非人工气道患者医院获得性肺炎的危险因素

1、    非人工气道患者医院获得性肺炎的危险因素刘健群*,李凤芹,刘珊珊,周秀梅,李翠萍,刘雪白(北京丰台医院呼吸科,北京100071)摘要:目的:探讨非人工气道患者医院获得性肺炎(HAP)发生的危险因素。方法:收集北京丰台医院2006 年10 月至2008 年9 月确诊HAP 117 例非人工气道患者作为观察组,与同期未发生HAP 的117 例非人工气道患者作为对照组,采用单因素和logistic 多因素回归分析。结果:单因素分析显示年龄、吸烟、中枢神经系统疾病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)/支气管扩张、心力衰竭、糖尿病、意识障碍、被动体位、误吸、制酸剂

2、、抗菌素和外科手术12 种因素差异有统计学意义(P<005),是HAP 患病的可能危险因素。而无创呼吸机通气不增加HAP 发生的危险。但是logistic 多因素回归分析确定年龄、COPD/支气管扩张和外科手术是非人工气道患者HAP 发生的独立危险因素。结论:年龄、COPD/支气管扩张和外科手术是非人工气道患者HAP 发生的危险因素。关键词:医院获得性肺炎;危险因素中图分类号R5631文献标志码A文章编号10020179(2009)06143703Risk Factors for Hospital Acquired Pneumonia in Patients Without Artifi

3、cial AirwaysLIU Jianqun, LI Fengqin, LIU Shanshan, et al. Department of Respiratory Medicine, Beijing Fengtai Hospital, Beijing 100071, ChinaCorresponding author:LIU JianqunAbstract: Objective: To investigate the risk factors of hospital acquired pneumonia (HAP) in patients without artificial airway

4、s. Methods: One hundred and seventeen cases of HAP without artificial airways in Beijing Fengtai hospital from Oct. 2006 to Sep. 2008 were reviewed retrospectively, and 117 patients without HAP in the same setting were studied as control, risk factors for HAP were analyzed by t test,chi square test

5、and logistic regression analysis. Results: Advanced age, cigarette smoking, central nervous system disease, chronic obstructive pulmonary disease (COPD) / bronchiectasis, heart failure, diabetes mellitus, consciousness disturbance, as well as passive position, aspiration, administration of histamine

6、 (H2) antagonists or antacid and antibiotics, and surgical operations were associated with HAP in patients without artificial airways. And noninvasive ventilation was not associated with HAP. Advanced age, COPD/ bronchiectasis and surgical operations were found as independent risk factors (OR were 3

7、.29, 2.30 and 3.05, respectively) for HAP. Conclusion: Advanced age, COPD/ bronchiectasis and surgical operations were independent risk factors for HAP in patients without artificial airways.Key words: hospital acquired pneumonia; risk factor我国医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)的发病率为13%34%,占医院

8、内感染的第一位,为295%1。在美国,HAP 仅次于尿路感染,位居医院感染的第二位,是病死率最高的医院感染2。近年来随着无创呼吸机通气的广泛应用,部分患者免于气管插管或切开,直接避免了发生呼吸机相关性肺炎。有创机械通气早已经被发现是HAP 发生的主要危险因素3,而无创通气是否增加HAP 的发病风险国内罕见报道。本研究回顾性分析未建立人工气道患者HAP 的发生率和相关危险因素,为我们预防和控制HAP 的发生提供依据。1资料与方法表1非人工气道患者HAP 患病危险因素的单因素分析1 1病例选择:病例组来自北京丰台医院2006 年10 月至2008 年9 月住院非人工气道成年患者中发生HAP 的11

9、7 例患者。男84 例,女33 例;年龄2991 岁,平均71±10 岁。对照组按病案号临近为随机选择的方法,选择与病例组患者同期住院、分布科室比例相同的没有发生医院感染的非人工气道成年患者117 例。男73 例,女44 例;年龄1789 岁,平均61±14 岁。病例组入选按照中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)1的诊断标准。1 2观察指标:采用回顾性查阅病历的方法,按设计表格,填写各项观察指标。(1)一般情况:性别、年龄、住院天数、入院后发生HAP 的天数、入住科室、吸烟情况。(2)基础疾病:中枢神经系统(central nervous system

10、, CNS)疾病、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)/支气管扩张、心力衰竭、糖尿病、肾功能不全和恶性肿瘤。(3)临床情况:白细胞、意识、体位和误吸。(4)治疗措施:糖皮质激素、制酸剂、抗菌素、外科手术和应用无创呼吸机通气。13统计学处理:应用统计软件SPSS 115 汇总分析。单因素分析采用t检验和2检验,以P<005 作为差异有统计学意义的标准。筛查出有差异的危险因素作为自变量,变量是计量资料的转换为等级资料,HAP 作为应变量,进行多因素logistic 回归分析。确定HAP 患病的独立危险因素、似然比(OR)及

