脑瘫儿童康复评估量表

1、神经系统评定表姓名：性别：年龄：病案号：项目次1234项目次123?4日 期日 期浅 反 射% 上腹壁左原始 反射1及病 理反 射侧弯反射左右右中腹壁左握持反射左右右下腹壁左掌颌反射左右右提睾 反射左嵌阵挛左(右右跖反射左踩阵挛左右右深 反1射肱二 头肌左Y 感觉痛觉左右Z 右肱三 头肌J左温度觉左右右膝腱反射左(触觉左*右跟腱 反射左位置觉左右右)原 始 反 射内收 反射肌左(共济 运动指鼻试验左右右:及 病 理 反 射Hoffmann左跟膝胫试验左右)右Babinski左Romb-Rg 征左右)右Chadded左?其它立直反应颈右躯 干ATNR左平衡反应坐右立STNR降落伞反应Moro吸吮

2、反射)注：表中浅反射、原始反射、病理反射、及其它栏中用“一”表示阴性，用“+”表示阳性。 深反射记录方法：消失“一”、减弱“+”、正常“+”、亢进“+”、阵挛“+”、持 续阵挛“+”。感觉及共济运动正常或能用“N”表示，异常或不能用“AN”表示。检查者签名：上肢徒手肌力评价记录表左侧部位运动肌群右侧月 日月 日月 日月 日月 日月 日肩胛骨外展前锯肌)上举斜方肌上部.下掣斜方肌下部内收斜方肌中部*菱形肌:屈曲三角肌前部伸展背阔肌Z肩大圆肌/外展)三角肌中部 水平外展三角肌后部 水平内收的大肌*外旋外旋肌群t1内旋内旋肌群* *-时屈曲肱二头肌 肱梯肌伸展肱三头肌!前臂旋前1 1旋前肌群.旋后旋

3、后肌群掌屈楼倒腕屈肌尺侧腕屈肌c背伸槎侧腕长、短伸肌)尺倒腕伸肌四指MP屈曲蚓状肌PIP屈曲指浅屈肌DIP屈曲指深屈肌YMP伸展指总伸肌)内收骨间掌侧肌?外展骨间背侧肌!外展小指展肌、 对掌小指对掌肌拇指MP屈曲拇短屈肌IP屈曲拇长屈肌MP伸展拇短伸肌(IP伸展拇长伸肌1外展拇短展肌(拇长展肌内收拇收肌对掌拇指对掌肌颈及躯干徒手肌力评价记录表左侧部位运动 肌群右侧月 日月 日月 H(月日月 0月 0!颈前屈胸锁乳突肌后伸后伸肌群躯干屈曲腹直肌1旋转1腹外斜肌腹内斜肌1后伸胸背部伸肌群1腰背部伸肌群A膝屈曲股二头肌外翻腓骨长肌 腓骨短肌&趾MP屈曲蚓状肌&MP伸展趾长伸肌(趾短伸肌$PIP屈曲趾

4、短屈肌*DIP屈曲趾长屈肌拇指MP屈曲拇短屈肌1MP伸展拇短趾伸肌(IP屈曲拇长屈肌t*IP伸展拇长伸肌1注：MP二跖趾关节，PIP二近节趾间关节，DIP二末节趾间关节，IP二趾间关节肌张力评定（改良Ashworth）右部位左日期一颈前屈肌群-颈后伸肌群*躯干伸肌躯干屈肌屈肘肌群伸肘肌群-前臂旋前肌前臂旋后肌I腕屈肌群?腕伸肌群X手屈肌群 手伸肌群(魏内收肌群能外展肌群.骼腰肌屈膝肌群1伸膝肌群屈踝肌群r伸踝肌群(其它上肢关节活动度评价记录表左侧部 位检查 项目正常 值 (。)右侧月 日月 日月 日月 日月 日月 日kaPaPaPaPaPaP肩屈曲180伸展50)内收45)外展、180)1内旋

5、70外旋903肘屈曲1501伸展)0)前 臂旋前90*旋后90腕掌曲90)背伸70Z-桶偏25尺偏55四指MP屈曲90MP伸展7、注意力可集中瞬间1、开水龙头8、对经过事情的记忆2、洗脸、洗手9、寻求帮助表达意愿3、刷牙10,能数数和做加减法4、端碗 合 计5、用手或勺进食二、言语功能6、脱穿上衣.1、理解如冷、热、饿7、脱穿裤子)2、有沟通的愿望8、脱穿鞋袜3,能理解别人的表情 动作9、解系扣子4、能表达自己的需求8、脱穿鞋袜-5、能说23个字的句 子合 计6、能模仿口部动作五、社会适应7、能发 b, p, a, o, ao等音1、认识家庭成员8、能遵从简单指令2、尊敬别人，见人打招 呼9、

