下腰痛和腹主动脉钙化 - 医学期刊频道--首席医学网

1、作者单位:解放军第98医院心内科,浙江湖州3130003第二军医大学附属长征医院骨科,上海200003作者简介:邱一华(19702,女,江西赣州人,主治医师,学士。研究方向:动脉粥样硬化性疾病,心脏介入。电话:(05727203478E 2mail :qiuyihua 论著下腰痛和腹主动脉钙化(附19例报告邱一华谭俊铭3叶晓健3骆合德何海龙3冯金忠摘要目的:动脉粥样硬化可能是一些下腰痛患者的病因,腰骶区的血供不足可能导致下腰痛。方法:对100例年龄大于50岁的严重下腰痛患者行前瞻性研究,通过影像学检查发现19例患者存在腹主动脉钙化。这19例患者经多学科会诊后行抗动脉粥样硬化治疗在内的综合治疗。

2、结果:19例患者随访了12年,根据主观症状评估示13例疗效满意,随访检查示患者的腹主动脉钙化无明显变化。结论:动脉粥样硬化是引起下腰痛的可能病因之一,但下腰痛史可能是多因素作用的结果。关键词下腰痛;动脉粥样硬化;椎间盘、椎间盘退变中图分类号R681155文献标识码A 文章编号1005-8478(200407-0511-03Low b ack pain and calcif ication of abdominal aorta (19cases reportQIU Yi 2hua ,TA N J un 2ming ,Y E Xiao 2jian ,et al 1Depart ment of Ca

3、rdiology ,the 98th Hospital of PL A ,Huz hou 313000Abstract Objective :To report low back pain in some cases may be a manifestation of atherosclerosis 1Anything causing or worsening local ischemia of the lumbar region may cause low back pain 1Method :A prospective study was carried out and 100patien

4、ts with severely low back pain who were 50years of age or more were evaluated with a diagnostic procedure called imag 2ing methods ,and it was finally found that 19patients had atherosclerotic calcifications visible on com puted tomographic scans ,17of the 19patients were treated by back surgery and

5、 all the 19cases were managed with a multidisciplinary consultation and comprehensive treatment ,including anti 2atherosclerotic therapy 1Result :By assessing the patient s subjective symptoms ,13patients achieved good and excellent results with a follow 2up for 12years ,and calcifications of abdomi

6、nal aorta in the 19pa 2tiens had not significant change during the follow 2up 1Conclusion :Atherosclerosis may reduce the blood supply to the back and cause low back pain ,although pathogenesis of low back pain is multifactorial 1If vascular reasons prove to be the usual causes of low back pain ,the

7、 diagnosis and care of low back pain will change 1K ey w ords Low back pain ;Atherosclerosis ;Intervertebral disc ,Disc degeneration下腰痛(Low back pain ,LBP 已成为一种现代国际性的流行病,据美国国立健康统计中心(Na 2tional Center for Health Statistics 报告,腰背部伤痛已列为45岁以下患者活动受限的最常见原因。在慢性功能障碍的内科门诊中,LBP 的就诊率仅次于心血管疾病而列第二位。目前,超过80%患者的LB

8、P 病因未明。LBP 亦可能缘自动脉粥样硬化(Atherosclerosis ,AS 1、2,而目前国内尚未及LBP 与AS 相关性的临床文献,国外相关文献亦很少。我们自2001年6月2002年6月,对100例年龄>50岁的严重LBP 患者进行了研究,发现19例存在腹主动脉钙化,特报告如下。1临床资料111一般资料11111病例选择标准以严重LBP 或LBP 为主的腰腿痛,症状持续至少1个月;年龄>50岁;无明显的外伤史和腰背部手术史;无癌症、脊柱结核、强直性脊柱炎病史和使用皮质甾类药物史及明显的脊柱外观畸形;无精神性因素。共100例患者满足以上要求。11112检查方法和诊断患者常