11、95%可信区间。2结果21HAP发生率:本研究期间我院非人工气道患者HAP 发生率为12%,其中重症监护病房(ICU)发生率最高,达36%,有13 人;其次是呼吸内科23%,有37 人;再次是其它内科09%,有29 人;外科最低,发生率为08%,有36 人。HAP 占各部位院内感染的构成比为383%。22HAP患病危险因素的单因素分析结果(表1):单因素分析结果显示:两组年龄、吸烟、CNS 疾病、COPD/支气管扩张、心力衰竭、糖尿病、意识障碍、被动体位、误吸、制酸剂、抗菌素、外科手术12 种因素差异有统计学意义,是HAP 患病的可能危险因素。两组住院时间差异有统计学意义,HAP 患者住院时间

12、比对照组明显延长。而两组性别分布、肾衰竭、恶性肿瘤、白细胞计数、应用糖皮质激素和无创通气之间差异无统计学意义。23HAP患病危险的多因素logistic回归分析结果(表2)：将在单因素分析中有意义的12 个变量进行logistic 多因素回归分析,结果年龄65 岁、COPD/支气管扩张和外科手术是HAP 发生的独立危险因素。3讨论本研究中非人工气道患者的HAP 发生率为12%,占各部位院内感染构成比为383%,较国内平均发病率低,与研究中排除了建立人工气道患者及呼吸机相关性肺炎有关。经logistic 回归分析发现患者年龄65 岁是HAP 发生的独立危险因素与Sopena N4 研究相似。基础

13、疾病方面,单因素分析显示患者CNS 疾病、COPD/支气管扩张、心力衰竭、糖尿病、意识障碍、被动体位及误吸均可能是HAP 的危险因素,但多因素分析仅证实COPD/支气管扩张是HAP 发生的独立危险因素。康长明等5对老年人HAP的分析结果有相同发现,因为COPD/支气管扩张气道结构、功能受损和细菌定植增加感染机会。治疗措施方面单因素分析发现患者应用制酸剂、抗菌素和外科手术是HAP 的可能危险因素,多因素分析仅证实外科手术是HAP 发生的独立危险因素。提示我们认真评价手术适应症及其风险,降低手术给患者带来的危害。结合临床,从预防HAP 角度考虑,我们建议与国际接轨使用硫糖铝代替制酸剂预防应激性溃疡

14、6,并规范使用抗菌素。气管插管/切开及有创机械通气已经被证实是HAP 发生的主要危险因素3,应用无创呼吸机通气与有创通气比较有一定改善通气及纠正呼吸衰竭的作用,并可以显著降低HAP的发病率7,故本研究未纳入气管插管/切开及有创通气而引入无创通气变量,以期明确无创通气是否会增加HAP的发生机会。单因素分析结果显示两组患者使用无创通气HAP发生的危险性无差异,证实临床使用无创通气不增加HAP的发病危险,为无创通气的安全性提供有力证据。但入选病例应用无创通气者较少,共16例,有待大样本前瞻性研究无创通气与HAP的关系。综上所述,HAP 发病的危险因素多,特别是高龄、COPD/支气管扩张和外科手术患者

15、要时刻警惕发生HAP 并发症,采取必要预防措施减少HAP 的发生,尽量减少气管插管/切开,应用无创通气治疗呼吸衰竭。经过我们共同努力,降低HAP 的发生将会产生重要的临床意义和社会、经济价值。4参考文献1 中华医学会呼吸病学分会. 医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案) J. 中华结核和呼吸杂志, 1999, 22 (4): 2012032TABLAN OC, ANDERSON LJ, BESSER R, et al. Guidelines for preventing healthcareassociated pneumonia, 2003: recommendations of CDC an

16、d the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee J. MMWR Recomm Rep, 2004, 53 (RR3): 1363CELIS R, TORRES A, GATELL JM, et al. Nosocomial pneumonia. A multivariate analysis of risk and prognosis J. Chest, 1988, 93 (2): 3183244SOPENA N, SABRI? M, Neunos 2000 Study Group. Multicenter study of hospitalacquired pneumonia in nonICU patients J. Chest, 2005, 127 (1): 2132195康长明, 曾庆华, 杨喜耕. 医院获得性肺炎老年组与非老年组的对照分析 J. 华西医学, 2006, 21 (2): 3516American Thoracic Society. Infactious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospitalacquir