护理记录单的书写

1、手术后忡入s#：术毕*仲磔吸机辅肪呼侵遵医給于金症ia护、禁丈水.抗生素等药物用用护理记录单的书写 书写要求护理文书是病历资料的组成部 分，是对患儿住院期间病情观察和护 理过程的客观记录，护理人员必须按一下要求书写。人书写内容应当与其他病 历资料有机结合相互统一。避免 重复和矛盾。次护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、规范M护理文书书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。页肖内容力4、护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中 文译名的症状、体征、疾病名称 等可以使用外文。5、文书书写应规范使用医 学术语，文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。6、护理文书书写过程中出 现错字时，

2、应当用双线划在错字 上，保留原纪录清楚可辨，并注 明修改时间，修改人签名。不得 米用刮、粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。7、按照规定的内容书写， 需签名的记录必须签全名。区、实习、进修及使用期护理人员书写的护理记录，应当持有合法执业证书的带教护士审 阅、修改并签名。乡、护士长有审查修改本科护士书写护理记录的责任。修改 时应当在原纪录划双横线，并在 其上方注明修改内容、日期，修 改人员签名，要保持原纪录清 楚、可辨，力、因抢救急危患者未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束后5小时内 据实补记。“、护理文书书写一律使用 阿拉伯数字书写日期和时间，采 用小时制记录。吃、电子版的护理文

3、书，按 系统打印出的格式应用，有电子 签名的记录需手写签名后方可 生效。护理记录单适用范围：所有患儿入院后填写 记录内容与填写要求：/,护理等级：根据医嘱分 为特护、一级、二级、三级。瞳孔、意识：根据患儿 实际意识状态选择相应符号填 写（详见护理记录单备注栏）， 意识丧失、使用镇定药物的患者 “意识”栏内不做标识，在“病 情观察及措施”栏内具体描述。M体温、箱温、脉搏、呼 吸、血压：直接在相应的栏内填 写相应的数值，不需要填写数据 单位。（歹。C在体温单上不显 示）。4, 血氧饱和度：填写实际 监测的数值。5, 吸氧、呼吸机的使用： 可根据实际情况在“病情观察及 措施”详细的记录吸氧方式如：

4、鼻导管吸氧、面罩吸氧、有创呼 吸机辅助呼吸或者无创呼吸机 辅助呼吸，直到医嘱停止。 出入量入量：项目包括：名称、量、途 径。名称主要是填写各种液体及药 物、各种食物、饮料以及营养液等。途径：填写静滴、静推、泵入、 壶入、肌内、皮下、皮内、口入、胃 管注入、气管肌注。如药物需要控制 输液速度或为泵入，在“病情观察及 措施”栏内记录具体滴数或泵入速度, 单位分别为滴/分、以。出量包括的项目名称、量及颜色 性状。名称主要是填写尿、便、呕吐 物、引流液、胃肠减压、抽出液体。 需要时写明颜色性状。患者有各种引 流管时，可直接在出量栏内记录引流 液的名称、量及颜色形状，病情观察 及措施栏内不再重复描述。液

5、体出量应于晚彩力0做弦小时 小结，至次日晨07/0做小时总结。 如是新入院或是手术后的病人，三小 时之内不做十二小时小结或总结，按 实时做出入量小结/和总结。一级护理 的患儿不做小时总结和®小时小 结。皮肤情况完好用"表示如果有压疮，出血 点、破损、水肿等情况下在病情观察 及措施内详细的记录破损、压疮等部 位、范围、深度以及采取的护理措施。管路的护理：填写的管路名称包 括：尿管、胃管、胸腔闭式引流管、 慈e、留置针等。在病情观察及措施详 细的记录是否通畅在位特别护理记录单书写W: 级护理记录单书写5：抢救护理记录单书写«：死亡护理记录单书写特别护理记录单Z：生命体

6、征2基础护理夕：奶量4：尿、便5：病情变化6:药口服、输液、血7：十二小时小结、二十四小时总结（新入院患儿护理记录单的书写、出院 患儿护理记录单的书写）7：生命体征心率（汚5砂次/分）、血压、血氧饱 和度5） %-95%为预防氧疗副作用及并发症, 临床上检测血L氧饱和度在m -乡5"%之间为宜 不超过 殆）、皮肤颜色、呼吸频率 045 次/分）血糖三：奶量补充遗嘱转或膳食单 查看大便次数（宝宝三天没有大便报告医生4病情变化接班 交班血糖特殊病情变化Z：接班：患儿心电监护仪呈窦性心率,四肢暖，哭声响，左上肢留置针固定完好， 液体畅。2交班：患儿日间（晚间、夜间）ooooo 5：血糖正常值：大于小于 7,6曲也（生命体征血糖要与病情变化的一致记得查医嘱）输血患儿要在病情变化里描述（记录输 血类型、量、注意皮肤颜色不能写红润）生 命体征也要体现出来，输血完毕后要有录 （血保留小时）新入院患儿护理