名称施工单位项目负责人监理单位项目总监施工执仃标准及编号工程进度序 号检查 项目检查内容与要求实测实量 实杳验收 结果-一-外电 防护小于安全距离时，防护措施应符合要求，封闭严密-二二线 路 架 设米用TNS系统，工作接地符合要求，专用保护零线的截面不 小于工作零线的截面。与是气设备相连接的保护零线应为截面不 小于2.5mm2的绝缘多股铜线，且为绿/黄双色线。保护零线与工 作零线不混接按施工平面设计布置， 按规定架空敷设， 架空线路最大弧垂 与施工现场地面最小垂直距离4m。禁止与金属物（脚手架）直接缠绕，无拖地现象，电缆米用五芯电缆，

22、埋地符合要求线杆、横担设置牢固，线间用绝缘隔开，禁止使用金属裸线作绑线。线径合理，无破皮老化三配 电 开 关 箱米用三级配电二级漏电保护，末级开关箱有漏电保护， 且漏电保护参数匹配，实行一机一闸一漏一箱开关箱、锁、防雨、安全标志、编号齐全，安装位置恰当、 整齐，方便操作，周围无杂物箱内电器设施完整、 有效，参数与设备匹配，配电布置合理， 并有标记箱体米用金属箱，底板用绝缘板或金属板，不允许用木箱保险丝参数适当，严禁用铜（铁）线代替四现 场 昭八、 明照明与动力线路分开，有专用回路，有漏电保护灯具金属外壳作接零保护，室内线路及灯具安装高度大于2.4m，低于2.4m采用安全电压供电特殊场所使用安全

23、电压，潮湿作业使用24V以下安全电压五用电管理有专项临时用电施工组织设计，内容齐全。有施工用电定期检杳及电工巡视检杳，有维修、检杳记录有接地、防雷接地电阻测试记录，参数符合要求六设备用电设备完好，线路、开关等和接地接零，符合安全技术要求验收结论：年 月日验收 主体 签名 盖章施工单位监理单位建设单位项目经理：专职安全员：年 月日专业监理工程师：年 月日项目负责人：年 月日23 -.A.oirwc;*"“；：:.*wdcdi'.：c.'.".=Mcann：s"nCaa-nome.b*.:es:.：gmnBBAQY12基坑、人工挖孔桩防护验收表工程名称

24、施工单位项目负责人监理单位项目总监序 号检查 项目检查内容与要求实测实量实查验收结果-一-资料基础施工有经审批的专项支护方案有日常气体测试记录有潜水泵维修保养及绝缘检测记录各工种安全操作规程齐全有班组安全活动记录特种作业人员持证上岗-二二基坑 防护 变形 监测临边防护符合要求；上下通道符合要求基坑施工设置有效排水措施积土、料具堆放距槽边距离符合设计规定按规定进行基坑支护变形监测三井孔 内部 周边 防护每一护壁高出地面 25cm及以上 井孔周边有防护栏杆并符合要求成孔后有盖孔板井内有上下梯，上下联络信号明确四送风孔深超过5m，施工过程坚持送风五井内 作业井内作业，井上有人监护井内作业人员必须戴安

25、全帽，系安全带井内抽水，作业人员必须脱离水面已备性能良好的气体检测仪器和照明设备六电路配电系统符合规范要求，电箱配置正确七机具/、设 备卷扬机应设超高限位保险装置，并灵敏可靠施工机具性能完好，并有可靠的保护接零传动部位有防护并符合要求安装符合规范要求验收结论:年 月 日施工单位监理单位建设单位验收 主体 签名 盖章项目经理：专职安全员：年 月日专业监理工程师：年 月日项目负责人：年 月日4 ABBAQY13附看式升降脚手架（整体提升架或爬架）验收表工程名称项目负责人施工单位安装单位项目负责人验收部位：搭设高度：m材质型号：序 号检查 项目检查内容与要求实测实量 实查验收 结果-一-资 料 部

26、分安装单位应取得附着升降脚手架搭设专业资质，架子工经培 训持证上岗脚手架搭设前必须编制施工方案，有设计计算书和审批手续有安全操作规程及安全技术交底记录各种材料、设备、工具合格证、材质证明防坠装置有专门的检查方法和管理措施，并附试验报告-二二架体 几何 尺寸架体高度不应大于 5倍层高，架体宽度不大于1.2m架体支承跨度直线布置不大于8m，折线或曲线布置不大于5.4m架体全高与支承跨度的乘积不大于110 m2架体悬臂高度不大于6m和2/5架体高度整体架架体悬挑长度不大于3m和1/2，单片架不大于水平支承跨度的1/4三架 体 结 构受力主框架采用焊接或螺栓连接架体水平梁米用焊接或螺栓连接的桁架式结构

