肺炎链球菌教学课件

1、侵袭性肺炎链球菌：熟悉着的陌生人肺炎链球菌是CAP患儿常见的细菌病原中国儿童中国儿童CAP指南（指南（2013版）版）：肺炎链球菌是5岁CAP患儿常见的细菌病原1年龄年龄28天天-3个月个月3个月个月-5岁岁常见常见病原病原细菌细菌：肺炎链球菌肺炎链球菌、大肠埃希菌、 肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌沙眼衣原体沙眼衣原体病毒病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒1,2,3型细菌细菌：肺炎链球菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌肺炎支原体肺炎支原体病毒病毒：呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒1,2,3型、流感病毒甲型、乙型1.中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2013; 51(

2、11):856-862.2.Lancet. 2013;381(9875):1405-16.3.汤进等. 国际检验医学杂志. 2012, 18(9).临床研究显示临床研究显示：肺炎链球菌是5岁儿童肺炎首要的细菌病原全球：重度肺炎首要致病菌是肺炎链球菌（导致至少18%的重度肺炎发病和33%的死亡）；其 次是流感病毒和b型流感嗜血杆菌2中国：儿童细菌性肺炎主要致病菌为肺炎链球菌，其次为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌3病例介绍患儿陆X，男，10月第一天：发热40度，无咳嗽，无吐泻，精神一般，咽部充血，肺无啰音，心律齐，腹部平软WBC:16.32x109/L，N：87.8%，CRP:3.7建议补液，家长拒绝，

3、予“头孢丙烯、中成感冒药、布洛芬”等口服。有什么不对劲吗？如需更多信息，请向我提问！第三天：仍发热，精神食纳差，拒补液，继口服药第四天：晨出现抽搐，呕吐一次，来院急诊，T38.8度，面色苍，精神萎靡，四肢末梢凉，血压正常，急诊予“生理盐水、头孢唑林”治疗后，精神好转，四肢转暖。半小时后又出现抽搐，面色发青，喉头痉挛，予“水合氯醛，苯巴比妥”应用，抽搐未缓解，喉鸣进行性加重，神志不清，全身青紫，四肢末梢凉如需更多信息，请向我提问！急诊紧急气管插管，收入PICU，机械通气T39.4度，P232次/分，R32次/分（呼吸机）， Wt13Kg，SPO2 95%，BP167/66mmHg，昏迷，全身青紫

4、，遍布花纹，瞳孔直径4mm，光反射迟钝，呼吸深大。血常规：WBC 1.56*109，Hb106g/L，Plt 12*109/LN 25%，NE 0.39*109血气：pH 7.15 PCO2 13.8mmHg，PO2 52mmHg，HCO3- 7.5，BEB -24.1mmol/L，Na+ 123mmol/L，K+ 5.6mmol/L，Ca2+ 0.92mmol/L，LAC 12.6mmol/L急诊景德路ICU园区ICU3.29-4.14.1 晨4.1 10:184.1 16:10家长拒绝补液，予头孢丙烯、中成感冒药、布洛芬口服生理盐水、头孢唑啉。水合氯醛，苯巴比妥。气管插管，连接气囊加压给氧

5、，送入景德路ICU胃肠减压，呼吸机辅助，心电脉氧监护，扩容（当日液体量约为1485ml），纠酸，美罗培南联合万古霉素抗感染，预约血小板及红细胞、血浆，多巴胺强心，呋塞米利尿，肾上腺素升血压，磷酸肌酸，丙种球蛋白胃肠减压，呼吸机辅助，美罗培南联合万古霉素抗感染，肾上腺素及去甲肾上腺素维持血压，血浆、MAP、血小板输注，血液净化（？）死亡 10小时血培养报阳肺炎链球菌 治疗经过考虑的诊断是什么？请罗列是什么造成了孩子的死亡 ? !是抗生素耐药了吗？是抗生素使用策略出问题吗？是我们发现并治疗晚了吗？是这个孩子特殊吗？新的抗生素在哪里？门诊急诊该如何使用抗生素呢？我们如何早期发现危重症呢？用什么办法评

