委托DNA鉴定服务申请表

1、委托DNA鉴定服务申请表父亲的相关资料：姓名全称出生日期采样日期样本类型 医史：1、是否接受过输血？ 否 是 如果是，何时？ 2、是否曾接受骨髓移植？否 是 如果是，何时？ 孩子的相关资料：姓名全称出生日期采样日期样本类型 性别：男 女 医史：1、是否接受过输血？ 否 是 如果是，何时？ 2、是否曾接受骨髓移植？否 是 如果是，何时？ 母亲的相关资料：姓名全称出生日期采样日期样本类型 医史：1、是否接受过输血？ 否 是 如果是，何时？ 2、是否曾接受骨髓移植？否 是 如果是，何时？ 请选择获得结果的方式：电话通知 （ ）电话或手机： 来电查询（02787415827）短信通知 （ ）手机： E

2、-mail通知（最好能提供两个以上有效E-mail） （ ） 信件通知（如需快递，请另加快递费20元） （ ）地址： 邮政编码： DNA亲权鉴定委托合同细则1. 委托方必须是具有完全民事行为的个人，本着自愿原则委托武汉玄烨生物科技有限公司（即受托方）为其（或由其依法监护的未成年人）提供DNA亲权鉴定服务。2. 受托方为委托人提供的结果不适用于司法程序，仅供个人参考。3. 委托方如为自行取样，在采样时需严格遵循采样方法中的取样方式，以保证样本的正确性和真实性。如因委托方自身原因导致的检体DNA样品量不足、样本被污染、或混有他人样本等情况（例如接吻造成口腔采样中混合样本的产生），受托方有权要求委托

3、方重新提供样本，并视同加人同等收费；如为特殊样本，需重新支付特殊检材检测费用。对由于上述原因而产生的鉴定时间延误，样本与被鉴定人身份不符而致使结果变化等，受托方不承担任何法律责任。若委托方拒不补样，退费情况按条款第11条执行。4. DNA鉴定只对委托方提供的样品负责。鉴定结果如经确认有误，并确认是受托方在检验过程中的责任而非委托人的原因，受托方将无条件退还所有直接费用。但受托方不承担任何由检验结果引起的其他任何责任。5. 委托人提供的个人信息及其DNA鉴定结果为委托人的个人隐私，受托方对其保证不泄密或用作他途。6. 受托方在约定时间内依委托方所要求的获得结果的方式将结果反馈给委托方，如因非受托

4、方原因(如网络阻塞，EMAIL地址无效，EMAIL丢失或延误，邮寄过程中造成的邮件丢失邮件延误，委托方提供的电话有误，被更改或无法接通，网站服务器遭病毒或黑客破坏等)造成结果无法正常到达，受托方不承担任何法律责任。7. 鉴定时间声明：受托方在收到委托方提供全部鉴定要素(鉴定委托书，鉴定费用，合格的DNA样本)之日(以实际收到样本日期以及银行到帐日期为准)的后一天为第一个工作日，常规8个工作日内（节假日不计算在工作日之内）向委托方报告结果，当天按照对方的要求寄出书面鉴定报告(以寄出邮戳，电子邮件发件时间为准)。如因前述委托方原因需重新或二次以上提供鉴定样本，以再次收到样本到达日的次日为鉴定起始日

5、，以此类推。8. 鉴定结果自生成起保留90个自然日，如委托方逾期未能有效获取结果，视为自动放弃，被委方将对结果不作任何保留，如需结果，请重新支付原鉴定成本的50%作为重新鉴定成本。9. 受托方如果因为测序仪或试剂等出现问题，不能按时向委托方报告鉴定结果，应提前告知委托方，征得委托方的同意和谅解，同时应尽快解决问题。10. 受托方进行父（或母）与子的二联体亲子鉴定，一般情况下均可得出准确的鉴定结果，但是由于基因突变等原因，有0.5的二联体鉴定要求提供另一亲属如母（或父）的相应样本，并收取加测方的鉴定费用。若委托方拒不补样和支付鉴定费用，受托方仅提供检测的数据，不提供分析的结果和报告。11. 在极

6、少数情况下，因鉴定需要，受托方有要求委托方及时进行补样的权利。若由于委托方拒不补样造成60天内无法出具结果，受托方退还所收费用的30%，此合同自动终止。本人（即委托人）保证以上提供的信息准确无误，我已阅读且同意以上所有合同条款，并授权受托方为我提供DNA检测服务。委托人签名： 委托日期： 年 月 日DNA亲权鉴定风险提示书一、单亲亲子鉴定风险提示单亲亲子鉴定，一般情况下均可准确判断亲子关系。但是由于亲子鉴定的突变率为0.5左右，如果在鉴定过程中发现有突变出现，即如果父（母）子（女）有两个位点以内（包括两个位点）不一致，此时不能单纯的进行排除，需要采取以下方式进行验证。1、如果样本是父子关系：我

7、们推荐委托人提供孩子母亲的样本，并补交母亲样本的检测费用￥1380元。补交母亲样本和费用此种方式对委托人而言，相对成本较低。如果不能提供母亲的样本，可采取换用Y染色体试剂盒进行验证的方法，此时需要向委托人加收成本费用1000元/样本，即父子两人加收2000元。如发生此种情况，工作人员应提前通知委托人，由委托人选择这两种方案中的一种；如果委托人两种方案都不能采纳，我司仅提供委托人检测数据，而不提供检测报告和分析意见。2、如果是父女关系，我们推荐委托人提供孩子母亲的样本，并补交母亲样本的检测费用￥1380元。如果委托人无法提供母亲的样本，我司仅提供委托人检测数据，而不提供检测报告和分析意见。3、如果是母子或母女关系，我们推荐提供父亲的样本，并补交父亲样本的检测费用￥1380元。如果委托人无法提供父亲的样本，我司仅提供委托人检测数据，而不提供检测报告和分析意见。二、近亲亲子鉴定风险提示由于近亲亲子鉴定中被鉴定双方本身存在亲缘关系，因此，为了更准确有效的作出鉴定结论，更好的为委托人服务，我司会在原有检测位点的基础上加做位点用以确定。此类情况需要委托人事先声明，并告知我中心。需要事先告知的亲缘关系包括：叔侄/女、祖孙/女等。对于符合近亲关系，未事先告知我司的鉴定，我中心只给当事人检测数据，而不提供检测报告和分析意见