地域密着型介护老人福祉施设入所者生活介护.

1、加算別紙6 （小規模特養）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護各種加算体制届出書事業所名加算算定区分、該当付疗k疋m、。新規：新尢c加算总算定歹召場合変更：現在o加算算定状況力内容总変更場合-ex提供体制強化加算区分：新規 ？ 変更-ex提供体制強化加算I介護職員o総数 （常勤換算数）人o介護福祉士o総数 （常勤換算数）人介護職員o総数on、介護福祉士o総数o割合力$50%以上【添付書類】?介護職員o総数COST、乞o算出根拠o分力、5%o（別添6 1）常勤、非常勤、職種、常勤換算数等总明記。尢各月o勤務実績表（勤務時間及厂勤務配置力$ 分添付?介護福祉士o資格証及厂労働条件通知書（雇入通

2、知書）、辞令o写。等雇用関係o分力、%oo写。廿一ex提供体制強化加算n看護？介護職員o総数（常勤換算数）人o常勤職員o総数 （常勤換算数）人看護？介護職員o総数on、常勤職員o総数o割合$75 %以上【添付書類】?看護？介護職員o総数COST、乞o算出根拠o分力、5%o（任意）常勤、非常勤、職種、常勤換算数等总明記。尢各月o勤務実績表（勤務時間及厂勤務配置 $分添付 LT<o?当該常勤職員o労働条件通知書（雇入通知書）、辞令o写。等雇用関係o分力、%oo写。廿一EX提供体制強化加算川廿一ex总直接提供r職員 o総数（常勤換算数）人o 勤続年数 3年以上o職 員o総数（常勤換算数）人認知

3、症対応型共同生活介護总利用者c直接提供職員o総数on、勤続年数3年以上o職員数及厂割合$ 30%以上【添付書類】?地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護总入所者C直接提供r職員o総数COST、乞o算出根拠o分力、%o（任意）常勤、非常勤、職種、常勤換算数等总明記。尢各月o勤務実績表（勤務時間及厂勤務配置$加算別紙6 （小規模特養） 分心詁）添付?当該職員勤続年数 3年以上経歴証明書等（勤務事業所等名称、勤務年数、職務内容等力分力、壮。）及厂労働条件通知書（雇入通知書）、辞令写。等雇用関係分§00写。日常生活継続支援加算区分： 新規 ? 変更?要介護 4又总5 O入所者数（届出日前

4、3月分）入所者数入所者総数C占的§割合月名%月名%月名%?日常生活忙支障总吉尢歹恐料0笳§症状若L<行動力認介護总必要認知症入所者（日常生活自立度又总MQ該当歹召者）0数（届出日前 3月分）認知症入所者数入所者総数C占的§割合月名%月名%月名%?加算算定忙必要肚介護福祉士O数总算出歹召際O入所者数（該当年度O前年度O平均）：名 ？?？（ A）3月平均）名？ （ B）常勤非常勤常勤換算月名名月名名月名名（平均）?介護福祉士O数（常勤換算方法算出。尢届出日前【添付書類】(A): (B)=6: 1以上?要介護 4又总5 O入所者O数及厂入所者全体忙占割合力分力懾&

5、#163;0（任意）該当歹召入所者O被保険者番号、氏名、要介護度等总記載作成LT<o?日常生活忙支障总吉尢歹恐料0笳§症状若L<行動力認介護总必要認知症入所者（日常生活自立度OvVm>W又总MQ該当歹召者）0数及厂入所者全体忙占割合力分力、§£0（任意）該当歹召入所者0被保険者番号、氏名、医師§日常生活自立度及厂判定日等总記載L尢£0总作成LT<o?加算算定C必要肚介護福祉士0数总算出歹§際0入所者数及厂介護福祉士0数OT>0算出根拠0分力、§£0（任意）常勤、非常勤、常勤換算数等总明

6、記L尢各月0勤務実績表（勤務時間及厂勤務配置力分力、§£0）£ 添付 LT<o?介護福祉士0資格証及厂労働条件通知書（雇入通知書）、辞令0写L等雇用関係0分力、§£00写L?介護福祉士总、各月0前月0末日時点疋資格总取得LT§o加算別紙6 （小規模特養）看護体制加算I区分： 新規 ？ 変更看護師（常勤1名以上）氏名【添付書類】?看護師資格証及厂労働条件通知書（雇入通知書）、辞令写。等雇用関係分写。?加算算定開始月勤務予定表（勤務時間及厂勤務配置力分恥3）看護体制加算n区分： 新規 ？ 変更看護職員（常勤換算方法2名以上）氏名氏名

7、【添付書類】?看護師（正？准）0資格証及厂労働条件通知書（雇入通知書）、辞令写。等雇用関係分力、召?加算算定開始月勤務予定表（勤務時間及厂勤務配置力分医療機関壬訪問看護契約配置医療機関名（訪問看護名）【添付書類】?医療機関又总訪問看護契約書等写看護体制加算確認事項（次項目力整備力、確認 部分忙于工少夕总入料K疋总 八）夜間連絡？対応体制（才n体制）忙関歹召取決心（指針二等） 总整備LTo看護職員不在時入所者観察項目標準化总図oTo施設内研修等总通匕、看護？介護職員忙上記2点内容力调知nro看取介護加算区分： 新規 ？ 変更看護師（常勤i名以上）氏名【添付書類】?看護師資格証及厂労働条件通知書（

8、雇入通知書）、辞令写L等雇用関係分写L?加算算定開始月勤務予定表（勤務時間及厂勤務配置力分医療機関壬訪問看護契約配置医療機関名（訪問看護名）【添付書類】?医療機関又总訪問看護契約書等写L確認事項（次項目力整備力、確認L、部分忙于工少夕总入nr疋m、。） 24時間常時連絡疋吉召体制总整備LTo加算別紙6 （小規模特養）看取©V関歹召指針总定入所際入所者又家族等忙対。疋、当該指針内容总説明。、同意总得看取関歹召職員研修总行oTo認知症専門犷了加算I区分： 新規 ? 変更?入所者総数：名?入所者総数02、日常生活忙支障总吉尢歹恐料05症状若L<行動力認介護总必要認知症入所者（日常生活

9、自立度Ovym>w又总MV該当歹召者）数及厂割合:名（%日常生活忙支障总吉尢歹恐料0笳召症状若行動力認介護总必要認知症入 所者（日常生活自立度OvVm>W又总MV該当歹召者）（50%A上）被保険者番号氏名被保険者番号氏名?認知症介護実践】丿一歹一研修終了者氏名氏名【添付書類】?日常生活忙支障总吉尢歹恐料0笳召症状若行動力認介護总必要認知症入所者（日常生活自立度Ovym>w又总m忙該当歹召者）0数力分力懾£0（任意）該当歹召入所者O被保険者番号、氏名、医師日常生活自立度及厂判定日等总記載JT?研修終了証及厂労働条件通知書（雇入通知書）、辞令O写。等雇用関係O分力、50

10、0写。確認事項（次O項目力整備总料TX5力、確認部分忙于工少夕总入料T疋m、。）認知症7関歹5留意事項0伝達又总技術指導忙係5会議总定期的忙開催LT5o認知症専門犷了加算n区分： 新規 ? 変更?入所者総数：名?入所者総数02、日常生活忙支障总吉尢歹恐料05症状若L<行動力認555介護总必 要七歹5認知症入所者（日常生活自立度0vVrn>W又总MV該当歹5者）数及厂割合:名（%加算別紙6 （小規模特養）日常生活忙支障总吉尢歹恐料笳召症状若行動力認介護总必要認知症入所者（日常生活自立度又总MQ該当歹召者）（50%A上）被保険者番号氏名被保険者番号氏名?認知症介護実践】丿一歹一研修終了

11、者氏名氏名?認知症介護指導者研修終了者氏名【添付書類】?日常生活忙支障总吉尢歹恐料笳召症状若行動力認介護总必要認知症入所者（日常生活自立度又总 m 該当歹召者）数力分 23（任意）該当歹召入所者被保険者番号、氏名、医師日常生活自立度及厂判定日等总記載。疋?研修終了証及厂労働条件通知書（雇入通知書）、辞令写。等雇用関係分写。?介護職員、看護職員 do認知症7関歹召研修（予定）計画確認事項（次項目力整備確認部分忙于工少夕总入料k疋m、。）認知症7関歹召留意事項o伝達又总技術指導忙係召会議总定期的忙開催LTo 認知症介護指導者研修修了者总1名以上配置事業所全体o認知症犷70指導等总行二 T"

12、;。介護職員、看護職員 HO認知症7関歹召研修計画总作成L、研修总実施又总実施歹召予 定§o常勤専従医師配置区分： 新規 ? 変更?担当医師（常勤専従1名以上）氏名【添付書類】?資格証o写L?加算算定開始月O勤務予定表（勤務時間及厂勤務配置力分力、50）精神科医師定期療養指導区分：新規 ？ 変更加算別紙6 （小規模特養）?入所者総数：名?入所者総数小弐、認知症疋笳召入所者数及厂割合：名（%）?担当医師氏名【添付書類】?認知症疋笳召入所者数及厂入所者全体忙占割合力分 ZS（任意）該当歹召入所者被保険者番号、氏名、認知症診断状況总記載作成LT<O?資格証写。個別機能訓練加算区分：新

13、規変更機能訓練指導員（常勤専従 1名以上）（理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、柔道整復師、笳人摩它少廿一声指圧士師）資格氏名【添付書類】?資格証及厂労働条件通知書（雇入通知書）、辞令O写L等雇用関係O分力、EfeOO写L?加算算定開始月O勤務予定表（勤務時間及厂勤務配置力分力、EfeO）栄養加算区分： 新規 ? 変更管理栄養士（常勤1名以上）氏名【添付書類】?管理栄養士o資格証及厂労働条件通知書（雇入通知書）、辞令o写L等雇用関係o分力、EfeOO写L?加算算定開始月o勤務予定表（勤務時間及厂勤務配置力分力、EfeO）障害者生活支援体制区分： 新規 ? 変更?障害者入所者数：名（視覚、聴覚若言語機能忙重度O障害O笳E者又总重度O知的障害者力15名以上）?障害者生活支援員（常勤専従1名以上）氏名