脑卒中溶栓治疗

1、缺血性脑卒中溶栓治疗病史体检病史体检 诊断和评估诊断和评估 处理处理 病史采集病史采集体格检查体格检查尽快进行尽快进行是否为脑卒中是否为脑卒中? 是缺血性还是出是缺血性还是出血性脑卒中血性脑卒中? 是否适合溶栓是否适合溶栓治疗治疗? 密切监护基本密切监护基本生命功能生命功能 需紧急处理的需紧急处理的情况情况 实验室及影像检查选择 1、平扫脑、平扫脑CT或或MRI2、血糖、血脂肝肾功能和电、血糖、血脂肝肾功能和电解质解质3、心电图和心肌缺血标志物、心电图和心肌缺血标志物4、全血计数，包括血小板计、全血计数，包括血小板计数数5、凝血酶原时间、凝血酶原时间(Pr)6、国际标准化比率、国际标准化比率(

2、1NR)和活和活化部分凝血活酶时间化部分凝血活酶时间APn)7、氧饱和度、氧饱和度8、胸部、胸部X线检查（线检查（2010）毒理学筛查毒理学筛查血液酒精水平血液酒精水平妊娠试验妊娠试验动脉血气分析动脉血气分析(若怀疑缺氧若怀疑缺氧)腰穿腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病于感染性疾病)脑电图脑电图(怀疑痫性发作怀疑痫性发作)胸部胸部X线检查（线检查（2014）所有患者都应做的检查所有患者都应做的检查 部分患者必要时可选择的检查部分患者必要时可选择的检查各种检查推荐意见(1)头颅平扫CTMRI检查(I级推荐)。(2)在溶栓等治

3、疗前，应进行头颅平扫CTMRI检查，排除颅内出血(I级推荐)。(3)血液学、凝血功能和生化检查(I级推荐)。(4)心电图检查(I级推荐)，有条件时应持续心电监测(级推荐)。(5)神经功能缺损量表评估病情程度(级推荐)。(6)血管病变检查(级推荐)诊断标准1、急性起病、急性起病2、局灶神经功能缺损（、局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等障碍等），少数为全面神经功能缺损。），少数为全面神经功能缺损。3、症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性、症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续病灶时），或持续24H以上（当缺乏影

4、像学责任病灶时）以上（当缺乏影像学责任病灶时）4、排除非血管性病因、排除非血管性病因5、脑、脑CT/MRI排除脑出血排除脑出血溶栓（1）静脉溶栓：静脉溶栓：rtPA和尿激酶和尿激酶（2）血管内介入治疗：动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管）血管内介入治疗：动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术成形和支架术3H内rtPA静脉溶栓适应症：适应症：1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2、症状出现、症状出现=18岁岁4、患者或家属签注知情同意书、患者或家属签注知情同意书3H内内rtPA静脉溶栓静脉溶栓禁忌症：禁忌症：1、近、近3个月有重大头颅外伤或卒中史个月有重大头

5、颅外伤或卒中史2、可疑蛛网膜下腔出血、可疑蛛网膜下腔出血3、近、近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺4、既往有颅内出血、既往有颅内出血5、颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤、颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤6、近期有颅、近期有颅内内或或椎管椎管内手术内手术7、血压升高：收缩压、血压升高：收缩压=180mmHg，或舒张压，或舒张压=100mmHg8、活动性内出血、活动性内出血9、急性急性出血倾向，包括血小板计数低于出血倾向，包括血小板计数低于100109L或其他情况或其他情况10、48 h内接受过肝素治疗内接受过肝素治疗(Al?Tr超出正常范围上限超出正常范围上限)11

6、、已口服抗凝剂、已口服抗凝剂IRN1.7或或PT1.5 s12、目前正在使用凝血酶抑制、目前正在使用凝血酶抑制剂剂or Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常常13、血糖、血糖1/3大脑半球）大脑半球）下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益 1、轻型、轻型卒中卒中or症状症状快速改善的卒中快速改善的卒中 2、妊娠、妊娠 3、痫性发作后出现的神经功能损害症状、痫性发作后出现的神经功能损害症状 4、近、近2周内有大型外科手术或严重外伤周内有大型外科手术或严重外伤 5、近、近3周内有胃肠或泌尿系统出血周内有胃肠或泌尿系统出

7、血 6、近、近3个月内有心肌梗死史个月内有心肌梗死史3-4.5h内内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症、和相对禁静脉溶栓的适应症、禁忌症、和相对禁忌症忌症适应症：适应症：1、缺血性卒中导致的神经功能缺损、缺血性卒中导致的神经功能缺损2、症状持续、症状持续3-4.5h3、年龄、年龄=18岁岁4、患者或家属签署知情同意书、患者或家属签署知情同意书禁忌症：同上（禁忌症：同上（3h内静脉溶栓禁忌）内静脉溶栓禁忌）相对禁忌症：相对禁忌症：1、年龄、年龄80岁岁2、严重卒中（、严重卒中（NIHSS评分评分25分）分）3、口服抗凝药（不考虑、口服抗凝药（不考虑INR水平）水平）4、有糖尿病和缺血性卒中病史、有

8、糖尿病和缺血性卒中病史6h内内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症静脉溶栓的适应症、禁忌症适应症：适应症：1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2、症状出现、症状出现=180mmHg或舒张压或舒张压=100mmHg，应增加，应增加血压监测次数，并给予降压治疗血压监测次数，并给予降压治疗5、鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应、鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置延迟安置6、溶栓、溶栓24h后，给予抗凝药货抗血小板药物前应复查颅脑后，给予抗凝药货抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI静脉溶栓治疗推荐意见静脉溶栓治疗推荐意见 （1）对缺

