康复医学科病历的书写要点

1、康复医学科病历的书写要点康复医学科病历的书写要点1.基本要求同一般病历。2主诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。3. 现病史应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：（1 ）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。（2 ）功能障碍的内容、性质及程度。（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。（4 ）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。4. 过去史重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。5. 系统回顾为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、

2、神经系统和肌肉骨骼系统。6. 个人史注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人 事关系及工作单位的规模。7. 家族史应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。8. 心理社会史目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设 施等情况。9. 体格检查（1 ）应包括临床体格检查中的全部内容。（2 ）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系

3、统是检查中最重要的一部分，应包括 对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以 作为功能状态评价的依据。（4 ）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。10. 诊断部分应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。1 / 11综合医院康复医学科入院记录模板入院记录姓名住址性别年龄民族婚姻状况入院时间记录日期病史陈述者病史可靠性月经史女性）家族史及遗传病史体格检查T：P：R：Bp：营养（良好中等不良）体位（自动 被动强迫）查体（合作不合作）步态（正 常 异常描述）皮肤、粘膜颜色（红润苍白 黄染）温

4、度（温冷热）八、/水肿（无有部位）皮疹（无有部位）瘀斑（无有部位）褥疮（无有部般情况中、发育（正常 畸形）体型高、矮、胖、瘦）位）2 / 11淋巴结肿大（无 有 部位头部颅骨缺损（无有 部位侧）结膜充血（无 有 _ 侧 ）位）耳鼻流脓（无有 部位颈部倾斜（无 有）有）甲状腺肿大（无有）胸部胸廓（对称 畸形）弱 _ 侧）叩诊（左侧 音右侧 音）干啰（无 有 _ 侧 部位）线内外cm)震颤（无有 _ 侧部位）心率次/分节律（齐不齐）杂音（无述）周围血管征述心前区（正 常 隆起） 角膜溃疡（无 有 _ 鼻窦 压痛（ 无 有 部 咽部充血（无 有）气管偏移（无静脉怒张（无 有 _ 侧）语颤（正常 减呼

5、吸音（清晰 粗糙 _ 侧）湿啰（无 有 _ 侧 部位 ）心尖搏动位置（左锁骨中 心界（正常 增大 _ 侧）心音（正常 强 弱）有描无有描腹部腹形（平坦膨隆 舟状腹）部位）腹柔软度（正常 柔 韧板状）位）肝脏触诊（正常肿大 肋下cm)Murphy 征（阴性 阳性）腹部叩诊（音）移动性浊音（无有）外阴及肛门脊柱及四肢肠型及蠕动波 （无 有腹部包块（ 无 有 部脾脏触诊（正常 肿大 肋下cm）麦氏点压痛（无 有）肾区扣痛（无 有 _ 侧）肠鸣音次/ 分专科情况3 / 11一、高级脑机能意识状态（清醒 嗜睡 昏睡 昏迷）语 口吃）对答（切题 不切题）常 减退）注意力（正常 减退）常 减退） 定向力（正

6、常 减退）常 减退）精神状态（正常 焦虑 抑郁 幻听 幻视言语（流利 失音 失理解力（正计算力（正记忆力（正烦躁 强哭 强笑 多语欣快）二、颅神经I嗅神经（正常减退消失幻嗅侧）n视神经视力（正常 异常 _ 侧） 侧）川动眼、w滑车、w外展神经 眼球位置（正常 异常 _ 侧） 侧）眼睑下垂（无 有 _ 侧）眼震（ 无 水平 垂直 旋转 _侧） （左 mm 右 mm）直接光反射 （正常减弱 消失_ 侧）_侧）V三叉神经角膜反射（正常减弱消失 _侧）颜面触觉（正常减弱消失 _侧眼眶颜面痛觉（正常减弱消失 _侧眼眶vn面神经额纹（对称变浅消失_ 侧）能 _ 侧）露白 （无有mm _侧）浅 消失 _侧）

7、鼓腮吹哨（正常 减弱不能 _侧）侧）视野 （正常 异常 _眼球运动（正常 异常 _复视（无 有 _ 侧） 瞳孔直径间接光反射 （正常 减弱 消失 咀嚼（正常 减弱）面颧下牙床 其它区域）面颧下牙床 其它区域）皱眉闭眼 （正常 减弱 不鼻唇沟 （对称 变患侧露齿（无 露齿 颗 _4 / 11外耳道周疱疹 （无 有Rinne 试验（正常 异乳突压痛 （无 有 _ 侧）_侧）味觉（正常 减弱 消失 _ 侧） vrn听神经听力粗侧（正常 异常 _ 侧） 常 _ 侧）Weber 试验（正常 异常 _ 侧）ix舌咽神经、x迷走神经咽反射（正常减退消失 _ 侧）吞咽（正常 呛咳 困难）悬雍垂（居中偏左偏右）