9、规行腹部平片、腰椎正侧位和过伸过屈侧位片、腰椎CT 平扫,大部分患者行MRI 和椎管造影检查,明确了19例存在腹主动脉钙化,其中男13例,女6例,平均5618 图1腰椎X 线片侧位、MRI 和CT 片示连续型腹主动脉钙化和动脉粥样硬化病变的征象岁(5070岁。每例患者至少有一个骨科疾患,如腰椎间盘突出症(12例、腰椎管狭窄症(8例、骨质疏松症伴/不伴椎体压缩骨折(6例、退变性椎体滑脱(1例。这19例患者经血液生化、常规和动态心电图、B 超、心脏彩超等检查后,明确合并的内科疾病为冠心病(8例、高血压(7例、高脂血症(5例、糖尿病(1例、消化系统疾病(5例。同时排除了腹主动脉瘤、大动脉炎、Leri

10、che 综合征、血栓闭塞性脉管炎等。11113钙化类型根据X 线、CT 、MRI 定义19例患者腹主动脉的钙化类型如下:连续型(X 线示钙化长度1个椎体节段1例(图1;局灶型(X 线示钙化长度<1个椎体节段2例(图2;微灶型(通过CT 检测到,其中累及腹主动脉周径50%有5例(图3。累及腹主动脉周径<50%有11例(图4。112治疗方法17例行椎管减压、突出椎间盘摘除、内固定、植骨融合等手术治疗。同时经多学科会诊对所有患者制定个体化的治疗方案,重点去除疾病的危险因素,如戒烟酒、减肥等;改变不良的生活方式;运动和功能锻炼疗法及相关疾病的药物疗法,如降脂、抗凝、控制血压、止痛等。113

11、结果经随访12年,评估标准为优:症状完全消失,恢复原来工作;良:腰腿痛症状基本消失,不影响日常活动;可:腰腿痛症状减轻,但不能长时间活动;差:症状同前,甚至加重。本组优3例,良10例,可6例。在随访期间,影像学检查示19例患者的腹主动脉钙化无明显变化 。图2腰椎X 线片侧位、MRI 和CT 示局灶型腹主动脉钙化和动脉粥样硬化病变的征象图3钙化累及动脉周径50%的CT 征象图4钙化累及动脉周径<50%的CT 征象2讨论211腹主动脉钙化在LBP 中的作用21111腹主动脉钙化的好发部位解剖上,腰骶部接受源自腹主动脉后壁的4对腰动脉、1对第5腰动脉(源自骶中动脉、髂腰动脉和骶中动脉的血运,而

12、骶中动脉在腹主动脉分叉稍上位置的主动脉后壁近端发出。AS 较易发生在腹主动脉下段的分叉、动脉后壁固定和动脉走向成角的地方,因为此处遭受高压血流的冲击力较大,动脉内膜易损伤和脂质斑块易形成,这些地方是常见的AS 部位3;且腰动脉呈节段性分布,因腰动脉闭塞或狭窄而形成的侧副循环不能完全代偿腰动脉的血供1。21112年龄与腰骶区血供腰骶区血供受AS 的影响,而AS 病程与年龄呈显著的相关性,尤其中老年人发生腰/骶中动脉狭窄和/或闭塞的机率较大,这是本组选择患者年龄>50岁的原因。近年能反映AS 程度的无创性指标有冠状动脉钙化、颈动脉壁内膜厚度、冠状动脉超声等4,但这些指标还不能广泛用于临床危险

13、度的评估。其替代方法是,以年龄为粥样斑块负荷的标志,如Framingham 或欧洲的危险度评分法都将年龄列为重要的危险因素。K auppila 1通过对140具尸体(1689岁的主动脉造影检查,发现腰/骶中动脉存在闭塞和/或狭窄时的患者平均年龄男性为50岁、女性为59岁,且动脉闭塞和狭窄的数目随年龄的增长而增加。21113椎间盘营养与退变(Disc degeneration ,DD 椎间盘主要通过弥散作用获得营养,且弥散作用是一个联系血流量减少和DD 的潜在机制。一些病变,如终板钙化可致营养的弥散能力下降5或节段性腰动脉或其分支的血流量下降1,均可致椎间盘的营养供应不足,从而促进了DD 。可见