27、，局部米用扣 件脚手架杆件时，长度不大2m架体各节点杆轴线应汇交于一点；按要求设置剪刀撑架体在吊拉点、附着支承点、升降机设置处、防倾、防坠装 置设置处、架体转角和断开处应采取可靠的加强措施卸料平台荷载应传递到建筑结构上施工执行标准及编号25BBAQY14四附着 支承 机构穿墙螺栓使用双螺母，螺纹露出螺母不少于3扣在升降和使用工况下，每一架体竖向主框架能够承受该跨全部设计荷载的附着支承构造不少于2套五防倾防坠装置冋一竖向平面内防倾装置不少于2套，支承点间距不小于架体全高的1/3每架体竖向主框必须设置一个防坠装置，防坠装置与提升设备 必须分别设置在两套附着支承结构上六提 升 装 置提升设备工作性能

28、满足使用要求。升降吊点超过两点不得使 用手拉葫芦升降过程平稳可靠，具有超载各欠载报警停机功能可分别进行整体和局部提升和下降操作，能有效控制和高速 提升设备的同步性相邻提升点的咼差不大于 30mm ,整体架的咼差不大于 80mm电动升降脚手架控制系统电源、电缆及控制柜应符合用电安 全要求七安 全 防 护架体外侧用密目安全网封闭架体底层满铺脚手板并用平网或密目安全网兜底，并设置可 折起的翻板作业层外侧必须设置 1.2m高，上、下两道栏杆，并设档脚板架体开口和断开处必须有可靠的防止人员和物品坠落措施验收结论：年 月日验 收 人 签 名安装单位施工单位监理单位建设单位企业技术负责人：专职安全员：年 月

29、日项目经理：专职安全员：年 月日项目总监：年 月日项目负责人：年 月日施工电梯基础验收表工程名称施工单位项目负责人验收项目及标准要求实测数据验收结论地基的承载能力不小于kN/ m2土的干密度g/cm3基础混凝土强度（并附试验报告）基础周围有地排水设施基础地下有无暗沟、孔洞（附钎探资料）混凝土基础尺寸（预埋件尺寸）和地脚螺栓数量、规格是 否符合图纸及说明书要求混凝土基础表面平整情况验收结论：验收时间：年月日验 收 人 签 名施工单位安装单位监理单位建设单位项目经理：专职安全员：年 月日企业技术负责人专职安全员：年 月日项目总监：年 月曰项目负责人：年 月日29BBAQY15施工电梯安装验收表工程

30、名称施工单位项目负责人安装单位安全牛产许可证检测单位资质证号设备名称规格型号出厂编号自编号拟安装咼度m本次安装咼度m轿厢T人安装时间年月日验收时间年月日序 号检查 项目检查内容与要求实测实量 实查验收结果-一-资 料 部 分起重机械基础（隐蔽）验收记录施工电梯垂直度测量记录经审批后的安装（拆除）方案有健全的安全管理制度和岗位责任制荷载标志牌，操作规程牌，机长、司机、定人定机牌，验收 安全警示牌、验收合格牌齐全司机已接受技术交底进厂教育及时经培训，持证上冈资料-二二结 构 部 分各结构防腐好，受力杆件无严重腐蚀各部连接螺栓坚固牢靠附墙件安装间距不大于9m,预埋件、附墙杆件连接坚固牢靠本机要求自由

31、高度应符合要求架体的垂直度偏差不得超过5 %o基础平整，无积水且有排水措施三机 械 部 分钢丝绳符合安全使用规定、且绳卡数量不少于3个，有鸡心环，滑鞍放置正确，且坚固可靠驱动齿轮副啮隙规定为mm,且无过度磨损减速机构无异响，无漏油导轮、滚轮调整间隙及磨损符合规定刹车装置灵敏可靠四电 气 部 分电缆是否有破损老化，起升卜降是否有夕匕卡现象操作盘仪表信号装置是否齐全完好防雷接地连接应符合规定，接地电阻不大于10Q电气设备与金属结构作保护接零，重复接地电阻小于4 Q施工电梯安装验收表（续表）序 号检查 项目检查内容与要求实测实量实查验收结果五安全保 护装置 与安全 防护上下行程限位装置安装符合要求，灵敏度可靠限速器安装正常，断电灵敏电磁