6、能简单复述3、参与集体性游戏10、能看图说简单的话4、能自我称谓和表达所 有关系合 计5、能与母亲离开-三、运动能力6、知道注意安全不动电 火*1、头部控制7、认识所在环境!2、翻身8、能与家人亲近3、坐9、傕得健康和生病:4、爬10、能简单回答社会性 问题15、跪合 计总分：(1)(2)(3)功能状态总评：分标准(采用百分制)：(1)每项完成：2分。总分：100分(2)每项大部分完成：分。总分：75分(3)每项完成一半：1 分。总分：50分。(4)每项小部分完成：分。总分25分。(5)未能完成：。分。总分：。分。日常生活活动能力(ADL)评价表动 作)得分动作得分月 日月H月0月 日月0月0

7、一、个人卫生动作(七岁前)J1洗脸、洗手1大小便会示意2刷牙-2会招手招呼3梳头3能简单回答问题4使用手巾4能表达意愿(5洗脚二、进食动作七、床上运动1奶瓶吸吮1翻身2用手进食2仰卧位一坐位|3用吸管吸引3坐位f膝立位4用勺叉进食4独立坐位5喝碗5爬6用茶杯饮水6物品料理7水果剥皮三、更衣动作八、移位动作1脱上衣1床、轮椅或步行 器2脱裤子2轮椅具椅子或便 器3穿上衣3操作手闸S4穿裤子4乘轮椅开头门5穿脱袜子5移动前进轮椅6穿脱鞋6移动手动轮椅7系鞋带扣子拉锁四、排便动作九、步行动作1能控制大小便（包括辅助具）2小便自我处理1扶站(3大便自我处理?2扶物或步行器行 走五、器具使用3独站1电器

8、插销使用4单脚站(2电器开头使用5独行5M3开、关水龙头6蹲起4剪刀的使用7能上下台阶六、认知交流动作8独行5M以上1（七岁后）总 分*1书写评估医生2与人交谈3翻书页4注意力集中评分标准：满分100分50项能独立完成每项2分能独立完成、但时间长每项分能完成，但需要帮助每项1分两项中完成一项每项1分不能完成每项0分构音器官结构与运动功能的主观评估:结构功能下籁唇部牙齿舌部软、硬腭.悬雍垂呼吸构音器官结构与运动功能的客观评估:DR(pa)ZDR(ta)DR(ka)DR (pataka)DR(pata)DR(paka)DR (kata)口腔轮替运动速率(DR)情况:汉语构音能力测验汉语构音清晰度(

9、%)：37 =(%)声调清晰度： 韵母清晰度： 声母构音清晰度：汉语构音清晰度相对年龄：汉语构音能力测验记录表出生年月：评估日期：记录说明：正确“/；歪曲：X；遗漏：“一” 替代：实发音的拼音(序号证目标音序号词目标音序号词目标音序号词目标音S1桌zh12鸡j25菇g38拔bzhuo JIgu)baS2象iang13)七q26哭k39热exiangqikue1包b14吸X27壳k401baoxikeyi2批P15猪zh28纸zh41家iapaozhuzhi Jia3猫m16出ch29室sh42浇iaomaochushi jiao4飞f17!sh30自z43乌u书feishuziwu5刀.118

10、肉r31刺c44雨udaorouciyu6套t19紫z32蓝an45椅1taozilanyi7闹n20粗c33狼ang46鼻1naoculangbi8鹿121$四s34心in47蛙1、1Usixin wa9高g22杯b35星ing48娃2gaobeixingwa10拷k23泡P36船uan49瓦3kaopaochuanwa11河h24稻d37床uang50袜4、V hedaochuangwa脑瘫儿童粗大运动功能测试(GMFM)项 目得分仰 卧1头在中线位，双手对称于身体两侧，转动头部01232把手放在中线位，双手合拢01233抬头45度01234屈曲右侧觎、膝关节01235屈曲左侧觎、膝关节0

11、1236伸出右手越过中线01237伸出左手越过中线01238从右侧翻身到俯卧位01239从左侧翻身到俯卧位俯卧10抬头向上01S2311直臂支撑，抬头，抬起胸部012312右前臂支撑，左前臂伸直向前012313左前臂支撵，右前臂伸直向前0123 14从右侧翻身到仰卧位012315从左侧翻身到仰卧位012316用上肢向右水平转动90度012317用上肢向左水平转动90度0123坐位18抓住双手，从仰卧位到坐位，头与身体呈直线012319向右侧翻身到坐位0Y12320向左侧翻身到坐位013221检查者支撑背部，保持头直立3秒钟012322检查者支悻背部，保持头直立在中线位10秒钟012323双臂撑