14、,影响终板、纤维环和髓核的退变过程,是一个营养缺乏的时间序列过程。21114腹主动脉AS 和LBP尸体研究1发现腹主动脉和腰动脉的AS 均与LBP和DD具相关性,且Framingham定群研究亦认为LBP与腹主动脉的AS呈明确的相关性,因为LBP和动脉疾病均存在一些共同的危险因素,如抽烟史、高血压和冠状动脉疾病等。LBP和坐骨神经痛的最典型病史以短期发作和较高的缓解率为特征。但无论如何,尽管目前原因未知,总有一部分患者疼痛转为慢性,而一个造成严重和慢性疼痛的可能机制是AS。因为理论上,腰动脉狭窄和/或闭塞可造成椎间盘的退变和疼痛,而AS可使症状更严重且自发性愈合更加困难。Kurunlahti等

15、2通过CT椎间盘造影后的评估示腹主动脉的AS与LBP呈显著的相关性。此观点可解释本组钙化类型为连续型和局灶型的3例患者,术后仍存在不同程度的LBP。212腹主动脉AS的临床诊断本组患者的腹主动脉AS均呈粥样斑块、钙化等形态变化,其诊断具一定的困难性。在临床检查中,超声诊断因空间分辨率低,显示腹主动脉有限,无漂亮的解剖图像等缺点,同时因操作人员或方法不同而有差异等,临床价值较低。而双功彩色超声诊断仪(duplex scan能从二维或三维角度获得血管的形态学信息和观察到血流频谱,进而测定血管的流速和流量,临床应用有一定价值。血管造影仍是描述血管结构最有效的方法,但因侵入性操作、中度辐射剂量和相对的

16、禁忌证(如可能的过敏反应、变态反应和肾功能不全等,临床应用较少。与此相对应的数字减影血管造影(dig2 ital subtraction angiography,DSA技术,可提高对比敏感性而相对应用较多。目前的超高速CT能够定量分析冠状动脉钙化,可作为预测冠心病危险性的一项主要研究工具4;同时作为无创性、高时间分辨率、高空间分辨率以及心电门控的超高速CT,通过评估腹主动脉钙化的数量、范围、程度和相关的脊柱病理,可为临床评估AS和LBP的相关性提供一个有效的研究工具。本文全部患者的腹主动脉钙化均可由CT检测到,笔者认为这是一个非常有前途的影像学方法。MRI和MRA是评估DD、腰动脉狭窄和营养弥

17、散作用充分有效的检查手段。尤其MRA利用核磁共振的血液流空效应使血管成像,对大血管病变有较高的诊断价值,且安全、无创、成像清晰、可重复检查等;尤其在腹主动脉显像上,已证明对比增强和二维TOF(time-of-flight,TOF成像的MRA 具有优越性,可描述远端血管的阻塞长度和开放与否6。但MRA除价格昂贵外,还有一些技术问题尚需解决,目前尚不能完全替代传统的DSA和超高速CT检查。必须认识到:X线和CT仅提供解剖而非生理的信息,尽管影像学检查能明确腹主动脉是否出现钙化,但在明确病变是否导致腰/骶中动脉堵塞方面,尚不能替代血管造影;相反,钙化的存在是否能明确存在腰/骶中动脉的闭塞或狭窄,并引

18、起供血不足的LBP,仍不清楚。本文缺陷:(1未设对照组,不能判断预后是手术治疗还是降脂、抗AS药物的结果所致;(2本组大多数患者在CT扫描椎间盘时发现有腹主动脉的钙化,这是本组患者发现腹主动脉钙化率较低的主要原因。如行腰椎连续CT薄层扫描,可能会发现更多的腹主动脉微型钙化病灶;(3未进一步行腰动脉/骶中动脉的血管造影或腰椎MRA检查,不能明确腰/骶中动脉是否存在狭窄或闭塞。总之,AS是引起LBP的可能机制之一,但LBP 更可能是多因素作用的结果,本组19例患者均至少有一项引起LBP的骨科疾患。尽管本组选择有严重LBP和可能血管改变的患者,同时尽可能排除其他的LBP病因。笔者认为,在诊断和治疗LBP时,要重视心血管因素的作用。尽管AS的诊断、预防和脂质代谢传统上并不属于LBP患者的治疗范围,但目前的研究提示要重新考虑这个问题的重要性。参考文献:1K auppila L I.Prevalence of stenotic changes in arteries supplying the lumbar spine.A postmortem angiographic study on140subjects J.Ann Rheum