8、锐痛（无 有）声音（正常 鼻音 嘶哑 失音）幻副神经耸肩（正常 减弱_ 侧）转颈（正常 减弱 _侧）颈部痉挛（无有）刘舌下神经伸舌运动（居中偏左 偏右）舌肌萎缩（无 有 _侧）舌肌纤颤（无 有 _ 侧） 三、运动1、一般情况肌肉（正常萎缩肿胀痉挛部位）关节（正常畸形发红肿胀 疼 痛部位）肢体围度（正常增大减小部位）2、肌张力3、肌力5 / 114、关节活动度骨科其它情况：5、 Brunnstrom 分期脑卒中、脑外伤患者填写）_侧上肢 _期手部_期_期下肢 _期6、手机能（脑卒中患者填写）：（废用手A_ 侧）7、肩关节半脱位（脑卒中患者填写）：（无（无 有 _侧）8、指鼻试验（正常 异常 _

9、侧）常 _ 侧）9、不自主运动 （无 有 描述侧）10、利手（左、右、双利）四、平衡能力、步行能力Romberg 征（阴性 阳性）级2级1级0 级）站位平衡（ 3级2级1级 0 级）级2级1级0 级）下肢 _期_侧上肢 _期手部辅助手 C 辅助手 B 辅助手 A 实用手 B 实用手 有_侧）肩痛（无 有 _侧）手肿跟膝胫试验 （正常 异 ） 踵试验 （ 正常 异常 _坐位平衡（ 3 步行能力（ 5级4 级 3五、感觉浅感觉正常异常部位痛觉温度觉触觉压觉左侧右侧深感觉正常异常部位、|zo-r 、/i位置觉运动觉震动觉左侧右侧皮层感正常异常部位定位觉实体觉图形觉两点辨别觉6 / 11左侧右侧六、反

10、射（消失+减弱 +正常 +活跃 +亢进）浅反射上 腹 壁反 射 中 腹壁 反 射下腹壁 反射 提睾反射左侧右侧深反射 肱二头肌 肱三头肌 桡骨膜 膝 腱 跟腱 髌阵挛 踝阵挛左侧右侧病理征Babinski 征Chaddock 征征Oppenheim 征Hoffmann 征左侧右侧其它反射：Gordon六、反射及反应（脑瘫患者填写）原始 反射 交叉 性伸肌反 射射 抓握反射左侧右侧姿势反射 紧 张性迷路反射 射 对称性紧张性颈反射左侧右侧平衡反应 倾斜反应侧弯 反射 拥抱 反非对称性紧张性颈反降落伞反应 自动步行反应正常 异常7 / 11七、脑膜刺激征Kernig 征（阴性 阳性）Brubzin

11、ski 征（阴性 阳颈强直（无 有） 性）八、植物神经系统皮肤温度及湿度 （一般 适中 良好） 良好）皮肤划痕试验（阴性 阳性） 常 异常）九、脊髓损伤患者：球海绵体反射（有 面：面：皮肤弹性 （一般 适中括约肌功能（正无） 神经平感觉平运动平面：辅助检查入院诊断住院医师：上级医师：病程记录病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。（一）病程记录的完成时间1.首次病程录急诊危重病人及时完成 ,慢诊病人 24 小时内完成 .。2一般病程录病危病人随时记录，重病人每天记录，并注明具体记录时间（几时几分） ；一般病人每13天记录一次；慢 性病、恢复期及病情稳定的病人可5天记

12、录一次；手术后病人应连续记录 3 天，以后视病情按上述要求记录。（二）病程记录内容1 首次病程录首次病程录内容包括：姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主要临床症状和体征，实验室检查和器械检查，初步诊断和诊断依据，初步的诊疗计划（包括检查项目、治疗护8 / 11 理措施等)。危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或 单位交待的情况，并提出观察病情变化的注意事项。上级医师应及时审阅、签名。2.一般病程录(1) 病情变化，分析可能的原因和处理意见，病人的思想动态、饮食、大小便等一般 情况。(2) 及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时

13、提出的诊治建议等，应能反映出三级”查房的情况。(3) 治疗计划的执行情况、疗效和反应，实验室、特殊检查的结果及判断。(4) 诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。(5) 住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。(6) 家属及有关人员的反映、希望和意见(必要时可请家属或单位领导签字，并注明 与患者关系及签字日期)。(7) 对住院时间较长的病人，定期(12个月)做出阶段小结，包括阶段病情及诊疗 情况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。(三) 病程记录的分工及修改首次病程录由经治医师或值班医师书写；一般病程录以经治医师书写为主，但上级医师必须随时检查其正确性，并做必要的修改

14、和补充。(四) 病程记录书写注意点(1) 病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌 流水帐”。(2) 记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时，应写明上述人员的全名。住院期间病历排列(1)体温单(逆序)。(2) 医嘱单(逆序)。(3) 住院病历或入院记录(顺序，下同)。(4) 专科病历。(5 )病程记录(包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等)。(6 )特殊诊疗记录单(术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表 等)。(7) 会诊申请单。(8) 责任制护理病历。9 / 11(9 )临床护理记录单(未停止特护前逆序，置于病历的最前面或另外单放)。(10 )特殊检查(心电图、同位素等)报告单。(11) 检验报告单。(12) 病历首页。(13 )住院病历质量评定表。(14 )门诊病历、住院卡。(15 )以前住院病历。出院后病历排列(1)病历首页。(2 )出院记录(或死亡记录及死亡病例讨论记录)。(3 )住院病历或入院记录。(4) 专科病历。(5) 病程记录。10 / 11（6 ）特殊诊疗记录单（包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