6、估宿主因素吗？1234S：青霉素，复方新诺明，万古霉素，头孢噻肟， 左氧氟沙星，阿莫西林，利福平，利奈唑胺。 10h血培养报阳也许好久不见，也许不期而见 好医生等待疾病。2008年全球5岁以下880万儿童死亡，47.6万死于肺炎链球菌感染Lin TY. et al. Vaccine, 2010, 28:7589-7605 2岁以内IPD发生率最高，约为100/10万至200/10万（1-2/1千人）IPD：侵袭性肺炎链球菌疾病WHO. Wkly Epidemiol Rec,2012,14:129-144 IPD的高死亡率和严重后遗症风险Edmond K, et al. Lancet Infec

7、t Dis. 2010;10:317-28Baraff LJ,et al.Pediatr Infect Dis J .1993;12:389-394肺炎球菌流感嗜血杆菌脑膜炎双球菌*细菌性脑膜炎的严重后遗症包括：认知障碍、双侧听力丧失、运动障碍、抽搐细菌性脑膜炎的严重后遗症包括：认知障碍、双侧听力丧失、运动障碍、抽搐 发作、视力受损、脑积水等发作、视力受损、脑积水等2021/7/9119、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-1-102022-1-10Monday, January 10, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-1-102022-1-102022-1-1

8、01/10/2022 11:32:16 PM11、人总是珍惜为得到。2022-1-102022-1-102022-1-10Jan-2210-Jan-2212、人乱于心，不宽余请。2022-1-102022-1-102022-1-10Monday, January 10, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-1-102022-1-102022-1-102022-1-101/10/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年1月10日星期一2022-1-102022-1-102022-1-1015、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年1月2022-1-1020

9、22-1-102022-1-101/10/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022-1-102022-1-10January 10, 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-1-102022-1-102022-1-102022-1-102岁以下儿童：IPD的易感人群CDC. MMWR 2000;49(RR09):1-38成人和儿童医院中非脑膜炎肺炎链球菌的分布菌株菌株儿童分离株儿童分离株 成人分离株成人分离株 2015年年2016年年2015年年2016年年株数株数%株数株数%株数株数%株数株数%PSSP90086.5226389.6 42691.878895.

10、4 PISP666.31867.4 265.6283.4 PRSP757.2783.1 122.6101.2 合计10411002527100.0 464100826100.0 儿童患者非脑膜炎SP对抗菌药的敏感性(%) 肺炎链球菌对红霉素、克林霉素和复方磺胺甲噁唑的耐药率高抗菌药物抗菌药物PSSP（2263株）株） PISP（186株）株） PRSP（78株）株） 耐药耐药敏感敏感耐药耐药敏感敏感耐药耐药敏感敏感青霉素0100001000万古霉素010001000100利奈唑胺010001000100红霉素96.92.197.32.298.70克林霉素95.5497.22.897.42.6复

11、方磺胺甲噁唑74.618.491.131000左氧氟沙星0.7990100094.7莫西沙星0.399.601000100氯霉素7.992.1010011.188.9苏州2010-2015年80例侵袭性肺链！药敏P（非脑）P（脑）头孢噻肟（非脑）头孢噻肟（脑）克林霉素红霉素SMZ阿莫西林氯霉素万古霉素利奈唑胺S56(70%)4(5%)41(51%)9(11%)1(1%)0(0%)8(10%)54(68%)76(95%)80(100)80(100)I2302832001519000R17611397980577400脑膜炎和非脑膜炎患者中，判断敏感性青霉素、头孢噻肟对肺链的MIC值不一样早期敏感