12、地坐，保持5秒钟0123t24双臂游离坐，保持3秒钟012325前倾，拾起玩具后恢复坐位，不用手支撑012326触到在右后方45度的玩具后恢复坐位012327触到在左后方45度的玩具后恢复坐位012328右侧坐，双臂游离，保持5秒钟012329左侧坐，双臂游离，保持5秒钟012330从坐位慢慢回到俯卧位012331从坐向右侧转到四点跪位012332从坐向左侧转到四点跪位012333不用双臂协助，向左、右水平转动90度012334坐在小凳上，不需任何帮助，保持久10秒钟012335从站位到坐在小凳上012336从地上坐到小凳上012337从地上坐到高凳上0123爬和跪38俯卧位，向前爬行2米01

13、2339手膝负重，保持四点跪位10秒钟012340从四点跪位到坐位，不用手协助012341从俯卧位到四点跪位，手膝负重012342四点跪位，右臂前伸，手比肩高012343四点跪位，左臂前伸，手比肩高1012344爬行或拖行2米012345交替爬行2米012346用手和膝、脚爬行上4级台阶012S347用手和膝、脚后退爬行下4级台阶012348用手臂协助从坐位到直跪，双手放开，保持10秒钟0123(*49用手协助从直跪到右膝半跪，双手放开，保持10秒钟012350用手协助从直跪到左膝半跪，双手放开，保持10秒钟012351双膝行走10步，双手游离0123站立52(从地上扶着高凳站起012353站

14、立，双手游离3秒钟S012354一手扶着高凳，抬起右脚3秒钟012355一手扶着高凳，抬起左脚3秒钟01$2356站立，双手游离20秒钟012357站立，双手游离，抬起右脚10秒钟012358站立，双手游离，抬起左脚10秒钟012359从坐在小凳上到站起，不用手协助012360从直跪通过右膝半跪到站立，不用手协助012361从直跪通过左膝半跪到站立，不用手协助012362从站立位慢慢坐回到地上，不用手协助012363从站立位蹲下，不用手协助012364从地下拾起物品后恢复站立0123走、跪、跳65双手扶着高凳，向右侧行走5步01C2366双手扶着高凳，向左侧行走5步012367双手扶持，前行1

15、0步012368单手扶行，前行10步012369不用扶持，前行10步012370前行10步，停下，转身180度，走回012371退行10步012372双手携带物品，前行10步012373在20厘米宽的平衡线中连续行走10步012374在2厘米宽直线连续行走10步012375右脚先行，跨过平膝高的障碍012376左脚先行，跨过平膝高的障碍012377前行跑5米，停下，跑回012378右脚踢球012379左脚踢球012380双脚同时向前跳5厘米高012381双脚同时向前跳30厘米高012382在直径60厘米的圆圈内，右脚跳10次012383在直径60厘米的圆圈内，左脚跳10次012384单手扶持，

16、上4级台阶，一步一级012385单手扶持，下4级台阶，一步一级012386不用扶持，上4级台阶，一步一级012387不用扶持，下4级台阶，一步一级012388双脚同时从15厘米高的台阶跳下0123本测试采用4级计分评定：0分：完全不能做I分：开始做（完成不到1 0%）2分：部分完成（完成1 0 %9 9 %）3分：全部完成计分方法如下：A：卧位和翻身项目部分/51X100=%B：坐位项目部分/51X100二%C：爬 和 跪项目部分/51X100=%D：站立项目部分/51X100二 %E：走、跑、跳项目部分/51X100二%儿童感觉统合能力发展评定量表从不这样5很少这样4 有时候3常常如此2总是

17、如此1（一）1.特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。543212.喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。543213.虽然看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，门墙。543214.行动，吃饭，敲鼓,画画时双手协调不良,常忘了另一边。543215.手脚笨拙，容易跌倒,拉他时仍显得笨重543216.俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。543217.爬上爬下,跑出跑进,不听劝阻。543218.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。543219.喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。5432110.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。5432111.表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。54

18、32112.分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。5432113.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。5432114.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。54321（二）15.对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。5432116.害怕到新场合，常常没多久便要求离开。5432117.偏食，挑修，工吃青菜或软皮。5432118.害羞，不安，喜欢孤独，不宣和别人玩。5432119.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。5432120.看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害帕恐怖 镜头。5432121.严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。5432122.早上赖床

19、，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后不 想回家。5432123.容易生小病，并生病后便不想上学，常常没有原因就拒绝 上学。5432124.常吸吮手指或咬指甲，不喜欢机人帮忙剪指甲。5432125.换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。5432126.独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。5432127.不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和 洗澡为痛苦。5432128.过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。5432129.怕玩沙土，水，有洁癖倾向。5432130.不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。5432131.对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈5432132.听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。5432133.过度安静或坚持奇怪玩法。5432134.喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。5432135.内向，软弱，爱哭，又常会触摸生殖器官。54321（三）36.穿脱衣裤，纽扣，拉徒，系鞋带动作缓慢，笨拙。5432137.顽固，偏执，不合群，孤僻。5432138.吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。5432139.语言不清，发音不佳，语