9、血性脑卒中）对缺血性脑卒中发病发病3 h内内(1级推荐，级推荐，A级证据级证据)和和345 h(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)的患者，应根据适应的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽证严格筛选患者，尽快静脉给予快静脉给予rtPA溶栓溶栓治疗治疗使用方法：使用方法：rtPA 09 mgkg(最大剂量为最大剂量为90 mg)静脉滴注，其静脉滴注，其中中10在最初在最初1 min内内静脉其余持续滴注静脉其余持续滴注1 h用药期间及用药用药期间及用药24 h内应严密监护患者内应严密监护患者(1级推荐，级推荐，A级证据级证据)静脉溶栓治疗推荐意见静脉溶栓治疗推荐意见 （2）没有条件使用）没有条件使用r

10、tPA,且发病且发病6h内的缺内的缺血性脑卒中患者，如血性脑卒中患者，如不能使用不能使用rtPA可考虑可考虑静脉给予尿激酶，应静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择根据适应证严格选择患者患者使用方法：尿激酶使用方法：尿激酶100万万150万万IU，溶于生，溶于生理盐水理盐水100200m1，持续静脉滴注持续静脉滴注30nih，用药期间应严密监护用药期间应严密监护患者患者(级推荐，级推荐，B级级证据证据)溶栓（1）静脉溶栓：）静脉溶栓：rtPA和尿激酶和尿激酶（2）血管内介入治疗：动脉溶栓血管内介入治疗：动脉溶栓、 桥接桥接、机械取栓、血管、机械取栓、血管成形成形 和和支架术支架术血管内介入治疗血

11、管内介入治疗1、动脉、动脉溶栓溶栓动脉溶栓开始时间越早临床预后越好（动脉溶栓开始时间越早临床预后越好（类类推荐，推荐，B级证据）。级证据）。 动脉溶栓需要在有多学科协作的动脉溶栓需要在有多学科协作的急诊绿色急诊绿色通道及神通道及神经介入条件的医院实施（经介入条件的医院实施（类类推荐推荐，C级证据）。级证据）。 可以在足量静脉溶栓基础上对部分可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜适宜患者进行动患者进行动脉溶栓（脉溶栓（a类推荐，类推荐，B级证据）级证据）。发病。发病6 h内的内的MCA供供血区的血区的AIS，当不适合，当不适合静脉溶栓静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时实施

12、机械取栓时，可，可严格筛选患者后实施动脉溶栓（严格筛选患者后实施动脉溶栓（类推荐，类推荐，B级级证据）。证据）。 急性后循环动脉闭塞患者，动脉溶栓急性后循环动脉闭塞患者，动脉溶栓时间时间窗可延长窗可延长至至24 h（b类推荐，类推荐，C级证据）。级证据）。机械取栓 推荐使用机械取栓治疗发病6 h内的急性前循环大血管闭塞性卒中，发病4.5 h内可在足量静脉溶栓基础上实施（类推荐，A级证据）。 如有静脉溶栓禁忌，建议将机械取栓作为大血管闭塞的可选择的治疗方案（类推荐，A级证据）。 有机械取栓指征时应尽快实施（类推荐，A级证据）。有静脉溶栓指征时，机械取栓不应妨碍静脉溶栓，静脉溶栓也不能延误机械取栓

13、（类推荐，A级证据）。 机械取栓时，建议就诊到股动脉穿刺的时间在6090 min，就诊到血管再通的时间在90120 min（a类推荐，B级证据）。 优先使用支架取栓装置进行机械取栓（类推荐，A级证据）；可酌情使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸取栓装置（b类推荐，B级证据）。机械取栓 机械取栓后，再通血管存在显著的狭窄，建议密切观察，如TICI分级2b级，建议行血管内成形术（球囊扩张和（或）支架置入术）（b类推荐，C级证据）。急性基底动脉闭塞患者应行多模态影像（CT或MRI）检查，评估后可实施机械取栓，可在静脉溶栓基础上进行；或者按照当地伦理委员会批准的随机对照血管内治疗试验进行（a类推荐，B

14、级证据）。机械取栓应由多学科团队共同达成决定，至少包括一名血管神经病学医师和一名神经介入医师，在经验丰富的中心实施机械取栓（a类推荐，C级证据）。 机械取栓的麻醉方案要个体化，尽全力避免取栓延迟（a类推荐，B级证据）。患者选择推荐 实施血管内治疗前，尽量使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞（类推荐，A级证据）。 发病3 h内NIHSS评分9分或发病6 h内NIHSS评分7分时，提示存在大血管闭塞（a类推荐，B级证据）。 不推荐影像提示大面积梗死的患者进行血管内治疗（类推荐，B级证据）。大面积梗死定义为CT或DWI影像的ASPECTS评分6分或梗死体积70 ml或梗死体积1/3 MCA供血区。确定梗死体积和半暗带大小的影像技术适用于患者选择，与血管内治疗功能性预后相关（a类推荐，B级证据）。单纯高龄的大血管闭塞患者可以选择血管内治疗（类推荐，A级证据）。进展性脑卒中定义及病因尚未清楚一般指卒中发生后的一段时间内，神经缺损症状继续加重的一个临床过程。即可见于脑梗塞，也可见于脑出血。急性脑缺血性脑卒中的SI