12、抗生素使用能否改善预后？ 与我们平时的用药习惯一致吗？SP 血清型PV13覆盖IPD血清型的92.5%，覆盖死亡患儿的92.9%，6B, 14,19F,19A,23FPV7覆盖IPD血清型的77.5%，覆盖死亡患儿的85.7%，同PV10死 亡死 亡14例例共共80例例化脑化脑 脓脓毒毒症症化 脑化 脑和和sep肺炎肺炎胸水胸水白血白血病脓病脓毒症毒症骨 髓骨 髓炎炎心 内心 内膜炎膜炎总 脓总 脓毒症毒症PV7PV10PV134 yyy6B52091120 11yyy9V 4314 1yyy1441986144 16yyy18C yyy19F212279111 8yyy23F17257 5y

13、yy1 yy5 yy7F yy3 y6 y19A11246102 6 y2014123 1 3 15B/c 2112 1 总数总数1480303969721141 全人群SP血清型19群的比例高王启等.中华结核和呼吸杂志. 2013;36(2):106-112.*包括成人和儿童2010-2011年全国年全国13家医院全人群（包括儿童、成人及老年人）家医院全人群（包括儿童、成人及老年人）SP血清型流行分布血清型流行分布研究收集2010-2011年全国13家医院收集的肺炎链球菌471株，分析各血清型流行情况及抗生素耐药情况，其中5岁儿童分离株122株N=471各地区儿童SP血清型19耐药严重地区患

14、者血清型分布耐药大连15岁19F(28.2%)，19A(19.1%)，6B(17.6%)98.5%为多重耐药株苏州218岁19F(45.1%)，19A(35.4%)全部为多重耐药株南京3儿童19F(21.9%)，19A(19.4%)，14型(15.5%)多重耐药现象严重上海40-14岁19F(36.3%)， 19A(13.4%)，6A(11.9%)耐药性严重北京5儿童19F(30.5%)， 19A(14.6%)，23F(12.2%)98.1%的SP多种耐药株深圳60-14岁19F(31.58%)，19A(23.37%)，14（15.79%）1.王延伟, 牛淼. 中国实验诊断学, 2014,(1

15、1).2.Yunfang Ding, et al. Pediatr Infect Dis J. 2014 Nov 6.3.潘伟,等. 浙江临床医学.2014;16(11):1811-2.4.Pan F, et al. Braz J Infect Dis. 2015 Mar-Apr;19(2):141-5.5.李静等. 中华检验医学杂志.2015, 38(9).6.陆灿. 国际检验医学杂志. 2015,36(7).SP感染经验性抗生素使用策略？姚开虎等. 中国当代儿科杂志 2008; 10: 275-2793. 早期识别：读懂病人的“语言”肺炎链球菌是什么？p革兰氏阳性双球菌荚膜革兰氏阳性双球菌

16、荚膜p外覆外覆多糖荚膜多糖荚膜：血清分群血清分群/ /型依据型依据主要毒力因子主要毒力因子具有抗原活性具有抗原活性p发现：发现：4545个血清群，个血清群，9292血清型血清型p全球各年龄组全球各年龄组80%80%以上以上的侵袭性的侵袭性肺炎链球菌性疾病肺炎链球菌性疾病(IPD)(IPD)与与20-3020-30个个血清型有关。血清型有关。中华医学会儿科学分会，中华预防医学会. 中华儿科杂志 2010; 48: 104-111单一细菌造成多种侵袭性和非侵袭性疾病Bogaert D, et al. Lancet Infect Dis 2004; 4: 14454肺炎肺炎吸气吸气肺泡肺泡脓胸脓胸胸

17、膜胸膜心包积胸心包积胸心包心包菌血症菌血症中耳炎中耳炎鼻窦炎鼻窦炎局部播散局部播散血液血液腹膜炎腹膜炎关节炎关节炎/骨髓炎骨髓炎脑膜炎脑膜炎脑膜脑膜关节关节腹膜腹膜22扁桃体炎扁桃体炎咽炎咽炎Sepsis定义的故事：未完待续古希腊，“脓毒症”这个词意味着腐烂、腐败或化脓Sepsis1.0：感染+SIRS试图突出机体的反应Sepsis3.0：感染+SOFA试图突出器官损害的结果Sepsis X：共性指标+分层指标期待更加接近于事实的真相如何诊断脓毒症（Sepsis 3.0）感染感染机体炎症反应机体炎症反应器官受损证据器官受损证据脓毒症：因感染引起宿主反应失调而导致的危及生命的器官功 能障碍。脓毒

18、性休克：是脓毒症的一种，伴有循环及细胞/代谢功能异常， 其死亡风险较高。SSC 2016. Rhodes A, Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):304-377. 机会在于：早期非典型症状吃睡哭尿想到了吗？问到了吗？量化了吗？直觉的怀疑治不如防治不如防 3+1全程接种，让宝宝安然度过肺炎链球菌性疾病高发期基础免疫基础免疫(3.5、4.5、5.5月龄月龄)宝宝宝宝6个月起母传抗体逐渐消失，个月起母传抗体逐渐消失，尽早完成基础免疫，可帮助宝宝做尽早完成基础免疫，可帮助宝宝做好准备，迎接肺炎链球菌性疾病的好准备，迎接肺炎链球菌性疾病的挑战。挑战。加强免疫加强免疫(

19、12-15月龄月龄)宝宝从宝宝从2-3岁起接触范围逐渐扩大，岁起接触范围逐渐扩大，1针加强免疫对于疫苗血清型肺炎链针加强免疫对于疫苗血清型肺炎链球菌引起的球菌引起的IPD的保护时间至少可的保护时间至少可持续持续3年年1，帮助宝宝更好应对集体，帮助宝宝更好应对集体生活。生活。1.中华医学会儿科学分会，中华预防医学会. 中华儿科杂志 2010; 48: 104-111; 4. 是这个病人特殊吗？免疫反应特别低下？免疫反应特别强烈？脏器功能特别容易受损？发病率和病死率特别高？疾病三角：我们重新审视宿主角度 我们的治疗特别是抗微生物治疗与宿主的特质有关吗？ 我们需要将宿主分层以选择不同的治疗方案或者剂

20、量吗？精准医疗：Is it just a hope?图中显示的是应用预后和预测富集策略实现精准重症监护医疗的一种概念方法。富集策略Hector R. WongIntensive Care MedDOI 10.1007/s00134-017-4727-y.分而治之P4医学范式: predictive PreventivePersonalizedparticipatorySepsis的异质性无法统一？ 无法统一的诊断 无法统一的治疗Heterogeneousa noise hard to rid off and precluding detection of any positive signal

21、 when evaluating interventions.Annane D. Crit Care Med. 2014 Jul;42(7):1743-4. Septic Shock Endotype：脓毒性休克内表型Endotype定义：通过功能和生物学特征功能和生物学特征，区别一个疾病或者综合征的亚类基于超过8000种基因的表达方式，Wong描述和证实了脓毒症内表型的存在。Wong HR, Crit Care Med 2011; 39:25112517Wong HR, Crit Care Med 2010; 38:19551961复合基因表达马赛克图：根据100组复合基因表达数据，将Sep

22、sis分为 A组和B组，具有不同的临床特征。红色区域为基因高表达区域，蓝色为低表达。 Wong. Am J Respir Crit Care Med 2015; 191:309315 相对于B组，A组具有：更高的PRISM评分（儿科死亡危险评分）年龄更小更少合并其它疾病更低的WBC和N1.更高的L绝对值我们希望通过内表型：区分轻与重。轻者不必要过度治疗（预后相关）区分免疫低下，免疫反应过激状态患儿区分对不同治疗方案有效性患儿：抗感染，抗炎，免疫调节等区分对不同治疗方案不良事件发生可能性患儿：抗感染，抗炎，免疫调节等宿主因素和抗微生物治疗有关吗？ 我们的治疗特别是抗微生物治疗与宿主的特质有关吗？ 我们需要将宿主分层以选择不同的治疗方案或者剂量吗？CYP2C19 基因多态性对伏立康唑药代动力学影响W